Оборудование для однолегочной анестезии

Бронхиальные обтураторы

Бронхиальный обтуратор представ­ляет собой простой катетер для от­сасывания, на дистальном конце ко­торого находится раздуваемый бал­лон. Он используется для изоляции и обеспечения аспирации секретов из одного легкого (или доли легкого). После его введения через бронхо­скоп баллон раздувается и вставля­ется трахеальная трубка для про­ведения вентиляции неблокирован­ных областей легкого. Сейчас об­тураторы используются редко (они вытесняются двухпросветными труб­ками), однако в некоторых случаях их применение показано, например при контроле кровотечения.

 

Однопросветные бронхиальные трубки

Некоторые однопросветные бронхи­альные трубки могут устанавливать­ся вслепую, тогда как другие пред­назначены для введения по бронхо­скопу под прямым визуальным контролем. Использование послед­него типа трубок целесообразно при анатомических аномалиях бронхов. Однопросветная трубка проводится в главный бронх неоперируемого легкого. Это легкое может быть изолировано раздуванием баллона на дистальном конце трубки; или обе половины легких могут венти­лироваться (хотя и в разной степени) при сдувании баллона и раздувании трахеальной манжетки.

Маленьким детям иногда требуется бронхиальная интубация, кото­рая может осуществляться с по­мощью трахеальной трубки, обре­занной на 1 см длиннее нормы и имеющей тот же диаметр (или на 1 мм меньше), какой обычно исполь­зуется для трахеальной интубации.

 

Двухпросветные трубки

Двухпросветные трубки (рис. 18.4) представляют наиболее часто ис­пользуемое в повседневной практике эндобронхиальное оборудование. Они призваны обеспечивать разде­ление каналов для вентиляции и от­сасывания в обеих половинах лег­ких. Просвет с одной стороны рас­положен на дистальном конце труб­ки для входа в один или другой главный бронх, тогда как второй просвет заканчивается в трахее. Для обеспечения пережатия и пересече­ния главного бронха во время пневмонэктомии при операциях на ле­вом легком используется правосто­ронняя трубка, хотя она может за­купорить бронх верхней доли, не­смотря на разрез в бронхиальной манжетке (рис. 18.5), так как лока­лизация бронха правой верхней до­ли вариабельна. Левосторонняя трубка применяется при запланиро­ванной операции на правом легком или при проведении внелегочной операции. Трубки с двумя просве­тами могут быть капризными в про­ведении через гортань и иногда не попадают в желаемый бронх, если имеются анатомические аномалии. Однако при правильном расположении они обеспечивают доступ к обо­им легким и даже хорошую венти­ляцию; к тому же вероятность их смещения меньше, чем у однопросветных трубок. Двухпросветную трубку вводят через гортань, на­правляя вперед бронхиальный из­гиб. Затем трубку поворачивают на 90° так, что дистальный изгиб ока­зывается напротив соответствующе­го бронха. Трубку продвигают впе­ред до появления значительного сопротивления. Трахеальную ман­жетку раздувают, как у обычной эндотрахеальной трубки, и легкие вентилируют. Производят аускуль­тацию грудной клетки, чтобы удо­стовериться в поступлении воздуха во все доли обоих легких. Каждый просвет поочередно перекрывают и путем наблюдения и аускультации устанавливают наличие интубации нужного бронха. Положение трубки затем проверяют с помощью воло­конно-оптического бронхоскопа, введенного через бронхиальный просвет, чтобы убедиться в нахож­дении кончика трубки в главном бронхе, а не в одном из долевых бронхов; одноразовые двухпросветные трубки имеют длинный брон­хиальный сегмент, который часто попадает в нижнедолевой бронх. После подтверждения правильного положения трубки эндобронхиаль­ную манжету осторожно раздувают, при этом редко требуется более 1-2 мл воздуха.

При позиционировании пациента на операционном столе следует вся­кий раз подтверждать правильность расположения трубки ввиду риска ее смещения при перемещении па­циента.

 

 

ТОРАКОТОМИЯ

Анестезиологический метод

(Модификации описанного здесь ме­тода требуются при наличии брон­хоплевральной фистулы, эмпиемы, поликистоза легких или пневмото­ракса. Данные модификации деталь­но описаны в соответствующих раз­делах этой главы.)

 

Индукция анестезии может дос­тигаться с помощью соответствую­щего внутривенного препарата. В случае введения двухпросветной трубки некоторые анестезиологи предпочитают использовать суксаметоний, другие же применяют большую дозу недеполяризующего миорелаксанта (например, векурониум-0,1 мг/кг), так как сравни­мая релаксация появляется через 2-3 мин, а длительность торакотомии редко бывает меньше продолжитель­ности действия релаксанта.

Необходимо наличие большой в/в канюли для переливания жид­кости в крови (которые обычно требуются).

Поддержание анестезии обычно достигается сочетанием закиси азо­та и кислорода, в/в опиоида и ин­галяционного или внутривенного анестетика. На выбор препаратов может влиять необходимость про­ведения однолегочной анестезии. Глубина требуемой анестезии срав­нима с таковой при абдоминальных операциях.

 

Мониторинг

Обязателен мониторинг ЭКГ, час­тоты сердечных сокращений, арте­риального насыщения кислородом и АД. Артериальное давление мо­жет измеряться непрямо с помощью осциллометра, хотя в латеральном положении пациента давление, за­писываемое с подлежащей руки, может быть ненадежным из-за компрессии грудной клеткой. Пря­мое измерение АД с помощью внут­риартериальной канюли показано у пациентов группы высокого риска, а также в случае предполагаемого тяжелого кровотечения или ретрак­ции средостения. Этот метод, кроме того, позволяет осуществлять забор крови для анализа ее газового со­става и целесообразен в случае пред­полагаемой тяжелой гипоксемии.

Необходимость в газовом анализе крови уменьшается при длительном мониторинге артериального насы­щения кислородом с использовани­ем пульсоксиметра. Мониторинг центрального венозного давления может быть необходим в случае планирования обширной операции, связанной с тяжелым кровотече­нием.

 Мониторинг температуры очень важен у детей, а также в случае предполагаемой длительной опера­ции у взрослых. В таких ситуациях следует использовать согревающие одеяла и нагреватели крови; вды­хаемые газы также требуют подо­грева и увлажнения.

 

Положение пациента

Операции на легких обычно прово­дятся при латеральном позициони­ровании пациента (рис. 18.6) с по­ложением пораженной стороны на­верху. Необходимо избегать чрез­мерной тракции руки во избежание возникновения повреждений нервов;

между ногами пациента следует поместить подушку для предупреж­дения прессорного повреждения.

 

Рис. 18.6. Пациент в боковой позиции для операции на грудной клетке.

 

Рис. 18.7. Пациент в позиции Parry Brown для операции на грудной клетке.

 

Некоторые хирурги предпочита­ют позиционирование пациента ли­цом вниз - положение Parry Brown (рис. 18.7). Поддерживаются плечи и таз во избежание давления на живот, которое повышает внутри­брюшное давление, нарушает рас-правление оснований легких и сни­жает венозный возврат к сердцу. Рука на оперируемой стороне долж­на свисать с края стола, при этом лопатка отводится от места вмеша­тельства. Такая позиция обеспечивает дренирование секрета из пора­женного легкого по направлению к трахее без попадания в другое легкое.

Операции на пищеводе обычно проводятся при латеральном или полулатеральном положении паци­ента.

По завершении торакотомии плевральная полость дренируется (но не всегда после пневмонэктомии), чтобы исключить накопление возду­ха или жидкости в послеоперацион­ный период. Если легкое было кол­лабировано, его вновь раздувают перед закрытием грудной клетки, так что его расправление может подтверждаться под прямым визу­альным контролем. После закрытия грудной клетки дренаж соединяют с водяным замком, что обеспечивает дренирование воздуха или жидкости с минимальным сопротивлением и позволяет осуществлять измерение дренированного объема жидкости или крови. При продолжении пре­рывистой вентиляции с положитель­ным давлением воздух из плевраль­ной полости удаляется и легкое пол­ностью расправляется.

После торакотомии пациентам обычно позволяют дышать спон­танно, поэтому остаточные эффекты миорелаксантов антагонизируются. Секрет аспирируется с помощью катетера, введенного через трахеаль­ную трубку. После восстановления адекватной спонтанной вентиляции и контроля рефлексов производится отсасывание секрета из глотки и трахеальная (или двухпросветная) трубка удаляется.

 

Послеоперационный уход

После торакотомии легочная функ­ция может существенно снизиться. Легкие могут поражаться хроничес­ким заболеванием; при резекции легкого или его доли остающаяся

легочная ткань подвергается мани­пуляциям и ретракции, что приво­дит к локальному отеку и контузии, а также к увеличению легочной сек­реции. Кровь или инфицированный материал из резецируемой области может попадать в остающееся лег­кое. Боль вследствие разреза и груд­ного дренажа затрудняет движения грудной клетки и (при наличии ка­кой-либо аккумуляции жидкости или воздуха в плевральной полости) может снизить расправление легко­го и способствовать появлению ате­лектазов и коллапса.

Хотя механическая вентиляция в послеоперационный период позво­ляет обеспечить расправление лег­ких, аспирацию мокроты, адекват­ную аналгезию и седатацию (без риска вентиляторной депрессии), она имеет определенные недостатки, особенно после операции на легких. При ИВЛ утечка воздуха с поверх­ности легкого или из резецирован­ного бронхиального ствола может увеличиваться. Продолженная инту­бация трахеи может повышать риск инфекции грудной клетки. Однако плановая механическая вентиляция иногда необходима после резекции пищевода у пациентов с умственной отсталостью, а также у пациентов с серьезными нарушениями функции легких вследствие легочной опера­ции.

У всех пациентов следует обеспе­чить адекватную оксигенацию и вентиляцию. Для предотвращения артериальной гипоксемии рекомен­дуется повышение вдыхаемой кон­центрации кислорода до 40% (если у пациента нет хронической гипер­капнии) наряду с увлажнением вды­хаемых газов (для предупреждения затвердевания секретов) и физиоте­рапией, способствующей расправлению легких и облегчающей кашель. Необходима эффективная аналгезия. Обычно назначаемое прерывистое внутримышечное введение опиоидов обеспечивает спорадическую и часто неэффективную аналгезию и может вызвать угнетение вентиляции. Конт­ролируемая пациентом в/в инфузия опиоидных анальгетиков обеспечи­вает более длительную аналгезию. Блокада межреберных нервов при торакотомии с помощью местного анестетика или криоаналгезии сни­жает потребность в системных анальгетиках. Исключительно эф­фективна паравертебральная или экстрадуральная блокада местным анестетиком, тогда как экстраду­ральное или интратекальное введе­ние опиоидов может обеспечить глубокую аналгезию практически без сердечно-сосудистых осложне­ний, но с риском поздней респира­торной депрессии. Методы с исполь­зованием экстрадуральных катете­ров обеспечивают введение повтор­ных доз препарата, а также опти­мальную аналгезию, однако они требуют тщательного мониторинга, поэтому их применение возможно лишь у пациентов, находящихся в отделении высокой зависимости или в БИТ.

 

 

ТОРАКОСКОПИЯ

Показания

Торакоскопия может использовать­ся в диагностических целях. Она об­легчает исследование грудной поло­сти и применяется при диагностике заболеваний плевры и паренхимы, для определения этиологии повто­ряющихся плевральных выпотов и помогает установить стадию разви­тия выявляемых опухолей. В послед­ние годы развитие эндоскопических видеосистем и разработка специаль­ного оборудования привели к росту использования операционной тора­котомии. Практически все торакаль­ные хирургические вмешательства осуществляются с помощью тора­коскопии, которая вызывает гораздо меньшие системные нарушения, не­жели торакотомия. Торакоскопия особенно целесообразна при био­псии внутригрудных структур, кли­новидной резекции и сублобарном иссечении, лобэктомии, удалении кист, дренировании абсцессов и ус­транении персистирующей утечки воздуха из аномального легкого. Кроме того, этот метод использует­ся кардиохирургами при проведении симпатэктомии.

 

Техника

Небольшой разрез проводится в грудной стенке сбоку, обычно на уровне шестого межреберного про­межутка, и торакоскоп вводится в плевральную полость. При необ­ходимости делаются дополнитель­ные небольшие разрезы для введе­ния инструментов. Если резециру­ются крупные структуры, в конце операции делается небольшой под­реберный разрез для удаления ре­зецированной ткани.

Частичный коллапс легкого на оперируемой стороне возникает при попадании воздуха в плевральную полость. Не нужно и потенциально очень опасно нагнетать газ под дав­лением, особенно если легкое на оперируемой стороне не коллабируется с помощью двухпросветной трубки. Если легкое продолжает вентилироваться, то во время вдоха генерируется очень высокое внутри­грудное давление, приводящее к смещению средостения и риску сер­дечно-сосудистого коллапса.

 

Анестезиологический метод

Обычно применяется общая анесте­зия, хотя торакоскопия может про­водиться и при местной анестезии. При проведении торакоскопии под общим наркозом должна использо­ваться двухпросветная трубка; сле­довательно, анестезиологический метод аналогичен описанному выше для торакотомии. Как и при других эндоскопических операциях, сущест­вует риск возникновения определен­ных трудностей (для хирурга) и необходимости выполнения откры­той торакотомии. Следовательно, должен осуществляться такой же мониторинг, как и при торакото­мии.

В послеоперационный период боль намного меньше, чем после торакотомии. Межреберные блоки могут выполняться на уровне раз­реза и на два межреберных проме­жутка выше и ниже его. Грудной дренаж обычно не устанавливается;

может присутствовать небольшой остаточный пневмоторакс, и следует всегда учитывать риск развития большого пневмоторакса.