Выслушивание основных и дополнительных тонов сердца. Диагностическое значение полученных результатов.

1 тон возникает во время систолы после длинной диастолической паузы. Лучше всего он выслушивается у верхушки, несколько слабее - в точке выслушивания трехстворчатого клапана (поскольку систолическое напряжение правого желудочка меньше, чем левого). В точках выслушивания клапанов аорты и легочного ствола он слышен гораздо тише, чем 11. По характеру 1 тон более низкий и продолжительный, чем 11. 

2 тон образуется во время диастолы после короткой паузы. Он выслушивается лучше у основания сердца, поскольку возникает при захлопывании полулунных клапанов аорты и легочного ствола. В отличие от 1 тона он менее продолжительный и более высокий.                         В патологии, когда звучность тонов может изменяться, разграничить 1 и 11 тоны помогает то, что 1 тон совпадает с пульсацией верхушечного толчка, пульсом аорты и сонной артерии. Иногда, особенно у детей и молодых худощавых субъектов, кроме 1 и 11 тонов, удается выслушать – 111 и 1У тоны. 

111 тон обусловлен колебаниями, появляющимся при быстром пассивном наполнении желудочков кровью из предсердий во время диастолы сердца, возникает через 0,12 – 0,15 с от начала от 11 тона.

1У тон появляется в конце диастолы желудочков и связан с их быстром наполнении за счет сокращений предсердий.

111 и 1У тоны имеют низкую частоту колебаний, они тихие поэтому в норме редко выслушиватся, но чаще выявляются при регистрации фонокардиограммы. Эти тоны лучше выслушиваются при непосредственной аускультации. Выявление 111 и 1У тонов у пожилых людей, как правило, свидетельствует о тяжелом поражении сердечной мышцы (голопный тон).

Исследование подкожной клетчатки. Способы выявления отеков и контроля за их динамикой.

Степень развития подкожного жирового слоя оценивается по толщине кожной складки, взятой большим и указательным пальцами на уровне пупка или на боковой поверхности грудной клетки. В норме толщина этой кожной складки составляет обычно около 2 см. Более тонкая складка указывает чаще всего на недостаточное развитие подкожного жирового слоя. Складка кожи на животе толщиной боле 2- 3 см говорит обычно в пользу избыточности подкожного жирового слоя. О пониженном питании свидетельствуют так же четко обозначаемые контуры ребер (в норме они видны только в нижнебоковых отделах грудной клетки) и западение межреберных промежутков, резко выраженные над- и подключичные ямки, выступающие ключицы, позвонки, гребни подвздошных костей, втянутый живот и т. д. Следует, кроме того иметь в виду, что недостаточное развитие подкожного жирового слоя может маскироваться имеющимися отеками.

Обращает так же внимание на характер распределения подкожного жирового слоя. В норме он распределен равномерно. При некоторых формах ожирения, встречающихся при ряде эндокринных заболеваний, наблюдается неравномерное распределение подкожного жирового слоя (например, его большая выраженность в области ягодиц, бедер т. д.) При исследовании подкожного жирового слоя нередко выявляются липомы (жировики), доброкачественные опухоли, состоящие из жировой ткани, которые иногда бывают множественными.

Пальпация лимфоузлов. Значение этого метода исследования для диагностики.

Значительное увеличение лимфатических узлов, особенно в тех случаях, когда оно выявляется уже при осмотре, всегда служит симптомом того или иного заболевания, порой весьма серьезного.

При исследовании различных групп лимфатических узлов полученные данные необходимо обязательно сравнивать с результатами осмотра и пальпации одноименной (симметричной) группы лимфоузлов с другой стороны.

При пальпации определяют прежде всего размеры лимфатических узлов, которые обычно сопоставляют обычно с величиной каких-то округлых предметов (размером с «просяное зерно», с «чечевицу», с «мелкую, среднюю, крупную горошину», с «лесной орех»,с «голубиное яйцо» и т. д.

Уточняют число увеличенных лимфоузлов, их консистенцию (тестоватая, мягкоэластичная, плотная), обращают внимание на болезненность при пальпации (признак воспалительных процессов), обращают внимание на подвижность лимфатических узлов, спаянность друг с другом в конгломераты и спаянность с окружающими тканями, наличие отека окружающей подкожной клетчатки и гиперемии соответствующего участка кожи, образование свищевых ходов и рубцовых изменений.

Пальпацию лимфатических узлов проводят кончиками слегка согнутых пальцев, бережно, осторожно, легкими, скользящими движениями (как бы «перекатываясь» через лимфоузлы). При этом при исследовании лимфоузлов соблюдается определенная последовательность.

Вначале пальпируют затылочные лимфоузлы, которые располагаются в области прикрепления мышц головы и шеи к затылочной кости. Затем переходят к ощупыванию заушных лимфоузлов, которые нах одятся позади ушных раковин на сосцевидном отростке височной кости. В области околоушной слюнной железы пальпируют околоушные лимфатические узлы.

Нижнечелюстные (подчелюстные) лимфоузлы, которые увеличиваются

при различных воспалительных процессах в полости рта, прощупываются в подкожной клетчатке на теле нижней челюсти позади жевательных мышц (при пальпации эти лимфоузлы прижимают к нижней челюсти).

Подбородочные лимфоузлы определяют движением пальцев рук сзади наперед вблизи средней линии подбородочной области.

Поверхностные шейные лимфатические узлы пальпируют в боковых и передних областях шеи, соответственно вдоль заднего и переднего краев грудинно-ключично-сосцевидных мышц. Длительное увеличение шейных лимфатических узлов, достигающих порой значительных размеров, отмечается при туберкулезном лимфадените, лимфагранулематозе. Однако и больных хроническим тонзиллитом вдоль передних краев грудинно-ключично-сосцевидных мышц можно нередко обнаружить цепочки мелких плотных лимфоузлов.

При пальпации подмышечных лимфатических лимфоузлов слегка отводят руки больного в стороны. Пальцы пальпирующей руки вводят как можно глубже в подмышечную впадину (из гигиенических соображений в пальпирующую руку при этом берется майка или рубашка больного). Отведенная рука больного возвращается в исходное положение, при этом пациент не должен прижимать ее плотно к туловищу. Пальпация подмышечных лимфатических узлов проводится движением пальпирующих пальцев в направлении сверху вниз, которые скользят по боковой поверхности грудной клетки больного. Увеличение подмышечных лимфатических узлов наблюдается при метастазах рака молочной железы, а так же при каких- либо воспалительных процессах в области верхних конечностей.

При пальпации локтевых лимфатических узлов захватывают кистью собственной руки нижнюю треть предплечья исследуемой руки больного и сгибают в локтевом суставе под прямым или тупым углом. Затем указательным и средним пальцами другой руки скользящими продольными движениями прощупывают sulci bicipitales lateralis et medialis чуть выше надмышелка плеча (последние представляют собой медиальный и латеральный желобки, образованные сухожилием двуглавой мышцы.

Паховые лимфатические узлы прощупывают в области пахового треугольника в направлении, пеперечном по отношению к пупартовой связке. Увеличение паховых лимфоузлов может отмечаться при различных воспалительных процессах в области нижних конечностей, органов малого таза, наружных половых органов.

Подколенные лимфоузлы пальпируют в подколенной ямке  при слегка согнутой в коленном суставе голени.