Операции, связанные с легкими

 

Удаление ингалированного инородного тела

Ингалирование инородного тела до­вольно часто встречается у детей. Обструкция гортани приводит к острой закупорке, но более дисталь­ное попадание мелких предметов обусловливает клапанную обструк­цию с развитием эмфиземы затра­гиваемой доли или сегмента или же (значительно чаще) общую обструк­цию, ведущую к дистальной консо­лидации и коллапсу. Восемьдесят процентов инородных тел попадают в правое легкое. Могут наблюдаться существенная реакция и отек, осо­бенно при закупорке раздражаю­щим предметом, например арахи­сом.

Пациенты могут иметь респира­торную обструкцию различной сте­пени тяжести, легочную инфекцию и гипоксемию. У детей предпочти­тельна ингаляционная индукция, особенно при наличии респиратор­ной обструкции, поэтому необходи­мо иметь наготове набор трахеаль­ных трубок. Удаление инородного тела осуществляется через жесткий бронхоскоп и может быть чрезвы­чайно трудным, особенно в присут­ствии бронхиального отека. Во вре­мя восстановления нередко имеет место стридор гортани, поэтому необходимо пристальное наблюде­ние за пациентом в течение не менее 12 ч.

 

Лобэктомия

Показанием к лобэктомии обычно являются перечисленные ниже забо­левания.

 

1. Неоплазма бронха.

2. Бронхоэктазия. Лобэктомия по­казана в случае повторного воз­никновения кровохарканья или при наличии неконтролируемой инфекции.

3. Инфекция. Наиболее частым за­болеванием в этой категории яв­ляется туберкулез, хотя в настоя­щее время он наблюдается отно­сительно редко.

 

Лобэктомия может быть гладко проходящим вмешательством с не­большими хирургическими ослож­нениями, но она бывает и трудной операцией, приводящей к тяжелому кровотечению при наличии опухоле­вого поражения, хронической инфек­ции или заращения плевры. Во мно­гих центрах изоляция больного лег­кого достигается с помощью одно-просветной или двухпросветной бронхиальной трубки, введенной в здоровое легкое. Это позволяет осу­ществлять аспирацию секрета и обеспечивает спадение пораженного легкого (если требуется) и повторное раздувание оставшихся долей перед закрытием грудной клетки. При удалении доли бронх пережи­мается и разделяется, а оставшаяся часть либо перевязывается, либо пережимается скобой. Плевральная полость может заполняться физио­логическим раствором; раздувание пораженного легкого при давлении 3-4 кПа (30-40 мм вод. ст.) позво­ляет удостовериться в отсутствии значительной утечки воздуха. В за­висимости от опыта и потребностей хирурга разделение и закрытие бронхов может не требовать пре­кращения вентиляции пораженного легкого на какое-либо значительное время, поэтому может удовлетвори­тельно использоваться стандартная трахеальная трубка, если нет необ­ходимости в защите здорового лег­кого от секретов или не предпола­гается резекция ответвления главно­го бронха из-за опухоли, перекры­вающей начало долевого бронха.

 

Пневмонэктомия

Показанием к этой операции обычно служит бронхиальная карцинома, не ограничивающаяся одной долей. Пневмонэктомия может проводить­ся в положении пациента на боку или на животе. При латеральном положении обычно выбирается брон­хиальная интубация. Манипуляции на средостении могут привести к аритмии и значительному кровоте­чению. Главный бронх разделяется и перевязывается, а затем проверя­ется в отношении утечки воздуха, как было описано выше.

После пневмонэктомии превраль-ная полость заполняется сукрович­ной плазмой, что обеспечивает по­следующую аккумуляцию. Таким образом, плевральная полость не всегда дренируется. Если дренаж устанавливают в ходе операции, то его соединяют с водяным замком и оставляют открытым для дрени­рования воздуха и жидкости, в то время как пациента поворачивают на спину. После рентгенологическо­го подтверждения центрального по­ложения средостения дренаж зажи­мают, однако в течение первых су­ток после операции зажим ежечасно снимают на короткое время, чтобы не накапливался воздух или избыток жидкости.

Если плевральная полость не дренируется, то после репозициони-рования пациента в конце операции (положение на спине) производится следующее: через грудную стенку вводят иглу, которую соединяют с трехходовым краном и маномет­ром, и воздух удаляют или нагне­тают до тех пор, пока не нормали­зуется внутриплевральное давление, что указывает на срединное поло­жение средостения. Риск оставления полости без дренажа состоит в том, что воздух может аккумулироваться под давлением в случае его утечки из культи бронха и, кроме того, мас­сивное кровотечение может остаться нераспознанным. Однако дренаж может повысить риск инфицирова­ния.

В норме пустая плевральная по­лость постепенно заполняется сук­ровичной плазмой и впоследствии развивается фиброз, в результате чего диафрагма и средостение сме­щаются в сторону операции. Если жидкость аккумулируется слишком быстро, то отклонение средостения и сдавление оставшегося легкого приводят к появлению (в сочетании) гипотензии, правожелудочковой не­достаточности и гипоксемии. ЦВД часто бывает высоким из-за дефор­мации средостения, хотя у пациента обычно наблюдается гиповолемия вследствие потери жидкости. Сме­щение средостения, вызывающее кардиореспираторный дистресс, мо­жет наблюдаться и в случае слишком медленного накопления жидко­сти по мере абсорбции воздуха.

Задержка мокроты и дыхатель­ная недостаточность довольно часто имеют место после пневмонэкто-мии; смертность существенно повы­шается в тех случаях, когда требует­ся механическая вентиляция. Час­тыми осложнениями являются так­же перикардит и аритмии, вероятно, вследствие манипуляций на средо­стении. Частота суправентрикуляр­ной аритмии снижается, если па­циент получает препараты наперс­тянки в периоперационный период.

Возможны и другие осложнения обширной операции, например ин­фаркт миокарда и почечная недос­таточность. Смертность при лево­сторонней пневмонэктомии состав­ляет 7-10%, а после иссечения боль­шой части правого легкого она достигает 20%.

 

Бронхоплевральная фистула

Соединение между трахеобронхиаль­ным деревом и плевральной по­лостью может появляться в резуль­тате травмы, неоплазмы, разрыва внутриплеврального мешка (напри­мер, при абсцессе) или несостоя­тельности бронхиальной культи или анастомоза после операции. Брон­хоплевральная фистула почти всегда осложняется накоплением инфици­рованной жидкости в плевральной полости. Это обусловливает возник­новение ряда проблем, имеющих важное значение для анестезиолога. Пациенты могут быть кахектичны­ми и дегидратированными, с суще­ственно нарушенной легочной функ­цией. Необходимо тщательное пред­операционное обследование, хотя хирургическое вмешательство мо­жет быть экстренным. Помимо фак­торов, связанных с общим состоя­нием больного, существуют две по­тенциальные опасности.

 

1. Риск загрязнения оставшегося здорового легкого инфицированным содержимым плевральной полости.

2. Положительное давление, ока­зываемое на пораженное бронхиаль­ное дерево, может привести либо к прохождению вдыхаемого газа через плевральный дренаж (что обусловит недостаточную или не­эффективную альвеолярную венти­ляцию), либо (в случае лишь час­тичной проходимости дренажа) к повышению внутриплеврального давления с опасностью попадания инфицированного материала в брон­хиальное дерево и последующего заражения легочной ткани.

 

Назначается только антихоли­нергическая премедикация. Исполь­зуется неполное боковое полусидя­чее положение пациента, при этом пораженная сторона должна нахо­диться снизу. Необходима (если это возможно) бронхиальная интубация. Выбор оптимального метода индук­ции анестезии остается спорным. Некоторые анестезиологи считают ингаляционную индукцию самым безопасным методом, так как спон­танная вентиляция поддерживается до тех пор, пока не будет установ­лена бронхиальная или двухпросвет-ная трубка и изолировано поражен­ное легкое. Однако необходима глу­бокая анестезия, что в положении полусидя чревато сердечно-сосудис­тыми осложнениями. Кроме того, длительные попытки интубации мо­гут привести к кашлю, который повысит внутриплевральное давле­ние и может обусловить распрост­ранение инфицированного материа­ла в легких. Ввиду этого многие анестезиологи, практикующие брон­хиальную интубацию, предпочита­ют преоксигенацию легких, индук­цию анестезии в/в препаратом и миорелаксацию суксаметонием. Ин­тубация проводится при прекраще­нии спонтанного дыхания.

 При наличии установленной труб­ки вентилируется здоровое легкое и аспирируется материал из пора­женных бронхов. Вводится недеполяризующий миорелаксант и под­держивается однолегочная анесте­зия, как было описано выше. После операции предпринимаются попыт­ки восстановления спонтанной вен­тиляции, хотя это может ограни­читься (или исключаться) при опре­деленном позиционировании паци­ента.

 

Дренирование эмпиемы

Эмпиема-это накопление гнойного материала в плевральной полости. Обычно эмпиема связана с инфек­ционным процессом в легких, хотя она может наблюдаться и после перфорации пищевода или как ос­ложнение торакотомии. Первона­чальное лечение состоит в введении соответствующих антибиотиков и межреберном дренировании. Дре­наж устанавливается при местной анестезии. Однако дренаж может быть неполным; в этом случае воз­можно развитие хронической эмпие­мы с фиброзом окружающей плев­ры. Для получения удовлетвори­тельного дренажа может потребо­ваться иссечение одного или не­скольких ребер. Эмпиема часто со­провождается бронхоплевральной фистулой, что определяет анестезио­логическое ведение (см. выше).

 

Кисты и буллы легких

Это тонкостенные, заполненные воз­духом полости внутри легких, ко­торые могут быть врожденными или являются следствием перенесен­ной инфекции или результатом эм­физемы. Их соединение с бронхи­альным деревом может быть кла­панным. Большие кисты могут соз­давать проблемы при операциях, выполняемых по поводу другой па­тологии. ИВЛ может приводить к разрыву тонкостенных кист. Уве­личение кисты может происходить при наличии клапанного соедине­ния. Закись азота также может уве­личивать размеры кисты, так как азот имеет меньшую растворимость в крови.

Разрыв кисты быстро приводит к развитию дыхательного дистресса. Аналогичный эффект может быть вызван значительным увеличением кисты. Оба состояния могут быть клинически неразличимыми, поэто­му в случае возникновения дыха­тельного дистресса устанавливается плевральный дренаж. Развитие пер­систирующей утечки воздуха веро­ятно в случае дренирования увели­ченной кисты; оно может также на­блюдаться вследствие разрыва ки­сты.

При анестезии, проводимой по поводу резекции кисты легкого, внимание должно быть направлено не только на решение проблем, связанных с торакотомией, но и на предотвращение разрыва кисты. Блокирование бронха или интуба­ция позволяет осуществлять селек­тивную вентиляцию нормального легкого, хотя некоторые анестезио­логи считают трахеальную интуба­цию и осторожную вентиляцию с положительным давлением вполне удовлетворительным методом.

 

Абсцесс легкого

Легочные абсцессы в большинстве случаев лечатся антибиотиками и обычно прорываются с высвобож­дением содержимого в бронх или в плевру, что приводит к развитию эмпиемы и бронхоплевральной фис­тулы. Операция по поводу абсцесса может привести к его разрыву во время анестезии. Использование трубки с двойным просветом позволяет исключить заражение здоро­вого легкого; при этом инфициро­ванный материал может аспирироваться.

 

Плеврэктомия и плевродезис

Плеврэктомия осуществляется через антеролатеральную торакотомию. Плевродезис достигается посредст­вом введения йодированного талька через торакоскоп или путем абра­зивной обработки плевры марлевым тампоном через небольшой торакотомический разрез. Показанием к подобным вмешательствам обычно служит повторный спонтанный пнев­моторакс.

Пациент, подвергающийся плеврэктомии, может иметь пневмото­ракс и предшествующее заболевание легких. Если плевральная полость не дренируется, пневмоторакс может увеличиваться в размерах в присут­ствии закиси азота или при прове­дении ИВЛ в случае утечки воздуха или разрыва легочной кисты. Од­нако период времени между индук­цией анестезии и экспозицией плев­ральной полости непродолжителен. Обычно нет необходимости избе­гать применения закиси азота и можно с определенной осторож­ностью проводить ИВЛ вплоть до открытия грудной стенки. Двухпросветная трубка не требуется, если нет значительной утечки воздуха. Кровотечение может быть весьма серьезным, а послеоперационная боль- тяжелой.

 

 

ВНЕЛЕГОЧНЫЕ ОПЕРАЦИИ

Диафрагмальная грыжа

Анестезия при коррекции врожден­ной диафрагмальной грыжи у но­ворожденных обсуждается в главе 13 второго тома. Врожденная грыжа может наблюдаться у взрослых, од­нако она чаще связывается с трав­мой во взрослый период жизни. Воз­можен абдоминальный оператив­ный доступ к грыже, но часто бы­вает необходимой торакотомия. Легкое может сдавливаться растя­нутым кишечником, в результате чего ухудшается легочная функция. Могут иметь место электролитные нарушения вследствие кишечной не­проходимости. При выпячивании желудка в грудную полость возрас­тает риск рефлюкса желудочного содержимого.

 

Устранение грыжи

Устранение грыжи может требовать грудного доступа с левой торако­томией или же проведения торако­скопии. У пациентов может наблю­даться ожирение. Следует учиты­вать возможность возникновения регургитации желудочного содержи­мого вследствие некомпетентности нижнего пищеводного сфинктера. До операции следует продолжать антацидную терапию; при премеди­кации могут назначаться Н2-анта-гонисты для повышения рН желу­дочного содержимого. Необходимо преоксигенировать легкие перед ин­дукцией и применять давление на перстневидный хрящ вплоть до до­стижения полного контроля дыха­тельных путей. Обычно вполне при­годна трахеальная трубка, она ус­танавливается легче и быстрее, чем двухпросветная трубка. Однако в некоторых центрах используется ле­восторонняя двухпросветная трубка и левое легкое сдувается для обеспе­чения более удобного хирургическо­го доступа. Однолегочная анестезия у пациента с нормальными легкими может привести к тяжелой гипоксе­мии (см. выше).

 

Пищеводная миотомия

Пищеводная миотомия (операция Геллера) показана при ахалазии.

Это нарушение моторики пищевода приводит к значительному расши­рению пищевода и скоплению в нем большого объема непереваренной пищи. Пациент может иметь забо­левание легких в результате повто­ряющейся аспирации содержимого пищевода. Главной опасностью во время анестезии является аспирация;

анестезиологическое ведение анало­гично описанному при устранении грыжи.