Желтухи вследствие пониженного клиренса билирубина

Конъюгационные желтухи являются следствием нарушения процессов конъюгации и характеризуются наличием в крови свободного (непрямого) билирубина, нормальным содержанием эритроцитов и гемоглобина, отсутствием увеличения паренхиматозных органов и изменения окраски мочи и кала.

Приобретенные желтухи

Конъюгационная желтуха незрелых и недоношенных детей наблюдается у 90 – 95 % этих детей в периоде ранней адаптации. Желтуха начинается как физиологическая на 2 – 3-е сутки жизни, достигает максимума на 5 – 6-е сутки жизни, но держится дольше, до конца первого месяца жизни. У этой группы детей также возможно развитие билирубиновой энцефалопатии при достижении билирубином критических значений. Развитию билирубиновой энцефалопатии способствует незрелость (повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера), поражение ЦНС (гипоксического или травматического генеза), обширные кефалогематомы, повреждения мягких тканей при родах, полицитемия (поздняя перевязка пуповины, выраженный отечный или геморрагический синдром, синдром дыхательных расстройств.

Лечение проводится по принципам терапии ГБН (фототерапия, ОЗПК с учетом отсутствия иммунного конфликта. Желтуха от материнского молока возникает в конце 2-х суток жизни, достигает максимума на 5 – 6-е сутки жизни и имеет затяжное течение – до 3 – 6 недель. Ее причиной считается присутствие в грудном молоке метаболитов женских половых гормонов – 3-α-20-β-прегнадиола, которые тормозят активность глюкуронилтрансферазы печени. По некоторым данным, затяжное течение желтухи на грудном вскармливании может объясняться повышенным количеством неэстерифицированных жирных кислот, которые также угнетают активность ферментных систем печени. Уровень билирубина при этой желтухе может превысить 305 мкмоль/л к 4 – 5-м суткам жизни, в этом случае таких детей лечат как при желтушной форме гемолитической болезни новорожденных, вплоть до ОЗПК. Лечебным и одновременно диагностическим приемом является прекращение кормления нативным женским молоком на 24 – 72 ч, что является достаточным сроком для “запуска” глюкуронилтрансферазной системы печени. После возобновления кормления грудью активность фермента не уменьшается и желтуха постепенно исчезает.

Конъюгационная желтуха при врожденном гипотиреозе протекает обычно нетяжело, но очень длительно – до 2 – 3 и даже 5 месяцев. Она связана с торможением экскреции билирубина, а также снижением обменных процессов, в том числе и конъюгации, в связи с низким основным обменом. Назначение гормонов щитовидной железы приводит к быстрому исчезновению желтухи.

Наследственные желтухи

Наследственные формы конъюгационных желтух в периоде новорожденности диагностируются достаточно редко.

  Синдром Криглера – Наджара связан с врожденным отсутствием (1 тип) или резким снижением до 5% от нормы (2 тип) активности глюкуронилтрасферазы печени. Желтуха характеризуется постепенным нарастанием вплоть до развития ядерной желтухи. Назначение фенобарбитала позволяет несколько снизить уровень билирубина.

Синдром Люцея – Дрисколла – это заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования. Характеризуется транзиторным глубоким дефектом в системе глюкуронилтрансферазы (влияние ингибитора, полученного от матери и являющегося одним из гормонов беременности) и накоплением свободного билирубина. Желтуха начинается как физиологическая, но позже, в конце 1-й или на 2-й неделе жизни накопление свободного (непрямого) билирубина может достичь критических величин, вплоть до развития ядерной желтухи. Если ОЗПК, фототерапия проведены вовремя, то прогноз благоприятный и желтуха исчезает бесследно.

  Синдром Жильбера встречается наиболее часто (2 – 6%), наследуется аутосомно-рецессивно и характеризуется нарушением захвата свободного билирубина гепатоцитом, иногда в сочетании с недостаточностью глюкуронилтрансферазной системы печени. Чаще всего желтуха имеет волнообразное течение и проявляется после интеркуррентных заболеваний и использования некоторых лекарственных препаратов (сульфаниламиды, салицилаты, стероидные гормоны).

ПЕЧЕНОЧНЫЕ ЖЕЛТУХИ характеризуются увеличением размеров печени, изменением окраски мочи и стула.

Приобретенные желтухи

  Токсический гепатит встречается при сепсисе, отравлениях и лекарственном воздействии.

  Инфекционный (фетальный) гепатит. Инфицирование может произойти как до, так и во время родов. Возбудителями могут быть вирусы гепатита В, С, а также цитомегаловирус, вирус краснухи, возбудители сифилиса, туберкулеза, токсоплазмоза, микоплазмоза. Клинически проявляется желтухой, которая, как правило, проявляется в первые 2 – 3 недели жизни. Гипербилирубинемия смешанного типа. Другими характерными признаками являются нарушение общего состояния (плохой аппетит, срыгивания, низкая прибавка массы тела, метеоризм, вялость и др.), увеличение и уплотнение печени, увеличение селезенки, геморрагический синдром. Диагноз устанавливают на основании клинико-лабораторных данных. При инфицировании во внутриутробном периоде течение гепатита носит хронический характер и требует постоянного наблюдения и контрольного обследования ребенка, особенно при острых респираторных заболеваниях, при необходимости оперативного лечения, при планировании вакцинации.

Наследственные желтухи

Желтухи при наследственных заболеваниях (например, при галактоземии, фруктоземии) связаны с поражением гепатоцита продуктами нарушенного обмена веществ и сочетаются с другими признаками болезни.

Синдромы Дубина – Джонса и Ротора наследуются по аутосомно-рецессивному типу и сопровождаются умеренной гипербилирубинемией за счет связанного (прямого) билирубина, некоторым увеличением печени, увеличением выделения с мочой копропорфиринов. У новорожденных проявляются редко.

ОБСТРУКТИВНЫЕ ЖЕЛТУХИ

(механические, подпеченочные)

К этой группе заболеваний относятся атрезии внутрипеченочных желчных ходов (полные и частичные), сдавление желчных ходов извне объемным образованием или обструкция ходов конкрементом. Заболевания характеризуются медленным нарастанием желтухи, увеличением печени, постепенным появлением темной мочи и обесцвеченного стула. Однако обесцвеченный стул появляется не с рождения, а на 3 – 4-й неделе жизни, что затрудняет и отдаляет диагностику патологии. Состояние ребенка постепенно ухудшается за счет усиления симптомов интоксикации. Гипербилирубинемия за счет связанной (прямой) фракции билирубина. Диагноз уточняется при УЗИ. Лечение, как правило, хирургическое (при полной атрезии внутрипеченочных желчных ходов – трансплантация печени). При невозможности или позднем начале лечения (после 2-месячного возраста) развивается цирроз печени.

Таким образом, появление желтухи у новорожденного должно быть поводом для быстрого и тщательного обследования ребенка, так как желтуха может быть симптомом тяжелых заболеваний, осложнениями которых являются билирубиновая энцефалопатия при гипербилирубинемии за счет свободной фракции билирубина и цирроз печени при гипербилирубинемии за счет связанной фракции.

 

ВНУТРИУТРОБНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Внутриутробные инфекции (ВУИ) – инфекционные заболевания, которые возникают в результате антенатального или интранатального инфицирования плода. Внутриутробные инфекции (ВУИ) могут выявляться пренатально, но чаще диагностируются постнатально, причем в первые два месяца жизни диагноз наиболее актуален, ибо именно в эти сроки инфекционно-воспалительный процесс или его исход можно с большей уверенностью связать с внутриутробным инфицированием. Клинические проявления ВУИ различны и в большинстве случаев не имеют специфичности, которая позволила бы дифференцировать их между собой и с другими постнатально развившимися инфекциями. Поэтому важнейшее значение для установления этиологии ВУИ имеют лабораторные методы диагностики. ВУИ часто протекают тяжело и во многом определяют уровень младенческой смертности. Кроме того, дети, перенесшие тяжелые формы врожденной инфекции, имеют исходы патологии с формированием серьезных нарушений здоровья, нередко приводящие к инвалидизации и снижению качества жизни.

Следует также различать понятия ВУИ и внутриутробного (врожденного) инфицирования – доказанный факт инфицирования плода в отсутствии клинических или лабораторных признаков инфекционного заболевания и сероконверсии (появление специфических антител у ранее серонегативного пациента). Неонатальные инфекции – обобщающий термин для инфекционных процессов, возникших в периоде новорожденности, объединяющий ВУИ и инфекции, развившиеся вследствие постнатального инфицирования.

Этиология

Поскольку определяющим для понятия ВУИ является факт внутриутробного инфицирования плода, то возбудителями ВУИ могут быть самые разнообразные инфекционные агенты:

вирусы: краснухи, семейства Herpesviridae (простого герпеса 1 и 2 типов, цитомегаловирус (ЦМВ), varicella zoster), гепатитов В и С, энтеровирусы, парвовирусы, ВИЧ, вирус гриппа;

бактерии: Treponema pallidum, стрептококки, стафиллококки, листерии, микоплазмы, хламидии, micobacteria tuberculosum и др.;

простейшие: Toxoplasma gondii, малярийный плазмодий (в тропических странах);

грибы (рода Candida).

В подавляющем большинстве случаев ВУИ вызываются оппортунистическими возбудителями, которыми мать инфицируется впервые во время беременности. Зачастую факт инфицирования матери этой флорой установить сложно из-за легкого и неспецифического течения первичного инфекционного процесса.

В связи со сходной клинической симптоматикой ряда ВУИ и возможностью их возбудителей вызывать врожденные пороки развития А.Namias (1971) ввел более узкое понятие ВУИ, как заболеваний, приводящих к формированию симптомокомплекса, объединенного под названием TORCH-синдрома. Термин возник как акроним от названий наиболее значимых возбудителей, вызывающих развитие TORCH-симптомокомплекса: T – Toxoplasma (токсоплазма), R – Rubella (краснуха), С –Cytomegalovirus (цитомегаловирус), Н - Herpes (герпес), О - other (другие - бледная трепонема, хламидии, микоплазмы, энтеровирусы, уреаплазмы, листерии, ВИЧ, вирусы гепатитов В и С).

Эпидемиология

Истинная частота ВУИ до настоящего времени не установлена, но, по данным ряда авторов, распространенность данной патологии в человеческой популяции может достигать 10%. Источником инфекции для плода при ВУИ является инфицированная мать.

Риск внутриутробного инфицирования и развития тяжелых форм врожденной патологии наиболее высок при первичном инфицировании матери, т.е. в случае, если развитие инфекционного процесса происходит у ранее серонегативной женщины. Если же инфекционный процесс развивается в результате активизации возбудителя, находившегося в латентном состоянии (реактивация), или из-за повторного инфицирования (реинфекция), то такую материнскую инфекцию классифицируют как вторичную. Следует отметить, что даже при первичном инфицировании у беременных женщин заболевание может протекать в субклинической, латентной формах или с неспецифической симптоматикой.