Что такое систолическое артериальное давление, диастолическое артериальное давление, пульсовое артериальное давление?

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

 

для проведения занятия со студентами

III курса медико-диагностического факультета

по пропедевтике внутренних болезней

 

Тема № 1 (медико-диагностический факультет, 3 часа):

Симптоматология и диагностика, принципы лечения и профилактики артериальной гипертензии. Неотложная помощь при гипертонических кризах.

 

 

Гомель

1. Учебные и воспитательные цели, мотивация для усвоения темы, требования к исходному уровню знаний

Цель занятия

Научиться расспросу, объективному обследованию пациентов с артериальной гипертензией, интерпретировать результаты дополнительных методов исследования у лиц с данной патологией, диагностировать указанное патологическое состояние.

Мотивация для усвоения темы

Артериальная гипертензия (АГ) – самый распространенный управляемый фактор сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в большинстве стран мира. По прогнозам европейских экспертов к 2025 году 29,0 % мужчин и 29,5 % женщин в мире будут иметь АГ, однако распространенность может существенно различаться в различных регионах Европы и мира.

Известно, что частота смерти от инсульта и ишемической болезни сердца (ИБС) прогрессивно и линейно увеличивается, начиная с уровня артериального давления (АД) 115/75 мм рт.ст. в возрастной группе 40-80 лет. На каждые 20 мм рт.ст. прироста систолического АД (САД) или 10 мм рт.ст. прироста диастолического АД (ДАД) от указанных цифр смертность от ИБС и инсульта увеличивается в 2 раза. Это обуславливает высокую социально-медицинскую значимость мероприятий, направленных на снижение АД в популяциях всех стран.

В Республике Беларусь выявляемость лиц с АГ выросла с 14,1 % в 2000 до 21,2 % в 2009. На сегодняшний день в нашей стране 1 923 000 человек с АГ (24,9 % взрослого населения; 13,9 % – в трудоспособном возрасте). Ситуация сравнима с другими странами. К 2025 году в Республике Беларусь, как и во всем мире, прогнозируется рост заболеваемости АГ на 24 %.

Таким образом, будущему врачу является крайне важным научиться правильному расспросу, объективному обследованию пациентов с артериальной гипертензией, интерпретировать результаты дополнительных методов исследования у лиц с указанной патологией.

Требования к исходному уровню знаний

Студент должен знать                                                                    

1. Определение эссенциальной и симптоматической артериальной гипертензии.

2. Виды симптоматических артериальных гипертензий.

3. Изменения гемодинамики вне сердца, происходящие при артериальной гипертензии.

4. Особенности поражения органов-мишеней при артериальной гипертензии.

5. Неотложную помощь при гипертонических кризах.

Студент должен уметь

1. Провести расспрос и физикальное обследование пациента с артериальной гипертензией.

2. Интерпретировать результаты измерения АД (офисного, суточного и домашнего), электрокардиографии (ЭКГ), эхокардиографии (ЭХО-КГ), рентгенологического обследований пациента с артериальной гипертензией.

2. Контрольные вопросы из смежных дисциплин

1. Анатомия большого и малого кругов кровообращения.

2. Гистология и патанатомия гипертрофии левого желудочка.

3. Нормальная физиология системы органов кровообращения.

 

3. Контрольные вопросы по теме занятия.

1. Что такое систолическое артериальное давление, диастолическое артериальное давление, пульсовое артериальное давление?

2. Какова техника измерения артериального давления? Причины повышения и снижения артериального давления.

3. Что такое артериальная гипертензия (АГ)?

4. Назовите причины АГ.

5. Что такое симптоматические АГ? Какие виды симптоматических АГ вы знаете?

6. Назовите изменения гемодинамики, происходящие при АГ.

7. Перечислите жалобы пациентов при АГ, особенности сбора анамнеза заболевания и жизни, особенности общего осмотра у пациентов с АГ.

8. Перечислите характеристики верхушечного толчка при АГ.

9. Перечислите симптомы, выявляемые при перкуссии сердца у пациентов с АГ.

10. Назовите симптомы, выявляемые при аускультации сердца у пациентов с АГ.

11. Назовите симптомы, выявляемые при исследовании глазного дна при АГ.

12. Перечислите симптомы, выявляемые при инструментальном исследовании (измерение АД, ЭКГ, ЭХО-КГ, рентгенологическое) при АГ.

13. Принципы построения диагноза при АГ, выявление факторов риска, поражения органов-мишеней, ассоциированные клинические состояния.

14. Принципы лечения и профилактики артериальной гипертензии.

15. Гипертонические кризы. Неотложная помощь.

       

Практическая часть занятия

1. Расспрос и физикальное обследование пациента с артериальной гипертензией.

2. Техника измерения артериального давления.

3. Интерпретация результатов измерение АД, ЭКГ, ЭХО-КГ, рентгенологического обследований пациента с артериальной гипертензией.

 

Ход занятия

В ходе занятия обсуждаются контрольные вопросы согласно темы занятия и отрабатываются практические навыки (п.4).

 

Назовите причины АГ.

Уровень артериального давления зависит от минутного объема крови (МОК) (МОК = ударный объем * ЧСС), общего периферического сопротивления сосудов, объема циркулирующей крови.

В развитии артериальной гипертензии имеет значение взаимодействие генетических факторов и неблагоприятных экзогенных факторов – факторов внешней среды.

Доля наследственных факторов в вариабельности артериального давления составляет 20-75 %. Установлено, что среди них вносят вклад следующие факторы: патология генов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, полиморфизм гена эндотелиальной NO-синтазы, полиморфизм гена эндотелина-1, нарушение трансмембранного транспорта ионов натрия и кальция, инсулинорезистентность, снижение количества нефронов и уменьшение экскреции натрия.

Факторы внешней среды: избыточное потребление поваренной соли (адекватное количество 3,5 г), недостаточное потребление с пищей и водой кальция и магния, курение, употребление алкоголя (пороговая доза алкоголя колеблется от 20г до 300-480 г), избыточная масса тела (на каждые лишние 4,5 кг повышается систолическое артериальное давление на 4,5 мм.рт.ст.), малоподвижный образ жизни, низкое социальное и экономическое положение, психоэмоциональные стрессовые ситуации в сочетании со складом характера (тип личности А).

Патогенез АГ.

Существует несколько теорий патогенеза артериальной гипертензии.

Теория Г. Ф. Ланга и А.Л. Мясникова: под влиянием стрессовых ситуаций возникают функциональные нарушения в коре головного мозга и инициальным патогенетическим фактором артериальной гипертензии является снижение тормозящего влияния коры на подкорковые структуры вегетативной нервной системы, что приводит к генерализованному спазму сосудов и повышению артериального давления, а также спазму почечных артерий, включению почечных механизмов повышения артериального давления (см. ниже).

Теория Ю. В.Постнова и С. Н.Орлова: инициальным патогенетическим фактором артериальной гипертензии является генерализованный наследственный дефект мембранных насосов клетки (кальциевого и натриевого), что ведет к избытку кальция и натрия в цитоплазме гладкомышечных клеток сосудов, в итоге развивается спазм сосудов, повышение чувствительности гладкомышечных клеток к прессорным факторам.

Теория Гайтона: артериальная гипертензия развивается в результате снижения уровня натрий, хлор и водо-выделительной функции почек, что ведет к задержке натрия и воды в организме, повышению артериального давления.

В настоящее время отдается предпочтение мозаичной (многофакторной) теории Пейджа. Все выше перечисленные факторы ведут к активации симпато-адреналовой системы и ренин-ангиотензин-альдостеровновой системы. Ранее большая роль отводилась симпато-адреналовой системе (учение Г. Ф.Ланга).

В настоящее время повышение активности ренин-ангиотензин-альдостеровновой системы как циркулирующей системы крови так и местной (тканевой) считается важнейшим фактором патогенеза артериальной гипертензии и атеросклероза.

Системная ренин-ангиотензин-альдостеровновая система.

При снижении давления в афферентных артериолах клубочков почек, активация ß₁- ß₂ – адренорецепторов на мембранах ЮГА ведет к выделению ренина из клеток ЮГА почек. Затем ренин рас­щепляет в кровяном русле плазменный белок – ангиотензиноген, относящийся к а₂-глобулинам, синтезируемый печенью, с образованием декапептида – ангиотензина (АТ) I. Последний под влиянием ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) крови переходит в ангиотензин II. АТ II при воздействии на рецепторы к АТ II 1 типа оказывает мощный сосудосуживающий эффект (действие на сосуды), ремоделирование миокарда (действие на миокард), увеличивает выброс альдостерона (действие на клубочковую зону коры надпочечников), увеличивает функцию сосудодвигательного центра, повышает продукцию вазопрессина (антидиуретического гармона (действие на головной мозг). Альдостерон в свою очередь способствует реабсорбции натрия и воды, но уменьшает реабсорбцию калия на уровне дистальных канальцев и собирательных трубочек нефронов. Вазопрессин увеличивает реабсорбцию воды в дистальных почечных канальцах. Фермент кининаза 2 (АПФ) также способствует переходу кинина (брадикинина) в неактивный пептид (калликреин-кининовая система). Брадикинин активирует NО – синтетазу в сосудистом звене с последующим синтезом NО (эндотелий – релаксирующий фактор). Т.о., уменьшается при активации ренин-ангиотензиновой синтемы активность калликреин-кининовой системы, которая оказывает вазодилатурующий эффект.

Необходимо отметить, что ренин-ангиотензиновая система есть во всех органах, но наиболее максимальна – в легких.

 

Специальные исследования

Дополнительные исследования проводят для оценки поражения го­ловного мозга, сердца, почек и сосудов. Являются обязательными при осложненной АГ.

Для подтверждение диагноза вторичной гипертензии, заподозренной на основании анамнеза, физикального исследования или стандартных тестов проводятся следующие исследования: определение концентрации ренина, альдостерона, кортикостероидов, катехоламинов в плазме и/или моче, ангиография, УЗИ почек и надпочечников, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) соответствующих органов мишеней, биопсия почек.

Факторы риска (фр)

Мужской пол

Возраст (≥ 55 лет у мужчин, ≥ 65 лет у женщин)

Курение

Дислипидемия:

Общий холестерин > 4,9 ммоль/л (190 мг/дл) и/или

Холестерин липопротеинов низкой плотности > 3,0 ммоль/л (115 мг/дл)

и/или Холестерин липопротеинов высокой плотности: 1,7 ммоль/л (150 мг/дл)

Глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л (102–125 мг/дл)

Нарушение толерантности к глюкозе

Ожирение (ИМТ ≥ 30 кг/м²)

Абдоминальное ожирение (окружность талии: ≥ 102 см у мужчин, ≥88 см у женщин) (для лиц европейской расы)

Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний

 

Сахарный диабет

Глюкоза плазмы натощак ≥ 7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при двух измерениях подряд и/или HbA1c > 7% (53 ммоль/моль) и/или

Глюкоза плазмы после нагрузки > 11,0 ммоль/л (198 мг/дл)

 

Критерии высокого риска

■ САД > 180 мм рт.ст. и/или ДАД > 110 мм рт.ст.

■ САД > 160 мм рт.ст. при низком ДАД (< 70 мм рт.ст.)

■ СД

■ Метаболический синдром

■ > 3 факторов риска

■ ПОМ:

- ГЛЖ по данным ЭКГ или ЭхоКГ

- ультразвуковые признаки утолщения стенки сонной артерии или атеросклеротическая бляшка,

- увеличение жесткости стенки артерии,

- умеренное повышение сывороточного креатинина,

- уменьшение КК

■ Микроальбуминурия или протеинурия

■ АКС.

Определение ГК

 Резкое внезапное повышение АД до индивидуально высоких величин при минимальной субъективной и объективной симптоматике рассматривают как «неосложненный гипертензивный (гипертонический) криз», а при наличии опасных или бурных проявлений с субъективными и объективными признаками церебральных, сердечно-сосудистых и вегетативных нарушений называют «осложненным гипертензивным кризом», или собственно «гипертензивным (гипертоническим) кризом».

 

 

Задания для тестового контроля

                                               

Совокупность следующих факторов: курение, гиподинамия, возраст старше 65 лет, гипертрофия левого желудочка позволяет отнести пациента с первой степенью артериальной гипертензии к одной из перечисленных категорий:

А – группа низкого риска;

*Б – группа среднего риска;

В – группа высокого риска;

Г – группа очень высокого риска.

Д – правильного ответа нет.

Студент, 21 года отмечает в течение двух лет: мышечную слабость, головные боли, судороги в мышцах рук и ног, жажду (выпивает до 3-х литров водаы в сутки). АД - 210/140, 180/120 мм рт.ст. Пульс - 70 ударов в минуту. Наиболее вероятный диагноз:

А – Гипертоническая болезнь;

Б – Коарктация аорты;

В – Феохромоцитома;

Г – Сахарный диабет;

*Д – Первичный альдостеронизм (синдром Кона).

Литература

1. Мухин, Н.А. Пропедевтика внутренних болезней: учебник. – 2-е изд., доп. и перераб. / Н.А. Мухин, В.С. Моисеев. – Москва: Издательская группа ГЭОТАР-Медиа, 2007. – С. 284 – 296.

2. Ивашкин, В.Т. Пропедевтика внутренних болезней. / В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин. – Москва: «МЕД пресс – информ», 2005. – С.90 – 94, 96.

3. Гребенев, А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник. / А.Л. Гребенев. - М.: Медицина, 2001. – С. 183 – 187, 195.

4. Учебно-методическое пособие «Пропедевтическая диагностика заболеваний органов кровообращения», под ред. Л.В. Романькова, С.В.Смирнова, А.И. Кириченко, Е.Н. Зайцева. – Гомель, 2000. – С. 76.

5. Лис М.А. Пропедевтика внутренних болезней: учебник / М.А. Лис, Ю.Т. Солоненко, К.Н. Соколов. – Минск: Издательство Гревцова, 2012. – С. 142-151.

6. Милькаманович, В.К. Методическое обследование, симптомы и симптомокомплексы в клинике внутренних болезней. / В.К. Милькаманович. – Минск, 1995. – С. 55, 273-278, 320 – 323.

7. Милькаманович, В.К. Атлас клинического исследования. / В.К. Милькаманович. – Минск: «Вышэйшая школа», 2006. – С. 48 – 49, 77 – 105, 143-146.

8. Струтынский, А.В. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас. / А.В. Струтынский, А.П. Баранов, Г.Е. Ройтберг, Ю.П. Гапоненко. – Москва. РГМУ, 1997. – С. 128-135.

9. Лекционный материал.

 

 

Заведующий кафедрой                                                      А.Л.Калинин

 

Доцент кафедры                                                                 Н.Б. Кривелевич

 

 

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

 

для проведения занятия со студентами

III курса медико-диагностического факультета

по пропедевтике внутренних болезней

 

Тема № 1 (медико-диагностический факультет, 3 часа):

Симптоматология и диагностика, принципы лечения и профилактики артериальной гипертензии. Неотложная помощь при гипертонических кризах.

 

 

Гомель

1. Учебные и воспитательные цели, мотивация для усвоения темы, требования к исходному уровню знаний

Цель занятия

Научиться расспросу, объективному обследованию пациентов с артериальной гипертензией, интерпретировать результаты дополнительных методов исследования у лиц с данной патологией, диагностировать указанное патологическое состояние.

Мотивация для усвоения темы

Артериальная гипертензия (АГ) – самый распространенный управляемый фактор сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в большинстве стран мира. По прогнозам европейских экспертов к 2025 году 29,0 % мужчин и 29,5 % женщин в мире будут иметь АГ, однако распространенность может существенно различаться в различных регионах Европы и мира.

Известно, что частота смерти от инсульта и ишемической болезни сердца (ИБС) прогрессивно и линейно увеличивается, начиная с уровня артериального давления (АД) 115/75 мм рт.ст. в возрастной группе 40-80 лет. На каждые 20 мм рт.ст. прироста систолического АД (САД) или 10 мм рт.ст. прироста диастолического АД (ДАД) от указанных цифр смертность от ИБС и инсульта увеличивается в 2 раза. Это обуславливает высокую социально-медицинскую значимость мероприятий, направленных на снижение АД в популяциях всех стран.

В Республике Беларусь выявляемость лиц с АГ выросла с 14,1 % в 2000 до 21,2 % в 2009. На сегодняшний день в нашей стране 1 923 000 человек с АГ (24,9 % взрослого населения; 13,9 % – в трудоспособном возрасте). Ситуация сравнима с другими странами. К 2025 году в Республике Беларусь, как и во всем мире, прогнозируется рост заболеваемости АГ на 24 %.

Таким образом, будущему врачу является крайне важным научиться правильному расспросу, объективному обследованию пациентов с артериальной гипертензией, интерпретировать результаты дополнительных методов исследования у лиц с указанной патологией.

Требования к исходному уровню знаний

Студент должен знать                                                                    

1. Определение эссенциальной и симптоматической артериальной гипертензии.

2. Виды симптоматических артериальных гипертензий.

3. Изменения гемодинамики вне сердца, происходящие при артериальной гипертензии.

4. Особенности поражения органов-мишеней при артериальной гипертензии.

5. Неотложную помощь при гипертонических кризах.

Студент должен уметь

1. Провести расспрос и физикальное обследование пациента с артериальной гипертензией.

2. Интерпретировать результаты измерения АД (офисного, суточного и домашнего), электрокардиографии (ЭКГ), эхокардиографии (ЭХО-КГ), рентгенологического обследований пациента с артериальной гипертензией.

2. Контрольные вопросы из смежных дисциплин

1. Анатомия большого и малого кругов кровообращения.

2. Гистология и патанатомия гипертрофии левого желудочка.

3. Нормальная физиология системы органов кровообращения.

 

3. Контрольные вопросы по теме занятия.

1. Что такое систолическое артериальное давление, диастолическое артериальное давление, пульсовое артериальное давление?

2. Какова техника измерения артериального давления? Причины повышения и снижения артериального давления.

3. Что такое артериальная гипертензия (АГ)?

4. Назовите причины АГ.

5. Что такое симптоматические АГ? Какие виды симптоматических АГ вы знаете?

6. Назовите изменения гемодинамики, происходящие при АГ.

7. Перечислите жалобы пациентов при АГ, особенности сбора анамнеза заболевания и жизни, особенности общего осмотра у пациентов с АГ.

8. Перечислите характеристики верхушечного толчка при АГ.

9. Перечислите симптомы, выявляемые при перкуссии сердца у пациентов с АГ.

10. Назовите симптомы, выявляемые при аускультации сердца у пациентов с АГ.

11. Назовите симптомы, выявляемые при исследовании глазного дна при АГ.

12. Перечислите симптомы, выявляемые при инструментальном исследовании (измерение АД, ЭКГ, ЭХО-КГ, рентгенологическое) при АГ.

13. Принципы построения диагноза при АГ, выявление факторов риска, поражения органов-мишеней, ассоциированные клинические состояния.

14. Принципы лечения и профилактики артериальной гипертензии.

15. Гипертонические кризы. Неотложная помощь.

       

Практическая часть занятия

1. Расспрос и физикальное обследование пациента с артериальной гипертензией.

2. Техника измерения артериального давления.

3. Интерпретация результатов измерение АД, ЭКГ, ЭХО-КГ, рентгенологического обследований пациента с артериальной гипертензией.

 

Ход занятия

В ходе занятия обсуждаются контрольные вопросы согласно темы занятия и отрабатываются практические навыки (п.4).

 

Что такое систолическое артериальное давление, диастолическое артериальное давление, пульсовое артериальное давление?

Под термином «артериальное давление» понимается давление крови внутри артерий. Масса крови, находящаяся в сосудистой системе, обладает инерцией, поэтому во время каждого сердечного сокращения ускорение получает не вся жидкость в сосудах. Вначале ток крови ускоряется только в проксимальном сегменте аорты, где наблюдается кратковременное повышение артериального давления, называемое пульсовым колебанием давления.

При этом давление сначала возрастает столь же быстро, как и кровоток, затем скорость его нарастания снижается. В конце систолы наблюдается быстрый кратковременный спад давления, обусловленный расслаблением левого желудочка и частичным обратным током крови.

Во время диастолы артериальное давление равномерно снижается, однако в отличие от скорости кровотока оно не падает до нуля. Это связано с действием аортальных клапанов, эластическими свойствами артерий и общим периферическим сопротивлением.

Таким образом, около 50 % сердечного выброса оттекает в периферические реактивные сосуды во время систолы, остальные 50 % – во время диастолы.

Максимальное давление артериальной крови, регистрируемое во время систолы, называется систолическим артериальным давлением, минимальное давление в диастолу – диастолическим. Среднее артериальное давление, наиболее точно отражающее движущую силу кровотока – это давление, усредненное по времени сердечного цикла, рассчитывается по формуле: АД средн. = ДАД + (САД – ДАД)/3.

Пульсовое артериальное давление – это разница между систолическим и диастолическим артериальным давлением.

Необходимо отметить, что на настоящем этапе развития кардиологии, диастолическое артериальное давление не считается более значимым показателем, чем систолическое. Также, установлена роль пульсового артериального давления как независимого фактора риска неблагоприятного долгострочного прогноза в отношении смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.