Определение, причины развития и классификация сердечной недостаточности.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

 

для проведения занятия со студентами

III курса медико-диагностического факультета

по пропедевтике внутренних болезней

 

Тема № 3 (медико-диагностический факультет, 3 часа): Синдром острой и хронической сердечной недостаточности, синдром острой сосудистой недостаточности.

 

 

Гомель

1. Учебные и воспитательные цели, мотивация для усвоения темы, требования к исходному уровню знаний

Цель занятия

Научиться расспросу, объективному обследованию пациентов с острой и хронической сердечной и сосудистой недостаточностью, интерпретировать результаты дополнительных методов исследования у лиц с данной патологией.

Мотивация для усвоения темы

 Распространенность в популяции хронической сердечной недостаточности (ХСН) I–IV функционального класса (ФК) составляет 3-7% случаев. Клинически выраженная ХСН (II–IV ФК) имеет место у 3-4,5% населения. Распространенность терминальной ХСН (III–IV ФК) достигает 2,1% случаев. Распространенность ХСН с возрастом значительно увеличивается: в возрастной группе от 20 до 29 лет составляет только 0,3% случаев, а в возрастной группе старше 90 лет ХСН имеют почти 70% респондентов. Среди мужчин распространенность ХСН выше, чем среди женщин в возрастных группах до 60 лет, что ассоциируется с более ранней заболеваемостью АГ и ИБС у мужчин. За счет большей продолжительности жизни число женщин, имеющих ХСН, в 2,6 раза превосходит число мужчин (72% против 28%).

Таким образом, будущему врачу является крайне важным научиться правильному расспросу, объективному обследованию пациентов с острой и хронической сердечной и сосудистой недостаточностью, интерпретировать результаты дополнительных методов исследования у лиц с указанной патологией.

Требования к исходному уровню знаний

Студент должен знать                                                                    

1. Классификацию недостаточности кровообращения.

2. Причины, механизм развития и клиническую картину острой левожелудочковой недостаточности.

3. Причины, механизм развития и клиническую картину острой правожелудочковой недостаточности.

4. Причины, механизм развития и клиническую картину хронической сердечной недостаточности.

5. Причины и механизмы развития острой сосудистой недостаточности (обморока, шока, коллапса).

6. Клиническую картину острой сосудистой недостаточности.

Студент должен уметь

1. Провести расспрос и физикальное обследование пациента с острой лево- и правожелудочковой недостаточностью кровообращения.

2. Интерпретировать результаты инструментального обследования пациентов с сердечной астмой и альвеолярным отеком легких, острой правожелудочковой недостаточностью.

3. Провести расспрос, физикальное обследование пациента с хронической сердечной недостаточностью кровообращения.

4. Интерпретировать ЭКГ при право- и левожелудочковой хронической недостаточности.

5. Провести расспрос и физикальное обследование пациента с острой сосудистой недостаточностью.

6. Интерпретировать результаты инструментального обследования пациента с острой сосудистой недостаточностью.

2. Контрольные вопросы из смежных дисциплин

1. Анатомия большого и малого кругов кровообращения.

2. Гистология и патанатомия гипертрофии левого желудочка.

3. Нормальная физиология системы органов кровообращения.

3. Контрольные вопросы по теме занятия

1. Определение, причины развития и классификация недостаточности кровобращения.

2. Определение, причины развития и классификация сердечной недостаточности.

3. Патогенез сердечной недостаточности.

4. Клиническая картина и диагностика острой левожелудочковой и правожелудочковой сердечной недостаточности.

5. Неотложная помощь при сердечной астме и отеке легких.

6. Клиническая картина хронической сердечной недостаточности.

7. Методы диагностики сердечной недостаточности (ЭКГ, УЗИ, рентгенография, нагрузочные и лабораторные тесты).

8. Понятие о легочной гипертензии и легочном сердце: определение, этиология, патогенез, клиника, диагностика.

9. Понятие о сосудистой недостаточности, этиология, классификация.

10. Причины и механизмы развития острой сосудистой недостаточности (обморока, шока, коллапса).

11. Клиническая картина острой сосудистой недостаточности (обморока, шока, коллапса). Неотложная помощь при обмороках.

 

Практическая часть занятия

1. Расспрос и физикальное обследование пациента с острой лево- и правожелудочковой недостаточностью кровообращения.

2. Интерпретация результатов инструментального обследования пациента с сердечной астмой и альвеолярным отеком легких, острой правожелудочковой недостаточностью.

3. Расспрос, физикальное обследование пациента с хронической сердечной недостаточностью кровообращения.

4. Расшифровка ЭКГ при право- и левожелудочковой хронической недостаточности.

5. Расспрос и физикальное обследование пациента с острой сосудистой недостаточностью.

6. Неотложную помощь при обмороках.

Ход занятия

В ходе занятия обсуждаются контрольные вопросы согласно темы занятия и отрабатываются практические навыки.

 

Этиология СН

Заболевания миокарда

1. ИБС

2. АГ

3. Кардиомиопатия: a) Наследственная (гипертрофическая, дилатационная, аритмогенная дисплазия ПЖ, рестриктивная, некомпактный миокард ЛЖ); б) Приобретенная (миокардит (воспалительная кардиомиопатия)); в) Связанная с эндокринными нарушениями/ нарушениями питания; г) Беременность; д) Инфильтративные заболевания

4. Приобретенные пороки сердца: пороки митрального, аортального, трикуспидального клапанов, клапана легочной артерии

5. Болезни перикарда: констриктивный перикардит, перикардиальный выпот

6. Заболевания эндокарда: эндокардит с гиперэозинофилией, эндокардит без гиперэозинофилии, фиброэластоз эндокарда

7. Врожденные пороки сердца

8. Аритмии: тахиаритмии (наджелудочковые, желудочковые), брадиаритмии, синдром слабости синусового узла, нарушение проводимости

9. Состояния с высоким сердечным выбросом: анемия, сепсис, гипертиреоз, болезнь Педжета, артериовенозная фистула

10. Перегрузка объемом: почечная недостаточность, введение жидкости в послеоперационном периоде.

Причины развития сердечной недостаточности: ИБС (54%), артериальная гипертензия (24%), пороки сердца (16%), дилатационная кардиомиопатия (11%).

Факторы, способствующие прогрессированию сердечной недостаточности: физическое перенапряжение, нарушения сердечного ритма, гипертензивный криз, тромбоэмболия легочной артерии, воспаление легких, анемия, почечная недостаточность, злоупотребление алкоголем, прием лекарственных препаратов (НПВП, эстрогенов, андрогенов, изадрина, эфедрина), увеличение массы тела, нарушение лечебного питания.

В большинстве случаев сердечная недостаточность обусловлена недостаточностью миокарда (систолической или диастолической его дисфункцией). Недостаточность миокарда может развиваться в результате следующих механизмов.

В результате снижения сердечного выброса для его поддержания и сохранения неизменной перфузии тканей обеспечивается активация нейрогуморальных систем, которая вначале носит компенсаторный характер, а с другой стороны – стимулирует декомпенсацию и развитие необратимых изменений в организме. Так, развивается активация симпатической нервной системы, которая оказывает кардиотоксическое действие, вызывает развитие аритмий, спазм артерий и артериол, усиливает выброс ренина (активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Это ведет к ремоделированию левого и (или) правого желудочков сердца, дисфункции эндотелия и ремоделированию сосудов (альдостерон активирует рецепторы на фибробластах).

Классификация сердечной недостаточности.

1. Левожелудочковая – застой преимущественно в малом круге кровообращения.

2. Правожелудочковая – застой преимущественно в большом круге кровообращения.

Выделяют также разновидности:

- застой преимущественно в воротной вене;

- застой преимущественно в полой вене;

1. Острая.

2. Хроническая.

Также СН классифицируют в зависимости от фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ – в норме более 50%). Фракция выброса – основной показатель систолической функции ЛЖ. Он показывает, какая доля объема ЛЖ выбрасывается в аорту с каждым сокращением сердца. Для ее вычисления ударный объем (т. е. разницу между конечно-диастолическим и конечно-систолическим объемами) следует разделить на конечно-диастолический объем. У пациентов с низкой сократимостью (т. е. с систолической дисфункцией) поддержание дóлжного ударного объема во многом обеспечивается за счет расширения ЛЖ; иными словами, сердце выбрасывает в аорту меньшую долю (фракцию) от своего увеличенного объема. Чем тяжелее систолическая дисфункция, тем ниже ФВ и, как правило, шире ЛЖ. В настоящее время при постановке диагноза выделяют пациентов с сохраненной ФВ (>50%), с низкой ФВ (<35%) и пациенты с промежуточными значениями ФВ (от 35 до 50%) относятся к так называемой «серой зоне», и, по всей видимости, их следует рассматривать, как имеющих незначительную систолическую дисфункцию.

Классификация ОСН

Классификация по Киллипу разработана для сердечной недостаточности после ОИМ и может применяться при сердечной недостаточности de novo. Она основана на клинической симптоматике и результатах рентгенографии органов грудной полости.

Классификация Killip

Стадия I — нет признаков сердечной недостаточности.

Стадия II — сердечная недостаточность (влажные хрипы в нижней половине легочных полей, III тон, признаки венозной гипертензии в легких).

Стадия III — тяжелая сердечная недостаточность (явный отек легких; влажные хрипы распространяются более чем на нижнюю половину легочных полей).

Стадия IV — кардиогенный шок (систолическое АД менее 90 мм рт.ст. с признаками периферической вазоконстрикции: олигурия, цианоз, потливость).

Классификация клинической тяжести основана на клинических признаках (оценке периферической перфузии и застоя в легких при аускультации) и используется при декомпенсации хронической сердечной недостаточности.

 

Класс I — нет признаков периферической гипоперфузии и застоя в легких («теплые и сухие»).

Класс II — нет признаков периферической гипоперфузии с застоем в легких («теплые и влажные»).

Класс III — признаки периферической гипоперфузии без застоя в легких («холодные и сухие»).

Класс IV — признаки периферической гипоперфузии с застоем в легких («холодные и влажные»).

 

ОСН характеризуется разнообразием клинических вариантов:

— отек легких (подтвержденный при рентгенографии грудной клетки) — тяжелый респираторный дистресс с влажными хрипами в легких, ортопноэ и, как правило, насыщением артериальной крови кислородом < 90 % до начала лечения;

— кардиогенный шок — клинический синдром, характеризующийся гипоперфузией тканей из-за сердечной недостаточности, которая сохраняется после коррекции преднагрузки. В отношении параметров гемодинамики нет четких определений данного состояния. Обычно наблюдается артериальная гипотония (систолическое АД < 90 мм рт.ст. или снижение среднего АД на 30 мм рт.ст. и более) и/или снижение скорости диуреза (< 0,5 мл/кг/час), часто­та сердечных сокращений > 60 уд./мин, наличие застоя в тканях возможно, но необязательно;

— острая декомпенсированная сердечная недостаточность (впервые возникшая декомпенсация ХСН) с характерными жалобами и симптомами ОСН умеренной степени выраженности, которые не соответствуют критериям кардиогенного шока, отека легких или гипертонического криза;

— гипертензивная ОСН — симптомы ОСН у больных с относительно сохранной функцией левого желудочка в сочетании с высоким АД и рентгенологической картиной венозного застоя в легких или отека легких;

— сердечная недостаточность с высоким сердечным выбросом — симптомы ОСН у больных с высоким сердечным выбросом, обычно в сочетании с тахикардией (вследствие аритмий, тиреотоксикоза, анемии, болезни Педжета, ятрогенных и других причин), теплыми кожными покровами и конечностями, застоем в легких и иногда низким АД (септический шок);

— правожелудочковая недостаточность — синдром низкого сердечного выброса в сочетании с повышенным давлением в яремных венах, увеличением печени и артериальной гипотензией.

Выявление ХСН

Постановка диагноза ХСН возможна при наличии 2-х ключевых критериев:

1)  характерных симптомов СН (главным образом, одышки, утомляемости, ограничения физической активности, отеков лодыжек);

2)  объективного доказательства того, что эти симптомы связаны с поражением сердца, а не каких-либо других органов (например, заболеваниями легких, анемией, почечной недостаточностью).

Вопросы для самоконтроля знаний.

Литература

1. Мухин, Н.А. Пропедевтика внутренних болезней: учебник. – 2-е изд., доп. и перераб. / Н.А. Мухин, В.С. Моисеев. – Москва: Издательская группа ГЭОТАР-Медиа, 2007. – С. 284 – 296.

2. Ивашкин, В.Т. Пропедевтика внутренних болезней. / В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин. – Москва: «МЕД пресс – информ», 2005. – С.90 – 94, 96.

3. Гребенев, А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник. / А.Л. Гребенев. - М.: Медицина, 2001. – С. 183 – 187, 195.

4. Учебно-методическое пособие «Пропедевтическая диагностика заболеваний органов кровообращения», под ред. Л.В. Романькова, С.В.Смирнова, А.И. Кириченко, Е.Н. Зайцева. – Гомель, 2000. – С. 76.

5. Лис М.А. Пропедевтика внутренних болезней: учебник / М.А. Лис, Ю.Т. Солоненко, К.Н. Соколов. – Минск: Издательство Гревцова, 2012. – С. 142-151.

6. Милькаманович, В.К. Методическое обследование, симптомы и симптомокомплексы в клинике внутренних болезней. / В.К. Милькаманович. – Минск, 1995. – С. 55, 273-278, 320 – 323.

7. Милькаманович, В.К. Атлас клинического исследования. / В.К. Милькаманович. – Минск: «Вышэйшая школа», 2006. – С. 48 – 49, 77 – 105, 143-146.

8. Струтынский, А.В. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас. / А.В. Струтынский, А.П. Баранов, Г.Е. Ройтберг, Ю.П. Гапоненко. – Москва. РГМУ, 1997. – С. 128-135.

9. Лекционный материал.

 

 

Заведующий кафедрой                                                      А.Л.Калинин

 

Доцент кафедры                                                                 Н.Б. Кривелевич

 

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

 

для проведения занятия со студентами

III курса медико-диагностического факультета

по пропедевтике внутренних болезней

 

Тема № 3 (медико-диагностический факультет, 3 часа): Синдром острой и хронической сердечной недостаточности, синдром острой сосудистой недостаточности.

 

 

Гомель

1. Учебные и воспитательные цели, мотивация для усвоения темы, требования к исходному уровню знаний

Цель занятия

Научиться расспросу, объективному обследованию пациентов с острой и хронической сердечной и сосудистой недостаточностью, интерпретировать результаты дополнительных методов исследования у лиц с данной патологией.

Мотивация для усвоения темы

 Распространенность в популяции хронической сердечной недостаточности (ХСН) I–IV функционального класса (ФК) составляет 3-7% случаев. Клинически выраженная ХСН (II–IV ФК) имеет место у 3-4,5% населения. Распространенность терминальной ХСН (III–IV ФК) достигает 2,1% случаев. Распространенность ХСН с возрастом значительно увеличивается: в возрастной группе от 20 до 29 лет составляет только 0,3% случаев, а в возрастной группе старше 90 лет ХСН имеют почти 70% респондентов. Среди мужчин распространенность ХСН выше, чем среди женщин в возрастных группах до 60 лет, что ассоциируется с более ранней заболеваемостью АГ и ИБС у мужчин. За счет большей продолжительности жизни число женщин, имеющих ХСН, в 2,6 раза превосходит число мужчин (72% против 28%).

Таким образом, будущему врачу является крайне важным научиться правильному расспросу, объективному обследованию пациентов с острой и хронической сердечной и сосудистой недостаточностью, интерпретировать результаты дополнительных методов исследования у лиц с указанной патологией.

Требования к исходному уровню знаний

Студент должен знать                                                                    

1. Классификацию недостаточности кровообращения.

2. Причины, механизм развития и клиническую картину острой левожелудочковой недостаточности.

3. Причины, механизм развития и клиническую картину острой правожелудочковой недостаточности.

4. Причины, механизм развития и клиническую картину хронической сердечной недостаточности.

5. Причины и механизмы развития острой сосудистой недостаточности (обморока, шока, коллапса).

6. Клиническую картину острой сосудистой недостаточности.

Студент должен уметь

1. Провести расспрос и физикальное обследование пациента с острой лево- и правожелудочковой недостаточностью кровообращения.

2. Интерпретировать результаты инструментального обследования пациентов с сердечной астмой и альвеолярным отеком легких, острой правожелудочковой недостаточностью.

3. Провести расспрос, физикальное обследование пациента с хронической сердечной недостаточностью кровообращения.

4. Интерпретировать ЭКГ при право- и левожелудочковой хронической недостаточности.

5. Провести расспрос и физикальное обследование пациента с острой сосудистой недостаточностью.

6. Интерпретировать результаты инструментального обследования пациента с острой сосудистой недостаточностью.

2. Контрольные вопросы из смежных дисциплин

1. Анатомия большого и малого кругов кровообращения.

2. Гистология и патанатомия гипертрофии левого желудочка.

3. Нормальная физиология системы органов кровообращения.

3. Контрольные вопросы по теме занятия

1. Определение, причины развития и классификация недостаточности кровобращения.

2. Определение, причины развития и классификация сердечной недостаточности.

3. Патогенез сердечной недостаточности.

4. Клиническая картина и диагностика острой левожелудочковой и правожелудочковой сердечной недостаточности.

5. Неотложная помощь при сердечной астме и отеке легких.

6. Клиническая картина хронической сердечной недостаточности.

7. Методы диагностики сердечной недостаточности (ЭКГ, УЗИ, рентгенография, нагрузочные и лабораторные тесты).

8. Понятие о легочной гипертензии и легочном сердце: определение, этиология, патогенез, клиника, диагностика.

9. Понятие о сосудистой недостаточности, этиология, классификация.

10. Причины и механизмы развития острой сосудистой недостаточности (обморока, шока, коллапса).

11. Клиническая картина острой сосудистой недостаточности (обморока, шока, коллапса). Неотложная помощь при обмороках.

 

Практическая часть занятия

1. Расспрос и физикальное обследование пациента с острой лево- и правожелудочковой недостаточностью кровообращения.

2. Интерпретация результатов инструментального обследования пациента с сердечной астмой и альвеолярным отеком легких, острой правожелудочковой недостаточностью.

3. Расспрос, физикальное обследование пациента с хронической сердечной недостаточностью кровообращения.

4. Расшифровка ЭКГ при право- и левожелудочковой хронической недостаточности.

5. Расспрос и физикальное обследование пациента с острой сосудистой недостаточностью.

6. Неотложную помощь при обмороках.

Ход занятия

В ходе занятия обсуждаются контрольные вопросы согласно темы занятия и отрабатываются практические навыки.

 

Определение, причины развития и классификация сердечной недостаточности.

Недостаточность кровообращения – это патофизиологический синдром, развивающийся в результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, включающий в себя снижение насосной функции сердца (сердечная недостаточность), нарушение сосудистого тонуса (сосудистая недостаточность), объема циркулирующей крови, снижение уровня оксигемоглобина в крови и др.

Недостаточность кровообращения преимущественно представлена сердечной недостаточность.

Сердечная недостаточность (СН) может быть определена, как такое нарушение структуры или функции сердца, в результате которого сердце не в состоянии удовлетворить потребности организма в кислороде при нормальном давлении наполнения сердца, и это возможно лишь ценой повышения давления наполнения сердца. С практической точки зрения СН – это синдром, для которого характерны определенные симптомы (одышка, отеки лодыжек, утомляемость) и клинические признаки (набухание шейных вен, мелкопузырчатые хрипы в легких, смещение верхушечного толчка влево), возникшие в результате нарушения структуры или функции сердца.

Различают острую и хроническую СН. Под острой СН принято подразумевать возникновение острой (кардиогенной) одышки, связанной с быстрым развитием легочного застоя вплоть до отека легких или кардиоген- ного шока (с гипотонией, олигурией и т. д.), которые, как правило, являются следствием острого повреждения миокарда, прежде всего ОИМ.

Диагностика СН связана с определенными сложностями. Так, многие симптомы СН неспецифичны, и поэтому их диагностическое значение невелико. Поскольку многие клинические признаки СН обусловлены задержкой жидкости в организме и быстро исчезают при назначении диуретиков, они могут отсутствовать у пациентов, получающих эти препараты. В диагностике СН центральное место занимает определение ее причины. Обычно к СН приводит то или иное заболевание миокарда, сопровождающееся систолической дисфункцией. Сердечная недостаточность также может возникать из-за диастолической дисфункции, патологии клапанов, перикарда, эндокарда, нарушений ритма сердца и проводимости; при этом у одного пациента могут быть сразу несколько причин. Определение причины СН важно для правильного лечения, особенно если эта причина устранима (например, операция на клапанах при пороках сердца).

Этиология СН

Заболевания миокарда

1. ИБС

2. АГ

3. Кардиомиопатия: a) Наследственная (гипертрофическая, дилатационная, аритмогенная дисплазия ПЖ, рестриктивная, некомпактный миокард ЛЖ); б) Приобретенная (миокардит (воспалительная кардиомиопатия)); в) Связанная с эндокринными нарушениями/ нарушениями питания; г) Беременность; д) Инфильтративные заболевания

4. Приобретенные пороки сердца: пороки митрального, аортального, трикуспидального клапанов, клапана легочной артерии

5. Болезни перикарда: констриктивный перикардит, перикардиальный выпот

6. Заболевания эндокарда: эндокардит с гиперэозинофилией, эндокардит без гиперэозинофилии, фиброэластоз эндокарда

7. Врожденные пороки сердца

8. Аритмии: тахиаритмии (наджелудочковые, желудочковые), брадиаритмии, синдром слабости синусового узла, нарушение проводимости

9. Состояния с высоким сердечным выбросом: анемия, сепсис, гипертиреоз, болезнь Педжета, артериовенозная фистула

10. Перегрузка объемом: почечная недостаточность, введение жидкости в послеоперационном периоде.

Причины развития сердечной недостаточности: ИБС (54%), артериальная гипертензия (24%), пороки сердца (16%), дилатационная кардиомиопатия (11%).

Факторы, способствующие прогрессированию сердечной недостаточности: физическое перенапряжение, нарушения сердечного ритма, гипертензивный криз, тромбоэмболия легочной артерии, воспаление легких, анемия, почечная недостаточность, злоупотребление алкоголем, прием лекарственных препаратов (НПВП, эстрогенов, андрогенов, изадрина, эфедрина), увеличение массы тела, нарушение лечебного питания.

В большинстве случаев сердечная недостаточность обусловлена недостаточностью миокарда (систолической или диастолической его дисфункцией). Недостаточность миокарда может развиваться в результате следующих механизмов.

В результате снижения сердечного выброса для его поддержания и сохранения неизменной перфузии тканей обеспечивается активация нейрогуморальных систем, которая вначале носит компенсаторный характер, а с другой стороны – стимулирует декомпенсацию и развитие необратимых изменений в организме. Так, развивается активация симпатической нервной системы, которая оказывает кардиотоксическое действие, вызывает развитие аритмий, спазм артерий и артериол, усиливает выброс ренина (активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Это ведет к ремоделированию левого и (или) правого желудочков сердца, дисфункции эндотелия и ремоделированию сосудов (альдостерон активирует рецепторы на фибробластах).

Классификация сердечной недостаточности.

1. Левожелудочковая – застой преимущественно в малом круге кровообращения.

2. Правожелудочковая – застой преимущественно в большом круге кровообращения.

Выделяют также разновидности:

- застой преимущественно в воротной вене;

- застой преимущественно в полой вене;

1. Острая.

2. Хроническая.

Также СН классифицируют в зависимости от фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ – в норме более 50%). Фракция выброса – основной показатель систолической функции ЛЖ. Он показывает, какая доля объема ЛЖ выбрасывается в аорту с каждым сокращением сердца. Для ее вычисления ударный объем (т. е. разницу между конечно-диастолическим и конечно-систолическим объемами) следует разделить на конечно-диастолический объем. У пациентов с низкой сократимостью (т. е. с систолической дисфункцией) поддержание дóлжного ударного объема во многом обеспечивается за счет расширения ЛЖ; иными словами, сердце выбрасывает в аорту меньшую долю (фракцию) от своего увеличенного объема. Чем тяжелее систолическая дисфункция, тем ниже ФВ и, как правило, шире ЛЖ. В настоящее время при постановке диагноза выделяют пациентов с сохраненной ФВ (>50%), с низкой ФВ (<35%) и пациенты с промежуточными значениями ФВ (от 35 до 50%) относятся к так называемой «серой зоне», и, по всей видимости, их следует рассматривать, как имеющих незначительную систолическую дисфункцию.