Диагностика заболеваний органов пищеварения.

Холецистит

Лабораторные данные:

1) исследование желчи, полученной при фракционном дуоденальном зондировании: изменение физико-химических свойств желчи – снижение удельного веса, сдвиг рН в кислую сторону; микроскопия осадка: много слизи, увеличение числа кристаллов холестерина, билирубина, наличие цист лямблий или яиц описторхоза; биохимическое исследование желчи – изменение количества желчных кислот, уменьшение содержания лизоцима, билирубина и холестерина;

2) иммунологическое исследование: снижение содержания иммуноглобулинов А, G, M, лизоцима; бактериологическое исследование: посев желчи на флору (норма – 1000 шт. в 1 мл);

3) общий анализ крови – лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ;

4) биохимическое исследование крови: увеличение сиаловых кислот, повышение уровня билирубина, активности транаминаз, щелочной фосфотазы.

К инструментальным методам относятся:

1) пероральная холецистография, внутривенная холеграфия;

2) ретроградная эндоскопическая панкреатохолангиография;

3) эхография;

4) тепловизорное исследование, радиоизотопное.

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит – прогрессирующее воспалительное заболевание, сопровождающееся склерозированием и деструкцией эндокринной ткани поджелудочной железы. Является следствием острого панкреатита. Развитию хронического панкреатита способствуют заболевания желчного пузыря; гемохроматоз (сочетание заболеваний печени с диабетом и недостаточной функцией поджелудочной железы; гиперпаратиреодизм; сосудистые поражения; обострение хронического панкреатита провоцируется погрешностями в диете, нарушением режима, бактериально-вирусными инфекциями.

Острый панкреатит

В общем анализе крови лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево. В моче высокий уровень амилазы. В биохимическом анализе крови – диспротеинемия, повышение амилазы, липазы, трансаминазы, щелочной фосфотазы, билирубина (при вторичном поражении печени).

На УЗИ – увеличение размеров железы с отеком тканей.

Язвенная болезнь

Инструментальные методы исследования: фиброгастродуоденоскопия: обнаружение язвы;

Рентгенологическое исследование с барием: прямые признаки – ниша, конвергенция складок и др.; косвенные – гиперсекреция натощак, деформация луковицы, пилородуоденоспазм, спастическая перистальтика; в состоянии гипотонии – с применением фармакологических средств (атропин).

При цитологическом исследовании обнаруживается хелико-бактер пилори.

Сбор объективных методов обследования.

Осмотр живота

Поскольку у нас идет речь о заболеваниях органов живота, то, конечно, очень важно внимательно посмотреть на живот. При осмотре живота диагностическое значение могут иметь следую­щие признаки:

- Форма живота и наличие равномерных выпячиваний или втяжений (западений) живота; форма живота может быть бугром; это связано с наличием жидкости или с наличием обильно раз­витой подкожно-жировой клетчатки.

- Рубцы и стрии на передней стенке живота; по рубцам можно очень много сказать о больном. Стрии — это растяжения кожи. На месте растяжения образуются участки беловатого цвета, на­пример у много рожавших женщин, у больных, находящихся на гормональном лечении.

- Расширения и извитость подкожных вен.

- Грыжи белой линии живота и пупочного кольца.

- Усиленная перистальтика и участие живота в акте дыхания.

 

Равномерное выпячивание живота наблюдается:

а) у гиперстеников,

б) у пациентов с ожирением,

в) при метеоризме (скоплении газов в кишечнике),

г) при наличии свободной жидкости в брюшной полости (асците).

 

Когда мы исследуем живот, необходимо осматривать грудную клетку и пальпировать надключичные ямки для поиска увеличенных лимфатических узлов. Когда мы пальпируем живот, необходимо также наблю­дать за лицом больного, чтобы знать, насколько ему больно. Иногда больные терпят боль и ничего не говорят врачу.

 

Пальпация живота

Различают следующие виды пальпации:

1. Поверхностную.

2. Методическую глубокую скользящую пальпацию по В. П. Образ­цову и Н. Д. Стражеско.

 

Правила пальпации:

1. Больной занимает положение на спине с вытянутыми ногами и расположенными вдоль туловища руками.

2. Голова пациента должна лежать низко (высокое изголовье вы­зывает значительное напряжение мышц брюшной стенки).

3. Пациент должен глубоко дышать открытым ртом (этим дости­гается расслабление передней брюшной стенки).

4. Врач должен располагаться справа от больного.

5. Руки врача должны быть теплыми, так как прикосновение хо­лодных рук вызывает рефлекторное сокращение мышц брюш­ной стенки.

 

ПЕРКУССИЯ ЖИВОТА

Перкутируя живот можно услышать шум плеска в желудке, на­личие метеоризма, наличие опухолей и других изменений в органах живота. Перкуссия позволяет выявлять свободную или осумкованную жидкость брюшной полости, определять границы и размеры некоторых органов брюшной полости. Свободную жидкость в брюшной полости (асцит) выявляют: методом флюктуации, методом перкуссии в горизонтальном положении больного (на спине, на боку), методом перкуссии в положении больного стоя

АУСКУЛЬТАЦИЯ

По сравнению с пальпацией и перкуссией аускультация живота большого диагностического значения не имеет. При аускультации кишечника выслушиваются шумы перистальтики кишечника. Отсутствие этих шумов говорит о наличии у больного непроходимости кишечника. Изменение нормальной аускультативной картины может быть обусловлено физиологическим усилением перистальтики кишечника после приема пищи, а также при различных воспалительных заболеваниях кишечника (энтеритах) умеренным ослаблением перистальтики кишечника, а также резким ослаблением или отсутствием перистальтики кишечника у больных с перитонитом. При стенозах аорты, чревной, почечной артерий может быть дую­щий шум.

Когда мы говорим о заболеваниях ЖКТ, мы выделяем несколько симптомокомплексов:

- симптомокомплекс нарушения двигательной функции желуд­ка (моторно-эвакуаторной функции);

- симптомокомплекс нарушения секреторной функции;

- симптомокомплекс язвенного поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Сюда входит болевой синдром и синдром связанный с определенной пальпаторной картиной и жалобами;

- симптомокомплекс недостаточности кишечного пищеварения;

- симптомокомплекс недо

статочности кишечного всасывания;

- симптомокомплекс нарушения двигательной и моторной функций толстого кишечника.

 

Болевой синдром

Болевой синдром в зависимости от вызывающих его причин мо­жет иметь различный характер:

1. Ноющие тупые продолжительные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правое плечо, лопатку, межлопаточное про­странство.

Они связаны с быстрым и значительным увеличением печени, со­провождающимся растяжением глиссоновой капсулы. Иррадиация объясняется общей локализацией в сегментах спинного мозга воло­кон диафрагмального нерва, иннервирующего фиброзную капсулу пе­чени, внепеченочные желчные протоки и чувствительные нервы пле­ча, и шеи. Такие боли обычно усиливаются при ходьбе, перемене положения тела, глубоком дыхании.

2. Печеночная или желчная колика — боль сильная, возникает вне­запно и достигает максимума в течение нескольких минут, ста­новясь иногда нестерпимой.

При объективном осмотре больного определяется болезненность в точке Кера, в области Шоффара, положительный френикус симп­том, симптомы Мерфи и Ортнера, а также болезненность при паравертебральной пальпации в области VIII - XI грудных позвонков спра­ва. Иногда боли предшествует тошнота, чувство тяжести в правом подреберье. Причиной боли в данном случае является спастическое сокращение желчного пузыря (гипермоторная дискинезия) или про­движение камней при ЖКБ. Фактором, провоцирующими эту ситуа­цию, является прием жирной пищи, которая стимулирует выделение холецистокинина. Возникает боль чаще поздно вечером.

При отсутствии конкрементов боли обусловлены нарушением ко­ординации между сокращением желчного пузыря и расслаблением сфинктера Одди.

В ряде случаев при нарушении моторной функции желчевыводя­щей системы непосредственной причиной спастического сокращения желчного пузыря может быть физическое или психоэмоциональное перенапряжение. Боль усиливается при надавливании на область пра­вого подреберья и при движении. Иногда больные занимают вынуж­денные позы.

Обычно боль, обусловленная продвижением камня, длится не бо­лее 3-4 часов. Тепло на область правого подреберья, введение холино- и спазмолитиков обычно купируют боли. Затянувшийся при­ступ колики часто сопровождается лихорадкой, ознобом, рвотой желчью, запорами. Боль прекращается почти так же внезапно, как и началась.

 

Геморрагический синдром

Геморрагический синдром выражается в повышенной кровоточи­вости слизистых и спонтанном образовании экхимозов (больших под­кожных кровоизлияний). Связан как с нарушением синтеза протром­бина, так и с тромбоцитопенией, возникающей как проявление гиперспленизма (повышенной функциональной активности селезен­ки при портальной гипертензии).

 

Асцит.

Характерен внешний вид больного: большой «лягушачий» живот на фоне тон­ких неотечных конечностей (если сдавле­на нижняя полая вена, возникает отек нижних конечностей). Асцит определя­ется либо феноменом флюктуации, либо перкуторно. В патогенезе асцита при забо­леваниях печени играют роль кроме пор­тальной гипертензии нарушение синтеза альбумина (понижение онкотического дав­ления крови), вторичный гиперальдостеронизм, уменьшение разрушения в по­врежденной печени антидиуретического гормона.

 

Сбор дополнительных методов исследования

Прежде всего это лабораторные методы. К ним можно отнести общие методы: клинические и биохимические анализы крови, желудочного содержимого, желчи, исследование кала. Суще­ствуют еще специальные методы, которые изучают пищеварительные соки и физиологические выделения из пищеварительного тракта.

Существуют специальные очень узкие методы исследования, на­пример изучение двигательной активности органа ЖКТ, например манометрия пищевода.

К лабораторным методам исследования относятся прежде всего ис­следования секреторной функции желудка путем исследования же­лудочного содержимого, получаемого при зондировании. В 1869 го­ду Куссмауль предложил использовать толстый зонд. В настоящий момент используют тонкие зонды и таким образом определяют секре­торную способность желудка. Определение секреторной функции желудка в настоящее время малоспецифично и дает только дополни­тельную информацию к другим специальным методам, не позволяет диагностировать какую-то определенную болезнь. Причина в том, что желудочная секреция очень зависит от неспецифических факторов, не влияющих на истинную функцию желудка. Например, волнение пациента сразу меняет содержание соляной кислоты в желудочном секрете. Известно, что соляная кислота секретируется обкладочными клетками желудка и при определенных заболеваниях число этих клеток уменьшается и соответственно уменьшается выделение соля­ной кислоты. В то же время при некоторых состояниях может повы­шаться выработка соляной кислоты обкладочными клетками, и тог­да возникает состояние гиперсекреции.

Рентгенологические методы

Наиболее старыми и распространенными являются рентгеноло­гические методы. Сюда относятся рентгеноскопия и рентгеногра­фия, томография, экскреторные методы, т. е. введение контрастов и рентгенологическое наблюдение за выведением этих контрастов, и, наконец, ангиография. Самыми простыми методами являются рентгенография и рентгеноскопия. Проводятся рентгенография и рентгеноскопия пищевода, желудка с досмотром двенадцатиперст­ной кишки, также применяют метод пассажа контрастного вещества через 24 часа после приема для проведения рентгенографии кишеч­ника.

В качестве контрастного вещества вводится барий, различный по консистенции (густой или жидкий) в зависимости от того, как плот­но мы хотим наполнить обследуемый орган. Безконтрастное иссле­дование делается в двух случаях: если надо определить инородное тело или в случае кишечной непроходимости. При кишечной непро­ходимости на обзорной рентгенограмме мы видим уровни жидкости в кишечнике.

Исследование поджелудочной железы, как правило, проводится одновременно с исследованием двенадцатиперстной кишки. В случае увеличения головки поджелудочной железы подкова двенадцатипер­стной кишки разворачивается и диаметр ее увеличивается. Еще один метод изучения поджелудочной железы — это пневмо- ретроперитонеум. В этом случае в забрюшинное пространство вво­дится воздух, тем самым на фоне воздуха контрастируется поджелу­дочная железа, которая исследуется с помощью томографии.

Для контрастирования паренхимы поджелудочной железы при­меняется экскреторная панкреатография, при которой вводится внутривенно контрастное вещество верографин и делаются последо­вательные снимки поджелудочной железы.

В связи с использовани­ем в последние годы ультразвукового метода и компьютерной томог­рафии эти исследования проводятся редко.

При изучении печени и желчевыводящих путей применяют обзор­ную рентгенографию для выявления камней или обызвествлений в па­ренхиме печени. Используют также пневмоперитонеум (введение воз­духа в брюшную полость для лучшего контрастирования печени), а также применяют ангиографию, в частности артериогепатографию, селективно контрастируют артерии печени.

Рентгенологическое исследование толстого кишечника (ирригоскопия). Обязательным является назначение ирригоскопии в комплек­сном обследовании пациентов с подозрениями на патологию толстойкишки, особенно ее правых отделов (слепой кишки), пациентов с ане­миями. После предварительной подготовки кишечника: очиститель­ные клизмы и сернокислая магнезия либо специальная мониторная очистка кишечника — производится ретроградное контрастирование толстой кишки с помощью специальной системы по накачиванию бария в толстую кишку, после чего делаются рентгенограммы. Тол­стый кишечник исследуется также с помощью мезентериальной ангиографии. В данном случае катетеризируется нижнебрыжеечная артерия.

 

Ультразвуковые исследования

Этот метод используется для получения двухмерного изображе­ния брюшной полости, в частности плотных органов. Под контролем УЗИ производят также контрольную биопсию, проводят доплеровское исследование для диагностики патологии брюшной полости. Хо­рошо контрастируются сосуды-артерии и вены, улучшается визуали­зация опухолей.

Компьютерная томография

Метод построен на выявлении абсорбции гамма-лучей в различ­ных тканях. С помощью этого метода получают последовательные поперечные изображения сечения обследуемого органа. Компьютер­ную томографию можно применять как с контрастированием, так и без него.

Компьютерная томография брюшной полости особенно информа­тивна для выявления кист, абсцессов паренхиматозных органов, ге­матом, гемангиом, так как очень хорошо определяет плотность тка­ней. В отличие от УЗИ, на проведение компьютерной томографии не влияет кишечный газ, но негативным фактором может быть истоще­ние больного. Отсутствие жировой прослойки может ухудшить визу­ализацию.

Существует обязательное правило: методом выбора является УЗИ, а не компьютерная томография, там, где это возможно.

 

Холецистит

Лабораторные данные:

1) исследование желчи, полученной при фракционном дуоденальном зондировании: изменение физико-химических свойств желчи – снижение удельного веса, сдвиг рН в кислую сторону; микроскопия осадка: много слизи, увеличение числа кристаллов холестерина, билирубина, наличие цист лямблий или яиц описторхоза; биохимическое исследование желчи – изменение количества желчных кислот, уменьшение содержания лизоцима, билирубина и холестерина;

2) иммунологическое исследование: снижение содержания иммуноглобулинов А, G, M, лизоцима; бактериологическое исследование: посев желчи на флору (норма – 1000 шт. в 1 мл);

3) общий анализ крови – лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ;

4) биохимическое исследование крови: увеличение сиаловых кислот, повышение уровня билирубина, активности транаминаз, щелочной фосфотазы.

К инструментальным методам относятся:

1) пероральная холецистография, внутривенная холеграфия;

2) ретроградная эндоскопическая панкреатохолангиография;

3) эхография;

4) тепловизорное исследование, радиоизотопное.

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит – прогрессирующее воспалительное заболевание, сопровождающееся склерозированием и деструкцией эндокринной ткани поджелудочной железы. Является следствием острого панкреатита. Развитию хронического панкреатита способствуют заболевания желчного пузыря; гемохроматоз (сочетание заболеваний печени с диабетом и недостаточной функцией поджелудочной железы; гиперпаратиреодизм; сосудистые поражения; обострение хронического панкреатита провоцируется погрешностями в диете, нарушением режима, бактериально-вирусными инфекциями.

Острый панкреатит

В общем анализе крови лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево. В моче высокий уровень амилазы. В биохимическом анализе крови – диспротеинемия, повышение амилазы, липазы, трансаминазы, щелочной фосфотазы, билирубина (при вторичном поражении печени).

На УЗИ – увеличение размеров железы с отеком тканей.

Язвенная болезнь

Инструментальные методы исследования: фиброгастродуоденоскопия: обнаружение язвы;

Рентгенологическое исследование с барием: прямые признаки – ниша, конвергенция складок и др.; косвенные – гиперсекреция натощак, деформация луковицы, пилородуоденоспазм, спастическая перистальтика; в состоянии гипотонии – с применением фармакологических средств (атропин).

При цитологическом исследовании обнаруживается хелико-бактер пилори.

Диагностика заболеваний органов пищеварения.

Субъективные методы обследования

Расспрос при заболеваниях желудочно-кишечного тракта в ряде случаев оказывает решающее влияние на формирование врачебного заключения (например, язвенная болезнь, энтероколит). Тщательно детализируют и анализируют такие жалобы, как боли, распирание и тяжесть в животе, нарушение аппетита, слюнотечение, изменения вкуса во рту, нарушение глотания, изжога, тошнота, рвота, метеоризм, нарушение акта дефекации. Условия и провоцирующие обстоятельства для отмеченных симптомов, время их возникновения, связь с приемом пищи и ее характером, интенсивность, продолжительность и другие особенности могут служить отправными точками для диагностики язвенной болезни, холецистита и др. Стул и акт дефекации могут по-разному изменяться при заболеваниях желудка, кишечника, поджелудочной железы. Врач должен узнать о внешнем виде, консистенции и форме кала, его количестве, цвете, запахе, примесях слизи, гноя, крови, о наличии в нем глистов, остатков непереваренной пищи и т.д. Необходимо осведомиться о наличии геморроидальных узлов, кровотечений из них, зуда в заднем проходе.

Объективные методы обследования

Физические методы исследования, применяемые при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, осуществляются при горизонтальном и вертикальном положениях больного. С помощью осмотра устанавливают общие проявления болезни, изменения формы живота, передней брюшной стенки. Особенно информативна пальпация живота и органов брюшной полости. Поверхностная, или ориентирующая, пальпация позволяет выявить характерные болевые точки, мышечную защиту, дефекты брюшной стенки, грыжи. Глубокая, топографическая, пальпация дает представление о расположении и размерах органов пищеварения, их поверхности, тонусе желудка и кишечной трубки, наличии инфильтратов или опухолей. С помощью перкуссии определяют наличие жидкости в брюшной полости, иногда границы органа (желудка, печени). Аускультация дает возможность выявить кишечные шумы, связанные с перистальтикой. Весьма характерно отсутствие этих шумов при непроходимости кишечника. Выслушивают также глотательные шумы, шумы плеска в желудке и в кишечнике.

Дополнительные методы исследования.

План инструментально-лабораторных исследований определяется результатами первичного обследования больного с помощью основных методов. Для исследования пищевода применяют рентгенологический и эндоскопический методы (см. Эзофагоскопия) с изучением гистоморфологических особенностей биоптатов, эндорадиозондированием с измерением в пищеводе температуры, рН, давления. Экскреторную, всасывательную, кислотообразующую, пептическую, моторную и другие функции желудка исследуют с применением пищевых раздражителей и ряда фармакологических проб. Подобный подход используется и при исследованиях других органов пищеварительного тракта. Для исследования желудка при первичном обследовании больного наиболее часто осуществляют рентгеноскопию желудка, фракционное исследование количества и кислотности желудочного секрета после пробного завтрака (см. Зондирование желудка), гастроскопию с проведением при необходимости биопсии. Исследование кишечника предусматривает изучение секреторной функции, всасывания углеводов и жиров, ферментативной деятельности. Наиболее распространены и доступны лабораторные (микроскопическое, химическое, бактериологическое, паразитологическое и др.) исследования испражнений и широкий спектр рентгенологических методов. Ценными методами диагностики заболеваний кишечника являются эндоскопические методы, в частности интестиноскопия и колоноскопия. Аспирационная биопсия тонкой и толстой кишки дает возможность получать гистоморфологическую и цитоферментативную картину слизистой оболочки кишечника. Функцию поджелудочной железы изучают по некоторым свойствам содержимого двенадцатиперстной кишки (карбонатная щелочность, ферментативная активность и пр.) и содержанию в крови и моче ферментов поджелудочной железы (амилазы, эластазы, трипсина, липазы, фосфолипазы А).

В изучении функций печени большое значение имеют биохимические методы. Из проб на лабильность сывороточных белков получили распространение реакции Вельтманна, Такаты — Ары и тимоловая проба (см. Коагуляционные пробы). Участие печени в углеводном обмене определяют с помощью нагрузки галактозой, экскреторную функцию — пробой с нагрузкой билирубином, бромсульфалеиновой пробой и др., антитоксическую функцию — пробой Квика — Пытеля (см. Печень). Ценными являются исследования пигментного обмена (см. Желтуха), изучение содержания в крови железа и меди, особенно при гематохроматозе (резкое увеличение содержания железа), гепатоцеребральной дистрофии (снижение содержания меди), гепатите (увеличение коэффициента Fe/Cu) и т.д. Для диагностики воспалительных процессов в печени исследуют ферментативную активность аминотрансфераз, альдолаз, фосфогексоизомераз, лактатдегидрогеназ, сорбитдегидрогеназ, щелочной фосфатазы. В ряде случаев целесообразно исследовать обмен гистамина и серотонина, состояние калликреин-кининной системы. Иммунологические исследования бывают необходимы при хронических заболеваниях печени. Определение австралийского антигена, например, стали часто использовать при обследовании больного гепатитом. Ценную информацию о желчевыделительной функции дает зондирование дуоденальное. Полученные при этом порции желчи исследуют микроскопически (число лейкоцитов, наличие лямблий), бактериологически (посев) и биохимически (реакция, удельный вес, содержание билирубина, желчных кислот, холестерина). В связи с расширяющимся применением ультразвуковой диагностики несколько реже стали использовать рентгенологические методы исследования печени и желчных путей, в частности холангиографию, холеграфию. Сохраняют свое значение рентгенологические исследования печени и селезенки в условиях пневмоперитонеума (определение размеров, формы, контуров), выявление расширенных вен пищевода, портография, спленопортография, а также сцинтиграфия печени.

Ультразвуковые исследования применяют для диагностики камней и воспаления желчного пузыря, опухолевых процессов в печени, определения плотности ее структуры, изменяющейся при гепатите, циррозе, застое крови. Не утратила своего диагностического значения лапароскопия. Во многих случаях биопсия печени, гистологическое и цитоморфологическое исследования оказываются решающими для диагностики.

Далее мы переходим к той симптоматике, которая наблюдается у больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Первое, что мы всегда выясняем у больного, это жалобы.