Российский национальный исследовательский

ГОУ ВПО Росздрава

РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н. И. Пирогова

 

 

Заведующий кафедрой:

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. ребенка:

Возраст: 6 месяцев 

Дата поступления в стационар:

Дата курации:

Основной диагноз:

Левосторонняя внутридолевая пневмония.

Осложнения основного заболевания: нет.

Сопутствующий диагноз: ОРВИ. ВПС: подаортальный дефект межжелудочковой перегородки. Комбинированный стеноз легочной артерии. ООО.Анемия 2 степени, смешанного генеза.

Гипотрофия 1 степени. Последствия перинатального гипоксически-ишемического поражения ЦНС.

 

Куратор:

                                                                           

 

Москва 2013

 

 

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество:

2. Пол:          женский

3. Возраст:    6 месяцев

4. Дата рождения:

5. Постоянное место жительства:  

6. Аллергические реакции: не выявлены.

7. Сведения о родителях:

8. Группа крови и резус фактор: AB (IV) Rh+

Мать-

Отец-.

9. Дата поступления

10.Дата курации

Основной диагноз: Левосторонняя верхнедолевая пневмония.

Осложнения основного диагноза: отсутствуют.

Сопутствующие заболевания: Подаортальный дефект межжелудочковой перегородки, комбинированный стеноз легочной артерии, гипотрофия 1 степени.

 

Анамнез.

Анамнез собран со слов матери 13.12.13

 

ЖАЛОБЫ

При поступлении жалобы на повышение температуры до 38, насморк, кашель.

 

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(Anamnesis morbi)

 

Ребенок заболел 06.12, появился насморк, кашель, температура до 38. В связи с отсутствием положительной динамики и отягощённым анамнезом, 13.12 было принято решение о госпитализации ребёнка в ДГКБ №9.

 

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

(Anamnesis Vitae)

Семейный анамнез:

1-Бабушка по материнской линии: степени

2-Дедушка по материнской линии:, данных нет

3-Бабушка по отцовской линии:, ГБ I ст.

4-Дедушка по отцовской линии:, данных нет

5 - Отец:, здоров

6 - Мать:, здорова

7- Сестра, здорова

8- Сестра:, здорова

9- Брат:, здоров

10- Сестра:, здорова

11-Пациент:

 

 

Заключение: Генеалогический анамнез не отягощен.

                                                                             

 Антенатальный период:

Ребенок от X беременности, V преждевременных родов на 36 неделе.

Течение беременности: плод находился в головном предлежании, гипотрофичный. Выслушан систолический шум в 1-е сутки жизни.

Мать в женской консультации не наблюдалась, не обследована. У ребёнка группа крови АB (IV) Rh+.

 

                                Характеристика развития ребенка до 1 года

Период новорожденности

Масса и длина тела при рождении: 2120 г, 46см.

Крик громкий, закричал сразу.

Оценка по шкале Апгар 8 баллов

Срок первого прикладывания к груди - через 20 минут после рождения.

Течение физиологических состояний периода адаптации:

Максимальная убыль первоначальной массы тела наблюдалась на четвертый день жизни. Восстановление массы тела наступило к шестому дню жизни. Достигло массы при рождении к 9-му дню жизни.

Физиологическая желтуха не отмечалась. Первородный кал меконий выделялся в течении первых двух дней, на третий день жизни появился переходный стул,на 5-6 день стал кашицеобразным желтым.

 

Пуповина отпала на 3 день.

Длительность пребывания в роддоме 3 дня. На 4 сутки жизни ребенок переведен в ПКЦ при 67 ГКБ, где находился с 14.06.13. по 16.07.13. с Диагнозом: ВПС (подаортальный дефект МЖП, комбинированный стеноз ЛА,ООО). НК 2А степени. ВУИ без видимых очагов, реконвалесцент. Гипоксическое поражение ЦНС. Недоношенность 36 недель. Короткая уздечка языка, состояние после подрезания.

Получала лечение: амоксиклав, ванкомицин, меропенем, дифлюкан, инфузионная терапия, пентаглобин, дигоксин, верошпион, фуросемид.

Ребенок находился на естественном вскармливании, с 4 суток переведен на искусственное вскармливание.

 

 

Грудной период

Физическое развитие:

 Масса тела неуклонно нарастала: средняя ежемесячная прибавка массы в первом

полугодии жизни составила 800 г, во втором 400г. Прибавка в росте в первом квартале составляла по 3 см (всего 9см.), во втором квартале составила по 2.5 см. (всего 7.5см.),в третьем по 1.5 см. (всего 4.5 см.),в четвертом по 1 см (всего 3см.)

 

Нервно-психическое развитие:

Ребенок начал:

фиксировать взор, а затем прослеживать взором – с 1 месяца

улыбаться- с 5-ти недель

гулить- с 8-ми недель

удерживать голову – с 2-х месяцев

переворачиваться с живота на спину– с 5-ти месяцев

удерживать и брать игрушку – с 4-х месяцев

садиться и сидеть – с 6-ти месяцев

смеяться – с 2-х месяцев

узнавать мать и близких – с 5-ти месяцев

 

Вскармливание искусственное, с четвертых суток жизни.

 

                      Особенности последующих этапов развития

Задержка психомоторного развития

 

Перенесённые заболевания и оперативные вмешательства

Оперативные вмешательства: Подрезание уздечки языка.

Перенесенные заболевания: ВУИ без видимых очагов.ПоПо

 

Профилактические прививки:

Не привита.

Аллергологический анамнез:                                                                                                              

Аллергии не отмечалось.

 

 

                              Социально-бытовой и эпидемиологический анамнез:

Семья плоная. Проживает с мамой, папой, тремя сестрами и братом в 2-хкомнатной квартире. Бытовые условия неудовлетворительные. Социально неблагополучная семья. Вскармливание по требованию.

Контакт с инфекционными больными за последние 3 недели был. (у сестры туберкулез.)

 

                     

                                  ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

Определение возрастной группы:

Ребенок6 мес. Дата рождения 10.06.2013г.

 Осмотрен куратором 18.12.2013г. На момент осмотра календарный возраст составляет 6мес 9 дней. Этот возраст попадает в зону от 5 мес. 16 дней до 6 мес.15 дней, следовательно возрастная группа -6 месяцев.

Осмотр

Внешний вид ребенка не соответствует календарному возрасту, рост не соответствует календарному возрасту, развитие подкожно-жирового слоя 2балла (умеренное). Масса соответствует росту. Степень развития мышц 1 балл (развиты слабо). Телосложение пропорциональное.

 

Антропометрия: рост - 60 см; масса -5700 кг; окружность головы - 39 см; окружность груди -40 см.

 

Оценка антропометрических показателей по таблицам стандартов перцентильного типа:

Показатель	Результаты измерений	Центильный интервал	Оценка показателя
Длина тела, см.	60	От 0 до 3 центилей (1-й коридор)	Очень низкое
Масса, г.	5700	От 0 до 3 центилей (1-й коридор)	Очень низкое
Окружность головы, см.	39	От 0 до 3 центилей (1-й коридор)	Очень низкое
Окружность груди, см.	40	От 0 до3 центилей (1-й коридор)	Очень низкое

 

 

Заключение: Физическое развитие очень низкое, т.к. рост очень низкий, Дисгармоничное, т.к оба показателя (рост и вес) находятся в I коридоре. Требуется дополнительный анализ, включающий расчет степени отклонений показателей роста и массы. Определение соматотипа нецелесообразно, т.к. физическое развитие дисгармоничное.

 

Оценка отклонений роста по возрасту: стандарт (50 центилий) в 6 мес. 65,5-60=5,5см

65,5-100%

5,5-х%

Х=8,39%

Дефицит роста от средневозрастного стандарта 9% (5-10%) – легкая задержка роста (группа риска).

Оценка степени отклонений массы тела по росту (длине тела).

При росте 60см масса 5700г попадает в 5 коридор (среднее значение)

 

Итоговое заключение: Физическое развитие очень низкое, дисгармоничное. Выявлена легкая задержка роста. Ребенок относится к группе высокого риска по патологии. Врачебная тактика- необходимо углубленное обследование, консультации специалистов и наблюдение в динамике.

 

 

 

5)Оценка результатов антропометрических показателей по эмпирическим формулам

Показатель	Результат измерений	Расчет по формуле	Отклонение от расчетной величины	Оценка отклонения	Оценка показателя
Рост, см.	60	46+3*3+2,5*3=62,5	-2,5	Отклонения в пределах 1-го интервала	Отклонение допустимое
Масса тела, кг.   Оксружность головы, см   Окружность груди, см	5700     39     40	2120+800*6=6920     32+2*3+1*3=41     30+2*6=42	-1220     -2см     -2см	Отклонение 18%, т.е. превышает 10%.   В пределах 2,5 см   В пределах 4 см	Вероятно патологический   Отклонение допустимое   Отклонение допустимое

    

Заключение: Ребенок относится к оценочной группе с «вероятно патологическими показателями». Оценка требует уточнения более объективными методами.

Оценка степени отклонений массы тела по росту (длине тела).При росте 60см масса 5700г попадает в 5 коридор (среднее значение)

 

Оценка пропорциональности и возрастной тип телосложения:

Высота головы 1/4 часть от общей длины тела

Соотношение лицевой и мозговой частей черепа: 1/2

Длина туловища ½ (45%) от общей длины тела.

Средняя точка тела находится в области пупка

Кетле-I- массо-ростовой индекс.

2120/46=46 Диагностируется внутриутробная гипотрофия.

Модифицированный Индекс Тура: разность между окружностью головы и груди 40-39=1(окружность груди больше окружности головы), что свидетельствует о пропорциональном развитии окружности головы и груди.

 

Возрастной тип ребенка –грудной ребенок.

Черты лица округлые, рельеф лица неглубокий, слабо выражена переносица, слабо выражены челюсти, преобладание мозговой части черепа над лицевой, шея короткая. Скрыта за нижней частью лица.

Ноги и руки одинаковой длины. Форма конечностей цилиндрическая. Стопы и кисти пухлые, выпуклые.

Граница груди и живота не отчетлива. Хорошо развит подкожно-жировой слой, мышцы развиты слабо.

 

                                      ИТОГОВОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Физическое развитие очень низкое, так как рост очень низкий, дисгармоничное, так как рост и масса попадают в 1 коридор.

Телосложение пропорциональное. Оценочная группа высокого риска по патологии.

 

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ. (STATUS PRAESEN S)

Жалобы на момент курации 18.12.13.: кашель, умеренный насморк.

Оценка тяжести состояния: На момент осмотра состояние тяжелое по совокупности соматического статуса ВПС и острого состояния со стороны органов дыхания. Самочувствие хорошее.

Общий осмотр:

Сознание: ясное

Положение: активное

Сон:          спокойный

Аппетит:   сохранен

Температура:     36.8°С.

 

Кожа

Жалобы: на момент осмотра жалоб нет.

Осмотр: кожа бледная мраморная. Отмечается акроцианоз, цианоз носогубного треугольника. Рубцы шрамы, ангиомы, пигментированные и депигментированные пятна отсутствуют.

 

Пальпация:

Придатки кожи

Осмотр и пальпация волос: волосы мягкие, густые, без патологических изменений.

Осмотр ногтей: цвет синюшные, патологические изменения отсутствуют.

Подкожно-жировой слой

Осмотр: подкожно-жировой слой развит слабо, распределен равномерно. Отеков нет.

Пальпация: консистенция подкожно-жирового слоя на отдельных участках одинаковой плотности, без признаков уплотнения и отечности.

Толщина подкожно-жировых складок: на животе - 0,5см, на груди -1см, на спине (под лопаткой) – 0,5 см, на внутренне-задней поверхности плеча – 0,5см, бедра 1,5 см

 

Тургор мягких тканей на внутренней поверхности плеча и бедра удовлетворительный. Периферических отеков нет.

При исследовании кожа бледная, мраморная, отмечается цианоз носогубного треугольника, что напрямую связанно с сердечным пороком

Костно-мышечная система

Жалоб нет

Общий осмотр: Телосложение правильное, поза свободная, осанка соответствует возрасту, мышечный тонус в норме.

 

Костная система

 

Голова

- форма головы - мезоцефалическая (округлая), по соотношению поперечного и продольного размеров головы

- размер соответствует возрасту

- деформаций нет

- симметричность сохранена

- соотношение лицевого и мозгового черепа ½. Глазные щели, носогубные складки, ушные раковины симметричны и пропорциональны.

- осмотр ротовой полости - прикус молочный (соответствует периоду грудного возраста)

Пальпация костей черепа: кости плотные, безболезненные, без наличия дефектов, большой родничок открыт размер 3х3см.

Перкуссия костей черепа: перкуторный звук симметричный, перкуссия безболезненная.

Окружность головы 40 см, центильный интервал …коридор, оценка показателя высокая.

Грудная клетка

- эпигастральный угол тупой

- форма грудной клетки цилиндрическая, увеличена впередне-заднем размере

- лопатки плотно прилегают к грудной клетке

- грудная клетка симметрична

- деформации отсутствуют

Пальпация:

- грудная клетка податлива, эластична, безболезненна при пальпации

- целостность костей (грудина, ребра, лопатки, ключицы) сохранена, локальная болезненность и патологические изменения отсутствуют.

Перкуссия: болезненность при перкуссии по ключицам, ребрам, грудине отсутствует.

Измерение окружности грудной клетки 41 см, центильный интервал ….. коридор, оценка показателя высокая.

Конечности

Верхние конечности одинаковы по длине, симметричны, деформация отсутствует, положение свободное.

Нижние конечности одинаковые по длине, симметричны, положение свободное, деформации отсутствуют.

Руки короче ног, руки вытянутые вдоль туловища достают до начала тазобедренных суставов.

Болезненности нет

Целостность костей не нарушена

Суставы конечностей:

-Форма правильная

- величина одинаковая

-кожа над суставами не изменена

 -отечность мягких тканей отсутствует

 -болезненность при пальпации отсутствует

-температура над суставами одинаковая

-объем движений полный

Мышечная система

 

Мышцы развиты в соответствии с возрастом

Развитие одинаковое на симметричсных участках тела

Тонус соответсвует норме

Органы дыхания

Общий осмотр: положение ребенка активное, имеется цианоз носогубного треугольника.

Кашель не беспокоит. Одышка нет, умеренная при беспокойстве, без нарастания. Голос тихий.

Локальный осмотр органов дыхания: дыхание через нос умеренно затруднено. Отделяемое из носа слизистое, кожа вокруг крыльев носа без патологических изменений. Зев умеренно гиперемирован, рыхлый, миндалины не увеличены.

Осмотр грудной клетки

Грудная клетка имеет цилиндрическую форму, обе половины ее симметричны и равномерно участвуют в акте дыхания.

Характеристика дыхания

Число дыханий за одну минуту 40 дыхательных движений (что укладывается в возрастную норму (30-50)

Соотношение частоты пульса и дыхания составляет 3,5:1 (140:40), что соответсвует возрастной норме

Ритм дыхания не регулярный, оно незначительно варьирует по частоте и глубине

Тип дыхания – смешанный (грудобрюшной)

Одышки нет.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка умеренно податливая, резистентность соответствует возрасту. Движение обеих ее половин симметричны при дыхании. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Болезненность отсутствует. Голосовое дрожание определить затруднительно.

Перкуссия легких

 

Сравнительная перкуссия: во всех отделах грудной клетки определяется перкуторный звук со слабым притуплением в верхнем левом отделе.

Спереди и слева определяется сердечная тупость в виде притупления перкуторного звука ниже уровня II ребра. В нижнем переднем отделе грудной клетки отмечается тимпанит, связанный с находящимеся здесь пространством Траубе.

Линия	Справа	Слева
Срединно-ключичная	VI ребро	Не определяется
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	На уровне остистого отростка XI грудного позвонка

 

Перкуторные границы легких соответствуют возрастной норме, отклонений не выявлено.

Аускультация легких

Дыхание жесткое, проводится во всех отделах, в верхних отделах ослаблено, справа крепитация на фоне глубокого вдоха, хрипы единичные сухие.

Заключение: у ребенка выявлено умеренное затруднение носового дыхания в связи с наличием отделяемого, гиперемия зева, что связано с инфекционным процессом. Дыхательной недостаточности на момент осмотра не выявлено. Притупление перкуторного звука в верхнем левом отделе легкого, единичные сухие хрипы, крепитация при глубоком вдохе - является признаком воспаления легочной ткани с вовлечением плевры.

 

 

Сердечно-сосудистая система

 

Жалобы отсутсвуют.

Осмотр области сосудов:

Патологических пульсаций не отмечается

Венозная сеть не выражена

Симптомы нарушения периферического кровообращения отсутсвуют

Положение верхушечного толчка: на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в IV межреберье, умеренной силы, невысокий

Определение границ сердца (перкуссия):

Границы относительной тупости сердца

Правая	Левая	Верхняя	Поперечник, см
По правой срединной линии в IV межреберье	На 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в VI межреберье	II межреберье	9

 

Границы абсолютной сердечной тупости

Правая	Левая	Верхняя	Поперечник, см
Пол левому краю грудины	По левой срединно-ключичной линии	III ребро	2

Границы сердца в пределах возрастной нормы

Аускультация сердца и сосудов:

Тоны сердца звучные, ритмичные, имеется систолический шум над всей областью средца.

Верхушка сердца: митральный клапан

II межреберье справа от грудины: аортальный клапан- преобладает громкость II тона

 II слева от грудины: клапан лёгочной артерии- преобладает громкость IIтона

У основания мечевидного отростка, а так же слева и справа от него: 3-створчатый клапан- акцент I тона

Точка Боткина-Эрба: дополнительное выслушиваниеартериального клапана – акцент II тона

ЧСС: 140 ударов в минуту

Тоны сердца звучные

Ритм правильный

 

Органы пищеварения

Аппетит ребенка сохранен.

Общий осмотр:

-положение активное

- отставание в физическом развитии нет

- кожа- бледно-розового цвета, чистая. сухая,

-волосы чистые не секутся.

Слизистые розового цвета.

Склеры белого цвета

Симптомы обезвоживания отсутствуют.

Внешних признаков асцита нет.

Отеки не визуализируются.

Осмотр ротовой полости:

Слизистые оболочки полости рта розового цвета, чистые, влажные, блестящие, гладкие, патологических элементов нет.

-Губы розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют.

- Язык розового цвета, налет, сосочковый слой не изменен. Слизистая языка влажная.

- Десны розовые, кровотечений и дефектов нет.

- Стенки зева не гиперемированы.
- Запаха изо рта не наблюдается.

 

Осмотр живота:

Живот не увеличен в размере, округлой формы, симметричен, участвует в акте дыхания. Патологических изменений (видимая перистальтика желудка и кишечника, избыточное развитие венозной сети, отечность, пастозность передней брюшной стенки, расхождение прямых мышц живота, грыжевые выпячивания) нет.

Перкуссия живота

При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности и свободной жидкости не обнаружено. Локальная перкуторная болезненность в эпигастрии не выявлена.

 

Пальпация живота

Перкуссия

Исследование селезенки

Пальпация селезенки:

Не пальпируется.

Перкуссия селезенки:

Поперечник - 3 см – определяется по левой средней подмышечной линии между IX-XI ребрами

Длинник – 5 см –по X ребру между передней и задней подмышечной линиями.

Мочевыделительная система

Осмотр общий и локальный

Кожа бледно-розовая

-отеков нет

-поясничная область  симметрична, не гиперемированна,не отечна.

-подлобковая область – выбухания над лоном отсутствует

Пальпация

При пальпации поясницы, крестца, нижних конечностей отеков не выявлено.

Исследование почек

Почки не пальпируются.

Пальпация:

Мочевой пузырь не пальпируется, область проекции безболезненна.

 

Перкуссия:

При перкуссии мочевого пузыря тихой перкуссией по срединной линии живота притупления не появляется, что норма.

.

Менингеальные симптомы

· Общая гиперестезия (тактильные, зрительные, слуховые раздражители крайне неприятны больному): отсутствует;

· Ригидность затылочных мышц: отсутствует;

· Симптом Кернига: отрицательный;

· Симптомы Брудзинского: отсутствуют.

· Менингеальная поза: не наблюдается

 

 

Черепные нервы

 

I - n. olfactorus (обонятельный нерв)

Запах ароматических веществ воспринимает правильно

П- n. opticus (зрительный нерв)

· Острота зрения: в норме.

· Поля зрения: в норме.

· Цветоощущение: не нарушено.

· Исследование глазного дна:

o неврит – отсутсвует;

o застойные соски зрительного нерва – не выявлены;

o первичная или вторичная атрофия соска – не выявлена;

o синдром Фостера-Кенеди – отсутсвует.

· Зрительная агнозия – отсутствует.

 

III - n. oculomotorius (глазодвигательный нерв), IV - n. trochlearis (блоковой нерв), VI - n. abducens (отводящий нерв)

· Глазные щели равномерные

· Птоз – не выявлен;

· Энофтальм – не выявлен;

· Экзофтальм – не выявлен;

· Синдром Горнера – не наблюдается.

· Зрачки округлой формы

 

V – n. trigeminus (тройничный нерв)

· Чувствительная функция.

o Болей и парестезии - не наблюдается;

o При пальпации болезненность в точках выхода ветвей тройничного нерва - не выявлено.

· Двигательная функция

o При открывании рта нижняя челюсть по средней линии, девиации вправо или влево не наблюдается;

o Трофика жевательных мышц не нарушена, атрофии (справа, слева) не выявлено. Тонус жевательных мышц не нарушен.

o Рефлексы тройничного нерва: корнеальный (дуга рефлекса—V и VII нервы), конъюнктивальный (дута рефлекса—V и VII нервы), нижнечелюстной (дуга рефлекса - чувствительные и двигательные волокна V нерва) - живые справа и слева.

 

VII - n. facialis (лицевой нерв)

· Лицо пациента симметрично (лобные складки выражены, симметричны; глазные щели симметричны; носогубные складки выражены, симметричны, углы рта расположены ровно), объём движения мимической мускулатуры полный справа и слева.

· Сила мышц мимической мускулатуры: 5 баллов;

· Сухости и слезотечения из правого и левого глаз не выявлено;

· Гиперакузия не выявляется;

· Способность различать вкус сладкого, горького, соленого и кислого при нанесении их на передние 2\3 языка справа и слева сохранена;

· Саливация не нарушена.

 

VIII - n. acusticus seu n. vestibulocochlearis (преддверно-улитковый нерв)

Слуховой нерв:

· Слуховая агнозия - не выявляется.

Вестибулярный нерв:

· Тошнота, рвота – отсутствуют;

· Нистагм (ритмическое подёргивание глазных яблок) не выявляется;

 

I Х - n. glossopharyngeus (языгкоглоточный нерв), X - n. vagus (блуждающий нерв)

· Голос: звонкий, сильный;

· Мягкое нёбо при фонации поднимается симметрично;

· Язычок (uvula) по средней линии;

· Глоточные, нёбные рефлексы живые;

· Глотание не нарушено;

 

XI - п. accesorius (добавочный нерв)

· Положение головы в вертикальном и горизонтальном положении по средней линии;

· Лопатки прилегают к грудной клетке;

· Плечи расположены горизонтально, симметрично;

· Напряжения, гипотрофии, атрофии, псевдогипертрофии трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышц не наблюдается;

· Активные движения:

o Поворот головы вправо и влево не ограничен

 

XII - n. hypoglossus (подъязычный нерв)

· Фасцикуляции мышц языка не выявляются;

· Атрофия, гипотрофия мышц языка не отмечается;

· Гипотония мышц языка – не отмечается;

· Гипертонус мышц языка (язык приподнят к верхнему нёбу, симптом «блюдца») – не отмечается;

· В ротовой полости и при высовывании язык по средней линии;

· Механическая возбудимость языка: при легкой перкуссии спинки языка миотонического «ролика» не выявляется.

 

Двигательная сфера

 

Общий осмотр мускулатуры конечностей и туловища

Трофика мышц

· Трофика мышц не нарушена;

· Фибриллярные и фасцикулярные подергивания (быстрые сокращения отдельных мышечных волокон или пучков) в мышцах при осмотре, перкуссии, нагрузке не выявляются.

Миотонические симптомы

· Симптомы активной миотонии (при сжимании и разжимании кистей, открывании и закрывании глаз в начале движений выявляется миотоническии спазм мускулатуры) – не выявлены;

· Симптомы механической миотонии (в ответ на удар молоточком в области возвышения мышц большого пальца, дельтовидной мышцы, четырёхглавой мышцы бедра возникает длительное сокращение мышечного пучка, (симптом «валика») – не выявлены.

 

Активные движения и сила мышц: в полном объёме

 

Чувствительная сфера

Нарушения:

· поверхностной (тактильной, болевой, температурной): не выявлены

· глубокой (суставно-мышечного, вибрационного чувства, чувства давления, веса): не выявлены

· сложной чувствительности (чувство локализации, двумерно-пространственное чувство, стереогноз): не выявлены

 

 

Рентгенограмма 23.11.12

На рентгенограмме в верхней доле слева определяется достаточно однородная инфильтрация средней интенсивности. Рентгенологические признаки левосторонней верхнедолевой пневмонии.

 

Общий анализ мочи (10.02.12)

Показатель	Значение	Норма	Единицы измерения
Цвет	Сол.-желт.
Прозрачность	Прозрачная
Плотность	1,010	1012-1025	г/л
Реакция	5,0	4,8-7,4	ед.
Белок	0,47	0-0,002	г/л
Глюкоза	-		ммоль/л
Кетоновые тела	-		ммоль/л
Реакция на кровь	-		мг/л
Билирубин	-		ммоль/л
Уробилиноиды			ммоль/л
Эпителий плоский	ед. в п/з		-
Лейкоциты	0-5 в п/з		ед.
Эритроциты неизмененные	0-1 в п/з		ед.
Нитраты	-

Заключение: в анализе мочи патологических изменений не выявлено

 

Мазок из носа (с целью определения вируса – аденовирус, РС – вирус, грипп А и В) –отрицательно

 

Консультация ЛОР-врача

Данных за ЛОР патологию нет.

 

Обоснование диагноза

 

Диагноз ОРВИ поставлен на основании жалоб на насморк, данных физикального обследования: носовое дыхание затруднено, зев умеренно гиперемирован.

На основании жалоб на лихорадку, влажный кашель, физикального обследования на момент поступления (дыхание пуэрильное, ослабленное в левых отделах легких, влажные хрипы), данных рентгенологического исследования (на рентгенограмме в верхней доле слева определяется достаточно однородная инфильтрация средней интенсивности), данных общего анализа крови (лейкоцитоз со сдвигом влево, нейтрофилез, ускорение СОЭ свидетельствует об инфекционном воспалительном заболевании) ставится диагноз очаговая левосторонняя верхнедолевая пневмония.

 

Этиология

Острый воспалительный процесс в паренхиме легких в принципе может вызвать любой микроорганизм: бактерии, вирусы, грибы, риккетсии, простейшие, включая атипичные микроорганизмы -микоплазму, хламидию, легионеллу. На практике из множества инфекционных агентов пневмонию вызывает относительно ограниченное их количество.

Определяющее значение в этиологии пневмонии имеет микрофлора ротоглотки и верхних дыхательных путей. При повышенной вирулентности этих микроорганизмов и нарушении защитных механизмов они могут проникнуть в паренхиму легких и вызвать воспаление. Микробное окружение человека и связанная с этим колонизация микроорганизмами слизистых оболочек верхних дыхательных путей в разных условиях различна. С практической точки зрения наиболее рациональным признано выделение внебольничных (домашних) и внутрибольничных (госпитальных) пневмоний, имеющих разный спектр возбудителей.

Самым частым возбудителем внебольничной пневмонии, не менее чем в 30% случаев, является пневмококк (Streptococcuspneumoniae). В 5-18% случаев причиной пневмонии является гемофильная палочка (Hemophilusinfluenzae), чаще в весеннее и осеннее время года, у курильщиков, у лиц страдающих хроническим бронхитом. В настоящее время уделяется большое внимание атипичным возбудителям пневмонии, которые локализуются внутриклеточно и требуют особых методов диагностики. Это микоплазма, которая вызывает заболевание в весенний и осенний периоды, иногда в виде эпидемических вспышек, обычно у молодых людей, являясь причиной пневмонии в 20-30% случаев. От 2 до 8% случаев возбудителем является хламидия, от2 до 10% -легионелла. Легионеллезная пневмония возникает чаще в летнее время, может быть в виде эпизодических вспышек. Легионелла находится в грунтовых водах, водоемах, влажной почве, попадает в систему кондиционеров, поэтому в диагностике этой пневмонии может иметь значение соответствующий эпидемиологический анамнез. Считается, что бессимптомная колонизация атипичным возбудителями верхних дыхательных путей маловероятна.

Пневмония может развиться на фоне респираторно-вирусной инфекции.

В процессе заболевания может происходить смена возбудителя, что отражается на динамике легочных изменений. Например, первоначальным фактором может быть вирусная инфекция, затем к ней может присоединиться пневмококк, вызывающий долевую или сегментарную пневмонию, а позже в легочную ткань могут проникнуть возбудители гнойной инфекции, что приведет к деструкции и абсцедированию.

Сложнее получить представление о возбудителях госпитальных пневмоний. Главное значение в разрешении этого вопроса могут иметь данные о превалирующей микрофлоре в конкретном лечебном учреждении. У госпитализированных больных немедленно начинается колонизация слизистых оболочек дыхательных путей и кожи циркулирующими в стационаре микроорганизмами, которые в последующем могут вызвать пневмонию. Госпитальной называют пневмонию, развившуюся через 48-72часа и более от начала пребывания больного в стационаре.

При всем многообразии возможных возбудителей госпитальной пневмонии в первую очередь называют энтеробактерии (Klebsiellapneumoniae, Enterobacteraerogenes), синегнойную палочку (Pseudomonasaerugenosa) и стафилококк (Staphylococcusaureus).

В этиологии аспирационных пневмоний главная роль отводится анаэробным грам- отрицательным бактериям - бактероидам, нередко в сочетании с аэробной грам - отрицательной флорой.

У больных с выраженной иммунной недостаточностью ко всем перечисленным возбудителям присоединяются грибы (Aspergillus, Coccidoidesimmitus, Nocardiaasteroides и др.), простейшие (Pneumocystiscarmii), цитомегаловирус. Эти микроорганизмы относятся к так называемой оппортунистической флоре, которая при сохраненном иммунитете не является вирулентной и не вызывает пневмонию.

Патогенез

Пневмония является инфекционным заболеванием, связанным с проникновением микроорганизмов в дыхательные пути. Возникает или нет при этом воспалительная реакция в паренхиме легких зависит от вирулентности микрофлоры, количества ее, состояния защитных механизмов дыхательных путей и организма в целом. Это во многом обусловливает разный спектр возбудителей пневмонии у разных по

состоянию здоровья людей. У лиц молодого и среднего возраста, не имеющих сопутствующих заболеваний и ведущих активный образ жизни, пневмонию обычно вызывает высоко вирулентная флора: пневмококки первых трех типов, микоплазма, легионелла. В пожилом возрасте, при наличии сопутствующих заболеваний в любом возрасте спектр возможных возбудителей пневмонии расширяется за счет условнопатогенных микроорганизмов: энтеробактерии, синегнойная палочка, клебсиелла. При иммунодефицитных состояниях приобретает значение так называемая оппортунистическая флора, в обычных условиях являющаяся сапрофитной: грибы, пневмоциста, цитомегаловирус.

Основной путь проникновения микроорганизма в легочную ткань -аэрогенный. Обычно это аспирация инфицированного секрета ротоглотки, реже - вдыхание аэрозоля, содержащего большое количество микроорганизмов. Лимфогенный и гематогенный пути инфицирования редки и не имеют большого практического значения.

Аспирация небольших количеств слизи и слюны в дистальные отделы дыхательных путей происходит во время сна у большинства здоровых лиц, что доказано экспериментами на добровольцах еще в 20-е годы. При этом развитию пневмонии способствует нарушение мукоцилиарного клиренса и образование более густой, чем в норме, слизи. Малые дыхательные пути не имеют мерцательного эпителия. Они очищаются с помощью сурфактанта и энергии струи выдыхаемого воздуха. Дефекты образования сурфактанта и нарушение бронхиальной проходимости также способствуют развитию пневмонии. Имеет значение снижение фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов и альвеолярных макрофагов. Некоторые микроорганизмы устойчивы к действию указанных механизмов защиты и являются облигатными возбудителями пневмонии.

Микроорганизм, преодолев защитные барьеры дыхательных путей, может попасть непосредственно в альвеолы и там интенсивно размножаться. Это свойственно, в частности, пневмококкам первых трех типов. Под действием токсинов микроба нарушается проницаемость капилляров, развивается серозный отек. Отечная жидкость, содержащая большое количество бактерий, б