Дата поступления в стационар:

Дата курации:

Основной диагноз:

Левосторонняя внутридолевая пневмония.

Осложнения основного заболевания: нет.

Сопутствующий диагноз: ОРВИ. ВПС: подаортальный дефект межжелудочковой перегородки. Комбинированный стеноз легочной артерии. ООО.Анемия 2 степени, смешанного генеза.

Гипотрофия 1 степени. Последствия перинатального гипоксически-ишемического поражения ЦНС.

 

Куратор:

                                                                           

 

Москва 2013

 

 

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество:

2. Пол:          женский

3. Возраст:    6 месяцев

4. Дата рождения:

5. Постоянное место жительства:  

6. Аллергические реакции: не выявлены.

7. Сведения о родителях:

8. Группа крови и резус фактор: AB (IV) Rh+

Мать-

Отец-.

9. Дата поступления

10.Дата курации

Основной диагноз: Левосторонняя верхнедолевая пневмония.

Осложнения основного диагноза: отсутствуют.

Сопутствующие заболевания: Подаортальный дефект межжелудочковой перегородки, комбинированный стеноз легочной артерии, гипотрофия 1 степени.

 

Анамнез.

Анамнез собран со слов матери 13.12.13

 

ЖАЛОБЫ

При поступлении жалобы на повышение температуры до 38, насморк, кашель.

 

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(Anamnesis morbi)

 

Ребенок заболел 06.12, появился насморк, кашель, температура до 38. В связи с отсутствием положительной динамики и отягощённым анамнезом, 13.12 было принято решение о госпитализации ребёнка в ДГКБ №9.

 

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

(Anamnesis Vitae)

Семейный анамнез:

1-Бабушка по материнской линии: степени

2-Дедушка по материнской линии:, данных нет

3-Бабушка по отцовской линии:, ГБ I ст.

4-Дедушка по отцовской линии:, данных нет

5 - Отец:, здоров

6 - Мать:, здорова

7- Сестра, здорова

8- Сестра:, здорова

9- Брат:, здоров

10- Сестра:, здорова

11-Пациент:

 

 

Заключение: Генеалогический анамнез не отягощен.

                                                                             

 Антенатальный период:

Ребенок от X беременности, V преждевременных родов на 36 неделе.

Течение беременности: плод находился в головном предлежании, гипотрофичный. Выслушан систолический шум в 1-е сутки жизни.

Мать в женской консультации не наблюдалась, не обследована. У ребёнка группа крови АB (IV) Rh+.

 

                                Характеристика развития ребенка до 1 года

Период новорожденности

Масса и длина тела при рождении: 2120 г, 46см.

Крик громкий, закричал сразу.

Оценка по шкале Апгар 8 баллов

Срок первого прикладывания к груди - через 20 минут после рождения.

Течение физиологических состояний периода адаптации:

Максимальная убыль первоначальной массы тела наблюдалась на четвертый день жизни. Восстановление массы тела наступило к шестому дню жизни. Достигло массы при рождении к 9-му дню жизни.

Физиологическая желтуха не отмечалась. Первородный кал меконий выделялся в течении первых двух дней, на третий день жизни появился переходный стул,на 5-6 день стал кашицеобразным желтым.

 

Пуповина отпала на 3 день.

Длительность пребывания в роддоме 3 дня. На 4 сутки жизни ребенок переведен в ПКЦ при 67 ГКБ, где находился с 14.06.13. по 16.07.13. с Диагнозом: ВПС (подаортальный дефект МЖП, комбинированный стеноз ЛА,ООО). НК 2А степени. ВУИ без видимых очагов, реконвалесцент. Гипоксическое поражение ЦНС. Недоношенность 36 недель. Короткая уздечка языка, состояние после подрезания.

Получала лечение: амоксиклав, ванкомицин, меропенем, дифлюкан, инфузионная терапия, пентаглобин, дигоксин, верошпион, фуросемид.

Ребенок находился на естественном вскармливании, с 4 суток переведен на искусственное вскармливание.

 

 

Грудной период

Физическое развитие:

 Масса тела неуклонно нарастала: средняя ежемесячная прибавка массы в первом

полугодии жизни составила 800 г, во втором 400г. Прибавка в росте в первом квартале составляла по 3 см (всего 9см.), во втором квартале составила по 2.5 см. (всего 7.5см.),в третьем по 1.5 см. (всего 4.5 см.),в четвертом по 1 см (всего 3см.)

 

Нервно-психическое развитие:

Ребенок начал:

фиксировать взор, а затем прослеживать взором – с 1 месяца

улыбаться- с 5-ти недель

гулить- с 8-ми недель

удерживать голову – с 2-х месяцев

переворачиваться с живота на спину– с 5-ти месяцев

удерживать и брать игрушку – с 4-х месяцев

садиться и сидеть – с 6-ти месяцев

смеяться – с 2-х месяцев

узнавать мать и близких – с 5-ти месяцев

 

Вскармливание искусственное, с четвертых суток жизни.

 

                      Особенности последующих этапов развития

Задержка психомоторного развития

 

Перенесённые заболевания и оперативные вмешательства

Оперативные вмешательства: Подрезание уздечки языка.

Перенесенные заболевания: ВУИ без видимых очагов.ПоПо

 

Профилактические прививки:

Не привита.

Аллергологический анамнез:                                                                                                              

Аллергии не отмечалось.

 

 

                              Социально-бытовой и эпидемиологический анамнез:

Семья плоная. Проживает с мамой, папой, тремя сестрами и братом в 2-хкомнатной квартире. Бытовые условия неудовлетворительные. Социально неблагополучная семья. Вскармливание по требованию.

Контакт с инфекционными больными за последние 3 недели был. (у сестры туберкулез.)

 

                     

                                  ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

Определение возрастной группы:

Ребенок6 мес. Дата рождения 10.06.2013г.

 Осмотрен куратором 18.12.2013г. На момент осмотра календарный возраст составляет 6мес 9 дней. Этот возраст попадает в зону от 5 мес. 16 дней до 6 мес.15 дней, следовательно возрастная группа -6 месяцев.

Осмотр

Внешний вид ребенка не соответствует календарному возрасту, рост не соответствует календарному возрасту, развитие подкожно-жирового слоя 2балла (умеренное). Масса соответствует росту. Степень развития мышц 1 балл (развиты слабо). Телосложение пропорциональное.

 

Антропометрия: рост - 60 см; масса -5700 кг; окружность головы - 39 см; окружность груди -40 см.

 

Оценка антропометрических показателей по таблицам стандартов перцентильного типа:

Показатель	Результаты измерений	Центильный интервал	Оценка показателя
Длина тела, см.	60	От 0 до 3 центилей (1-й коридор)	Очень низкое
Масса, г.	5700	От 0 до 3 центилей (1-й коридор)	Очень низкое
Окружность головы, см.	39	От 0 до 3 центилей (1-й коридор)	Очень низкое
Окружность груди, см.	40	От 0 до3 центилей (1-й коридор)	Очень низкое

 

 

Заключение: Физическое развитие очень низкое, т.к. рост очень низкий, Дисгармоничное, т.к оба показателя (рост и вес) находятся в I коридоре. Требуется дополнительный анализ, включающий расчет степени отклонений показателей роста и массы. Определение соматотипа нецелесообразно, т.к. физическое развитие дисгармоничное.

 

Оценка отклонений роста по возрасту: стандарт (50 центилий) в 6 мес. 65,5-60=5,5см

65,5-100%

5,5-х%

Х=8,39%

Дефицит роста от средневозрастного стандарта 9% (5-10%) – легкая задержка роста (группа риска).

Оценка степени отклонений массы тела по росту (длине тела).

При росте 60см масса 5700г попадает в 5 коридор (среднее значение)

 

Итоговое заключение: Физическое развитие очень низкое, дисгармоничное. Выявлена легкая задержка роста. Ребенок относится к группе высокого риска по патологии. Врачебная тактика- необходимо углубленное обследование, консультации специалистов и наблюдение в динамике.

 

 

 

5)Оценка результатов антропометрических показателей по эмпирическим формулам

Показатель	Результат измерений	Расчет по формуле	Отклонение от расчетной величины	Оценка отклонения	Оценка показателя
Рост, см.	60	46+3*3+2,5*3=62,5	-2,5	Отклонения в пределах 1-го интервала	Отклонение допустимое
Масса тела, кг.   Оксружность головы, см   Окружность груди, см	5700     39     40	2120+800*6=6920     32+2*3+1*3=41     30+2*6=42	-1220     -2см     -2см	Отклонение 18%, т.е. превышает 10%.   В пределах 2,5 см   В пределах 4 см	Вероятно патологический   Отклонение допустимое   Отклонение допустимое

    

Заключение: Ребенок относится к оценочной группе с «вероятно патологическими показателями». Оценка требует уточнения более объективными методами.

Оценка степени отклонений массы тела по росту (длине тела).При росте 60см масса 5700г попадает в 5 коридор (среднее значение)

 

Оценка пропорциональности и возрастной тип телосложения:

Высота головы 1/4 часть от общей длины тела

Соотношение лицевой и мозговой частей черепа: 1/2

Длина туловища ½ (45%) от общей длины тела.

Средняя точка тела находится в области пупка

Кетле-I- массо-ростовой индекс.

2120/46=46 Диагностируется внутриутробная гипотрофия.

Модифицированный Индекс Тура: разность между окружностью головы и груди 40-39=1(окружность груди больше окружности головы), что свидетельствует о пропорциональном развитии окружности головы и груди.

 

Возрастной тип ребенка –грудной ребенок.

Черты лица округлые, рельеф лица неглубокий, слабо выражена переносица, слабо выражены челюсти, преобладание мозговой части черепа над лицевой, шея короткая. Скрыта за нижней частью лица.

Ноги и руки одинаковой длины. Форма конечностей цилиндрическая. Стопы и кисти пухлые, выпуклые.

Граница груди и живота не отчетлива. Хорошо развит подкожно-жировой слой, мышцы развиты слабо.

 

                                      ИТОГОВОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Физическое развитие очень низкое, так как рост очень низкий, дисгармоничное, так как рост и масса попадают в 1 коридор.

Телосложение пропорциональное. Оценочная группа высокого риска по патологии.

 

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ. (STATUS PRAESEN S)

Жалобы на момент курации 18.12.13.: кашель, умеренный насморк.

Оценка тяжести состояния: На момент осмотра состояние тяжелое по совокупности соматического статуса ВПС и острого состояния со стороны органов дыхания. Самочувствие хорошее.

Общий осмотр:

Сознание: ясное

Положение: активное

Сон:          спокойный

Аппетит:   сохранен

Температура:     36.8°С.