Предоперационные исследования

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА

Предоперационная оценка общего состояния пациента рассматривает­ся в главе 18 первого тома. В этом разделе обсуждаются только факто­ры, специфичные для грудной хи­рургии.

 

Анамнез

Одышка

Этот часто наблюдаемый симптом может указывать на заболевание легких или верхних дыхательных путей, болезнь сердца или анемию. Необходимо попытаться связать одышку со специфической степень активности (например, подъем по лестнице, ходьба в гору и т.д.). Степень одышки у различных людей может существенно различаться, особенно если одышка связана с за­болеванием мелких дыхательных путей (например, астма или хрони­ческий бронхит), когда она может сопровождаться хрипами. Одышка может быть также обусловлена оте­ком слизистой оболочки, чрезмер­ной секрецией, преждевременным закрытием мелких дыхательных пу­тей или альвеолярным фиброзом и инфильтрацией.

 

Кашель

Сухой кашель обычно указывает на раздражение крупных дыхательных путей, однако если такой кашель персистирует, он может быть вызван серьезной патологией, например сжатием трахеи или главных брон­хов узлами.

Продуктивный кашель имеет большее значение, так как его ма­териал может распространять ин­фекцию в бронхиальном дереве или вызвать обструкцию и коллапс об­ластей легких. Следует получить мокроту для бактериологического исследования.

 

  Кровохарканье

Значительное кровохарканье встре­чается нечасто, но оно имеет боль­шое анестезиологическое значение, так как область кровотечения может требовать изоляции с использовани­ем метода бронхиальной интубации для предотвращения загрязнения всего бронхиального дерева. Брон­хоэктазы и кавернозный туберкулез могут вызывать тяжелое кровохар­канье, как и некоторые опухоли, особенно после биопсии. Небольшая степень кровохарканья часто имеет место при воспалительных и нео­пластических заболеваниях легких.

 

Дисфагия

Тяжелая дисфагия имеет два важных последствия: организм быстро обез­воживается и пациент становится кахектичным, а пищевод над уров­нем обструкции расширяется и мо­жет содержать большой объем ранее проглоченной пищи, которая иногда регургитируется, если пациент теря­ет сознание.

 

Обследование

Тщательное обследование дыхатель­ной системы у пациентов, готовя­щихся к торакальной операции, име­ет очень важное значение.

Может наблюдаться цианоз: ли­бо центральный - вследствие тяже­лого легочного заболевания, либо периферический-в бассейне верхней полой вены при обструкции этого сосуда. Следует отметить асиммет­рию движений грудной стенки, а также какую-либо девиацию трахеи. Если имеется межреберный дренаж, следует отметить наличие выхода воздуха и оценить его степень. В случае значительной обструкции трахеи возможно наличие стридора.

Перкуссия может демонстриро­вать наличие плеврального выпота или обширной области легочного коллапса.

При аускультации может обна­руживаться умеренный стридор тра­хеи или частичная обструкция глав­ного или лобарного бронха. Более генерализованная обструкция дыха­тельных путей проявляется распро­страненными хрипами, часто слы­шимыми только во время выдоха. Тонкая крепитация предполагает наличие заболевания периферичес­ких дыхательных путей или альвеол, а грубая крепитация чаще ассоции­руется с секретом в крупных ды­хательных путях и может исчезать после кашля.

Следует тщательно осмотреть полость рта и шею. Признаки, пред­полагающие трудности при трахе­альной интубации, вероятнее всего, обусловят серьезные затруднения и при установке бронхиальной или двухпросветной трубки. Коронки, выступающие или выпавшие зубы могут создавать затруднения (или повреждаться) при проведении жест­кой бронхоскопии или эзофагоско­пии.

 

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

 

Пациенты должны прекратить куре­ние (если это возможно) для уменьшения бронхиальной секреции. При наличии инфицированной мокроты могут потребоваться антибиотики. Применение бронходилататоров (предпочтительно через ингаляцию) может значительно уменьшить об­струкцию дыхательных путей. Иног­да могут потребоваться кортикосте­роиды для уменьшения бронхоспаз­ма.

Предоперационная физиотера­пия используется для облегчения дренирования мокроты; следует по­ощрять всех пациентов к выполне­нию дыхательных упражнений, ко­торые необходимы в послеопера­ционный период.

Пациенты с обструкцией пище­вода часто нуждаются в регидрата­ции, коррекции электролитов и в/в питании. Лаваж пищевода рекомен­дуется пациентам с сильно расши­ренным пищеводом.

Периоперативная дигитализация проводится в ряде центров у пожи­лых пациентов, подвергающихся то­ракотомии. Приобретает популяр­ность лечение низкими дозами ге­парина для снижения частоты глу­бокого венозного тромбоза и его последствий.

Пациентам следует дать необхо­димые разъяснения относительно предстоящего вмешательства и свя­занного с ним послеоперационного ухода. В частности, рекомендуется предупреждать пациентов о наличии грудных дренажей и о вероятном возникновении послеоперационной боли.

 

Премедикация

Выбор премедикации (в случае ее необходимости) основывается на персональном предпочтении, хотя перед бронхиальными процедурами (инструментальными) рекомендует­ся применение антихолинергическо­го препарата.

 

 

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ

Ригидная бронхоскопия

Несмотря на популярность волокон­но-оптической бронхоскопии, мно­гие грудные хирурги по-прежнему отдают предпочтение ригидной бронхоскопии при локализации бронхиальных опухолей и удалении инородных тел или дилатации стрик­тур. Хотя этот инструмент может использоваться опытным специалис­том и при местной анестезии, ри­гидная бронхоскопия чаще прово­дится во время общей анестезии.

Ригидный бронхоскоп представ­ляет собой длинную металлическую трубку с суживающимся концом.

 Наиболее часто используется мо­дель Negus. Выбирается бронхоскоп соответствующего размера, и голо­ва пациента позиционируется на подушке таким образом, чтобы шея была слегка согнутой. Голова за­прокидывается; на верхние зубы помещается защитная прокладка или протектор; средний палец левой руки врача располагается на верх­нем левом втором резце (или в соот­ветствующей позиции при отсутст­вии данных зубов). Бронхоскоп, удерживаемый правой рукой, вво­дится в рот вдоль левого среднего пальца по средней линии к альвео­лярной границе. Указательным и большим пальцами левой руки под­держивают бронхоскоп по мере его продвижения, стараясь не касаться зубов. Бронхоскоп проводится в рот в заднем направлении до тех пор, пока не визуализируется маленький язычок. Теперь кончик бронхоскопа и часть альвеолярной границы рас­полагаются по срединной линии. При сохранении срединного положе­ния проксимальный конец бронхо­скопа направляют под углом вниз, манипулируя при этом его кончи­ком, вплоть до визуализации над­гортанника. Кончик проводят за надгортанник, затем вперед и вверх до тех пор, пока не появятся го­лосовые связки, и, наконец, вводят в трахею.

Теперь можно опустить голов­ной конец стола или осторожно уда­лить подушку, при этом хорошо обозревается вся трахея. При продвижении инструмента становится видна карина. Для продвижения бронхоскопа в один из главных бронхов голову пациента поворачи­вают в противоположную сторону с целью расположения бронха по линии рта. Карина и главные бронхи наблюдаются через бронхоскоп в том виде, как это показано на рис. 18.3.

Ригидная бронхоскопия может вызвать бронхоспазм или сердечные аритмии и нарушить вентиляцию. Поэтому необходимы адекватная аналгезия и миорелаксация для

обеспечения введения инструмента и устранения рефлексов при стиму­ляции респираторного тракта. Дол­жен поддерживаться адекватный га­зообмен. Желательно быстрое вос­становление сознания, что вернет пациенту способность откашливать мокроту или кровь.

Иногда используется топическая аналгезия, метод, аналогичный опи­санному для трахеальной интубации в главе 11 (том 2).

При проведении ригидной брон­хоскопии у детей некоторые анесте­зиологи используют ингаляционную анестезию галотаном. Ребенок глу­боко анестезируется с помощью летучего анестетика, и бронхоскопия осуществляется при спонтанном ды­хании воздухом через инструмент. Глубина анестезии прогрессивно уменьшается, и бронхоскоп может временно удаляться для углубления анестезии.

 

 

про

Рис. 18.3. Бронхиальное дерево и бронхоскопическая картина.

 

Более часто применяется внутри­венная анестезия. После преоксиге-нации индуцируется легкий наркоз с помощью в/в анестетика, напри­мер пропофола. Для обеспечения миорелаксации используется суксаметоний. Легкие раздуваются кис­лородом через лицевую маску и проводится бронхоскопия. При на­личии показаний вводятся дробные дополнительные дозы в/в анестети­ка и суксаметония. ИВЛ обычно проводится с использованием ин­жектора, подающего струю газа под высоким давлением через бронхо­скоп. В качестве несущего газа мо­жет использоваться кислород или энтонокс.

Выброс газа засасывает воздух и приводит к раздуванию легких. Выдох осуществляется через брон­хоскоп и вокруг него. Очень важен правильный выбор размера инжек­тора (табл. 18.1). Высокочастотная ИВЛ с положительным давлением (при частоте 100-300 дыханий в ми­нуту) может использоваться во вре­мя бронхоскопии. Этот метод уст­раняет засасывание газа и обеспе­чивает вентиляцию неразбавленной анестетической газовой смесью.

 

Эзофагоскопия

Волоконно-оптическая эзофагоско­пия обычно осуществляется у седатированного пациента. Ригидный эзофагоскоп вводится при общей анестезии. Важное значение для ане­стезиолога имеют потенциальные факторы регургитации при индукции анестезии и риск повреждения зубов или шейного отдела позвоноч­ника при введении инструмента.

Ис­пользуется метод быстрой и после­довательной индукции, а также контролируемая вентиляция после интубации трахеи. Для обеспечения прохождения эзофагоскопа через перстнеглоточный сфинктер может требоваться периодическое сдувание манжеты эндотрахеальной трубки.

 

 

Таблица 18.1. Соответствующие размеры и типичные значения

 максимального инфляционного давления при использовании инжекторных бронхоскопов Вентури

Пациент	Размер инжектора	Давление, см вод. ст.
Взрослый (плоская растяжимость)	14	50
Взрослый	16	25
Ребенок старше 12	17	20
лет
Ребенок до 12 лет	19	15

 

 

Наиболее серьезным осложнени­ем эзофагоскопии является перфо­рация пищевода, поэтому после про­цедуры необходимо проведение рент­генографии грудной клетки, прежде чем пациенту будет разрешен перо­ральный прием какой-либо жид­кости.

 

Медиастиноскопия

Эта процедура позволяет проводить прямое исследование и биопсию медиастинальных поражений, в частности лимфатических узлов. Медиастиноскоп вводится через не­большой разрез над грудиной. Ос­ложнения включают кровотечение (иногда катастрофическое), пневмо­торакс, гемоторакс, воздушную эм­болию и повреждение возвратного гортанного нерва. Наиболее часто применяемый анестезиологический метод использует трахеальную ин­тубацию и контролируемую венти­ляцию легких.

 

Бронхография

Наиболее частым показанием к бронхографии служит исследование для оценки степени бронхоэктазии. Пациенты могут уже иметь ском­прометированную дыхательную функцию и гнойную инфицирован­ную мокроту.

Бронхография обычно проводит­ся с использованием радиоконтраст­ного вещества на масляной основе пропилйодина (дионозил) для чет­кой визуализации трахеобронхиаль­ного дерева. Процедура может вы­полняться при местной анестезии;

контрастное вещество вводится ли­бо через катетер в трахее, либо пу­тем его просачивания поверх задней части языка. У детей и у взрослых, неспособных к сотрудничеству, не­обходима общая анестезия. Анесте­зиологическое ведение пациентов, подвергающихся бронхографии, опи­сано в главе 9 (том 2).

 

 

ЦЕЛОСТНОСТЬ ГРУДНОЙ СТЕНКИ

 

При потере целостности грудной клетки в результате травмы или хи­рургического вмешательства наблю­даются аномальные движения груд­ной стенки и нарушения распреде­ления газа. У пациентов с поврежде­нием грудной стенки (например, раздавливание) наблюдаются пара­доксальные движения грудной стен­ки: при входе движение направлено внутрь грудной клетки, а при выдо­хе-наружу. Во время вдоха легкое на неповрежденной стороне рас­правляется, но заполняется газом частично из трахеи и частично из противоположного легкого, которое спадается. Во время выдоха нор­мальное легкое спадается, но часть выдыхаемого газа проходит в легкое на поврежденной стороне и расправ­ляет его. Такой вентиляционный профиль, называемый «pendelluft», обусловливает прогрессирование ги­поксемии и гиперкапнии. Аналогич­ный профиль отмечается при хирур­гическом открытии грудной стенки. Таким образом, в случае потери целостности грудной клетки спон­танная вентиляция непригодна и следует использовать вентиляцию с положительным давлением.

 

 

ОДНОЛЕГОЧНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Бронхиальные обтураторы

Бронхиальный обтуратор представ­ляет собой простой катетер для от­сасывания, на дистальном конце ко­торого находится раздуваемый бал­лон. Он используется для изоляции и обеспечения аспирации секретов из одного легкого (или доли легкого). После его введения через бронхо­скоп баллон раздувается и вставля­ется трахеальная трубка для про­ведения вентиляции неблокирован­ных областей легкого. Сейчас об­тураторы используются редко (они вытесняются двухпросветными труб­ками), однако в некоторых случаях их применение показано, например при контроле кровотечения.

 

Однопросветные бронхиальные трубки

Некоторые однопросветные бронхи­альные трубки могут устанавливать­ся вслепую, тогда как другие пред­назначены для введения по бронхо­скопу под прямым визуальным контролем. Использование послед­него типа трубок целесообразно при анатомических аномалиях бронхов. Однопросветная трубка проводится в главный бронх неоперируемого легкого. Это легкое может быть изолировано раздуванием баллона на дистальном конце трубки; или обе половины легких могут венти­лироваться (хотя и в разной степени) при сдувании баллона и раздувании трахеальной манжетки.

Маленьким детям иногда требуется бронхиальная интубация, кото­рая может осуществляться с по­мощью трахеальной трубки, обре­занной на 1 см длиннее нормы и имеющей тот же диаметр (или на 1 мм меньше), какой обычно исполь­зуется для трахеальной интубации.

 

Двухпросветные трубки

Двухпросветные трубки (рис. 18.4) представляют наиболее часто ис­пользуемое в повседневной практике эндобронхиальное оборудование. Они призваны обеспечивать разде­ление каналов для вентиляции и от­сасывания в обеих половинах лег­ких. Просвет с одной стороны рас­положен на дистальном конце труб­ки для входа в один или другой главный бронх, тогда как второй просвет заканчивается в трахее. Для обеспечения пережатия и пересече­ния главного бронха во время пневмонэктомии при операциях на ле­вом легком используется правосто­ронняя трубка, хотя она может за­купорить бронх верхней доли, не­смотря на разрез в бронхиальной манжетке (рис. 18.5), так как лока­лизация бронха правой верхней до­ли вариабельна. Левосторонняя трубка применяется при запланиро­ванной операции на правом легком или при проведении внелегочной операции. Трубки с двумя просве­тами могут быть капризными в про­ведении через гортань и иногда не попадают в желаемый бронх, если имеются анатомические аномалии. Однако при правильном расположении они обеспечивают доступ к обо­им легким и даже хорошую венти­ляцию; к тому же вероятность их смещения меньше, чем у однопросветных трубок. Двухпросветную трубку вводят через гортань, на­правляя вперед бронхиальный из­гиб. Затем трубку поворачивают на 90° так, что дистальный изгиб ока­зывается напротив соответствующе­го бронха. Трубку продвигают впе­ред до появления значительного сопротивления. Трахеальную ман­жетку раздувают, как у обычной эндотрахеальной трубки, и легкие вентилируют. Производят аускуль­тацию грудной клетки, чтобы удо­стовериться в поступлении воздуха во все доли обоих легких. Каждый просвет поочередно перекрывают и путем наблюдения и аускультации устанавливают наличие интубации нужного бронха. Положение трубки затем проверяют с помощью воло­конно-оптического бронхоскопа, введенного через бронхиальный просвет, чтобы убедиться в нахож­дении кончика трубки в главном бронхе, а не в одном из долевых бронхов; одноразовые двухпросветные трубки имеют длинный брон­хиальный сегмент, который часто попадает в нижнедолевой бронх. После подтверждения правильного положения трубки эндобронхиаль­ную манжету осторожно раздувают, при этом редко требуется более 1-2 мл воздуха.

При позиционировании пациента на операционном столе следует вся­кий раз подтверждать правильность расположения трубки ввиду риска ее смещения при перемещении па­циента.

 

 

ТОРАКОТОМИЯ

Анестезиологический метод

(Модификации описанного здесь ме­тода требуются при наличии брон­хоплевральной фистулы, эмпиемы, поликистоза легких или пневмото­ракса. Данные модификации деталь­но описаны в соответствующих раз­делах этой главы.)

 

Индукция анестезии может дос­тигаться с помощью соответствую­щего внутривенного препарата. В случае введения двухпросветной трубки некоторые анестезиологи предпочитают использовать суксаметоний, другие же применяют большую дозу недеполяризующего миорелаксанта (например, векурониум-0,1 мг/кг), так как сравни­мая релаксация появляется через 2-3 мин, а длительность торакотомии редко бывает меньше продолжитель­ности действия релаксанта.

Необходимо наличие большой в/в канюли для переливания жид­кости в крови (которые обычно требуются).

Поддержание анестезии обычно достигается сочетанием закиси азо­та и кислорода, в/в опиоида и ин­галяционного или внутривенного анестетика. На выбор препаратов может влиять необходимость про­ведения однолегочной анестезии. Глубина требуемой анестезии срав­нима с таковой при абдоминальных операциях.

 

Мониторинг

Обязателен мониторинг ЭКГ, час­тоты сердечных сокращений, арте­риального насыщения кислородом и АД. Артериальное давление мо­жет измеряться непрямо с помощью осциллометра, хотя в латеральном положении пациента давление, за­писываемое с подлежащей руки, может быть ненадежным из-за компрессии грудной клеткой. Пря­мое измерение АД с помощью внут­риартериальной канюли показано у пациентов группы высокого риска, а также в случае предполагаемого тяжелого кровотечения или ретрак­ции средостения. Этот метод, кроме того, позволяет осуществлять забор крови для анализа ее газового со­става и целесообразен в случае пред­полагаемой тяжелой гипоксемии.

Необходимость в газовом анализе крови уменьшается при длительном мониторинге артериального насы­щения кислородом с использовани­ем пульсоксиметра. Мониторинг центрального венозного давления может быть необходим в случае планирования обширной операции, связанной с тяжелым кровотече­нием.

 Мониторинг температуры очень важен у детей, а также в случае предполагаемой длительной опера­ции у взрослых. В таких ситуациях следует использовать согревающие одеяла и нагреватели крови; вды­хаемые газы также требуют подо­грева и увлажнения.

 

Положение пациента

Операции на легких обычно прово­дятся при латеральном позициони­ровании пациента (рис. 18.6) с по­ложением пораженной стороны на­верху. Необходимо избегать чрез­мерной тракции руки во избежание возникновения повреждений нервов;

между ногами пациента следует поместить подушку для предупреж­дения прессорного повреждения.

 

Рис. 18.6. Пациент в боковой позиции для операции на грудной клетке.

 

Рис. 18.7. Пациент в позиции Parry Brown для операции на грудной клетке.

 

Некоторые хирурги предпочита­ют позиционирование пациента ли­цом вниз - положение Parry Brown (рис. 18.7). Поддерживаются плечи и таз во избежание давления на живот, которое повышает внутри­брюшное давление, нарушает рас-правление оснований легких и сни­жает венозный возврат к сердцу. Рука на оперируемой стороне долж­на свисать с края стола, при этом лопатка отводится от места вмеша­тельства. Такая позиция обеспечивает дренирование секрета из пора­женного легкого по направлению к трахее без попадания в другое легкое.

Операции на пищеводе обычно проводятся при латеральном или полулатеральном положении паци­ента.

По завершении торакотомии плевральная полость дренируется (но не всегда после пневмонэктомии), чтобы исключить накопление возду­ха или жидкости в послеоперацион­ный период. Если легкое было кол­лабировано, его вновь раздувают перед закрытием грудной клетки, так что его расправление может подтверждаться под прямым визу­альным контролем. После закрытия грудной клетки дренаж соединяют с водяным замком, что обеспечивает дренирование воздуха или жидкости с минимальным сопротивлением и позволяет осуществлять измерение дренированного объема жидкости или крови. При продолжении пре­рывистой вентиляции с положитель­ным давлением воздух из плевраль­ной полости удаляется и легкое пол­ностью расправляется.

После торакотомии пациентам обычно позволяют дышать спон­танно, поэтому остаточные эффекты миорелаксантов антагонизируются. Секрет аспирируется с помощью катетера, введенного через трахеаль­ную трубку. После восстановления адекватной спонтанной вентиляции и контроля рефлексов производится отсасывание секрета из глотки и трахеальная (или двухпросветная) трубка удаляется.

 

Послеоперационный уход

После торакотомии легочная функ­ция может существенно снизиться. Легкие могут поражаться хроничес­ким заболеванием; при резекции легкого или его доли остающаяся

легочная ткань подвергается мани­пуляциям и ретракции, что приво­дит к локальному отеку и контузии, а также к увеличению легочной сек­реции. Кровь или инфицированный материал из резецируемой области может попадать в остающееся лег­кое. Боль вследствие разреза и груд­ного дренажа затрудняет движения грудной клетки и (при наличии ка­кой-либо аккумуляции жидкости или воздуха в плевральной полости) может снизить расправление легко­го и способствовать появлению ате­лектазов и коллапса.

Хотя механическая вентиляция в послеоперационный период позво­ляет обеспечить расправление лег­ких, аспирацию мокроты, адекват­ную аналгезию и седатацию (без риска вентиляторной депрессии), она имеет определенные недостатки, особенно после операции на легких. При ИВЛ утечка воздуха с поверх­ности легкого или из резецирован­ного бронхиального ствола может увеличиваться. Продолженная инту­бация трахеи может повышать риск инфекции грудной клетки. Однако плановая механическая вентиляция иногда необходима после резекции пищевода у пациентов с умственной отсталостью, а также у пациентов с серьезными нарушениями функции легких вследствие легочной опера­ции.

У всех пациентов следует обеспе­чить адекватную оксигенацию и вентиляцию. Для предотвращения артериальной гипоксемии рекомен­дуется повышение вдыхаемой кон­центрации кислорода до 40% (если у пациента нет хронической гипер­капнии) наряду с увлажнением вды­хаемых газов (для предупреждения затвердевания секретов) и физиоте­рапией, способствующей расправлению легких и облегчающей кашель. Необходима эффективная аналгезия. Обычно назначаемое прерывистое внутримышечное введение опиоидов обеспечивает спорадическую и часто неэффективную аналгезию и может вызвать угнетение вентиляции. Конт­ролируемая пациентом в/в инфузия опиоидных анальгетиков обеспечи­вает более длительную аналгезию. Блокада межреберных нервов при торакотомии с помощью местного анестетика или криоаналгезии сни­жает потребность в системных анальгетиках. Исключительно эф­фективна паравертебральная или экстрадуральная блокада местным анестетиком, тогда как экстраду­ральное или интратекальное введе­ние опиоидов может обеспечить глубокую аналгезию практически без сердечно-сосудистых осложне­ний, но с риском поздней респира­торной депрессии. Методы с исполь­зованием экстрадуральных катете­ров обеспечивают введение повтор­ных доз препарата, а также опти­мальную аналгезию, однако они требуют тщательного мониторинга, поэтому их применение возможно лишь у пациентов, находящихся в отделении высокой зависимости или в БИТ.

 

 

ТОРАКОСКОПИЯ

Показания

Торакоскопия может использовать­ся в диагностических целях. Она об­легчает исследование грудной поло­сти и применяется при диагностике заболеваний плевры и паренхимы, для определения этиологии повто­ряющихся плевральных выпотов и помогает установить стадию разви­тия выявляемых опухолей. В послед­ние годы развитие эндоскопических видеосистем и разработка специаль­ного оборудования привели к росту использования операционной тора­котомии. Практически все торакаль­ные хирургические вмешательства осуществляются с помощью тора­коскопии, которая вызывает гораздо меньшие системные нарушения, не­жели торакотомия. Торакоскопия особенно целесообразна при био­псии внутригрудных структур, кли­новидной резекции и сублобарном иссечении, лобэктомии, удалении кист, дренировании абсцессов и ус­транении персистирующей утечки воздуха из аномального легкого. Кроме того, этот метод использует­ся кардиохирургами при проведении симпатэктомии.

 

Техника

Небольшой разрез проводится в грудной стенке сбоку, обычно на уровне шестого межреберного про­межутка, и торакоскоп вводится в плевральную полость. При необ­ходимости делаются дополнитель­ные небольшие разрезы для введе­ния инструментов. Если резециру­ются крупные структуры, в конце операции делается небольшой под­реберный разрез для удаления ре­зецированной ткани.

Частичный коллапс легкого на оперируемой стороне возникает при попадании воздуха в плевральную полость. Не нужно и потенциально очень опасно нагнетать газ под дав­лением, особенно если легкое на оперируемой стороне не коллабируется с помощью двухпросветной трубки. Если легкое продолжает вентилироваться, то во время вдоха генерируется очень высокое внутри­грудное давление, приводящее к смещению средостения и риску сер­дечно-сосудистого коллапса.

 

Анестезиологический метод

Обычно применяется общая анесте­зия, хотя торакоскопия может про­водиться и при местной анестезии. При проведении торакоскопии под общим наркозом должна использо­ваться двухпросветная трубка; сле­довательно, анестезиологический метод аналогичен описанному выше для торакотомии. Как и при других эндоскопических операциях, сущест­вует риск возникновения определен­ных трудностей (для хирурга) и необходимости выполнения откры­той торакотомии. Следовательно, должен осуществляться такой же мониторинг, как и при торакото­мии.

В послеоперационный период боль намного меньше, чем после торакотомии. Межреберные блоки могут выполняться на уровне раз­реза и на два межреберных проме­жутка выше и ниже его. Грудной дренаж обычно не устанавливается;

может присутствовать небольшой остаточный пневмоторакс, и следует всегда учитывать риск развития большого пневмоторакса.

 

 

Лобэктомия

Показанием к лобэктомии обычно являются перечисленные ниже забо­левания.

 

1. Неоплазма бронха.

2. Бронхоэктазия. Лобэктомия по­казана в случае повторного воз­никновения кровохарканья или при наличии неконтролируемой инфекции.

3. Инфекция. Наиболее частым за­болеванием в этой категории яв­ляется туберкулез, хотя в настоя­щее время он наблюдается отно­сительно редко.

 

Лобэктомия может быть гладко проходящим вмешательством с не­большими хирургическими ослож­нениями, но она бывает и трудной операцией, приводящей к тяжелому кровотечению при наличии опухоле­вого поражения, хронической инфек­ции или заращения плевры. Во мно­гих центрах изоляция больного лег­кого достигается с помощью одно-просветной или двухпросветной бронхиальной трубки, введенной в здоровое легкое. Это позволяет осу­ществлять аспирацию секрета и обеспечивает спадение пораженного легкого (если требуется) и повторное раздувание оставшихся долей перед закрытием грудной клетки. При удалении доли бронх пережи­мается и разделяется, а оставшаяся часть либо перевязывается, либо пережимается скобой. Плевральная полость может заполняться физио­логическим раствором; раздувание пораженного легкого при давлении 3-4 кПа (30-40 мм вод. ст.) позво­ляет удостовериться в отсутствии значительной утечки воздуха. В за­висимости от опыта и потребностей хирурга разделение и закрытие бронхов может не требовать пре­кращения вентиляции пораженного легкого на какое-либо значительное время, поэтому может удовлетвори­тельно использоваться стандартная трахеальная трубка, если нет необ­ходимости в защите здорового лег­кого от секретов или не предпола­гается резекция ответвления главно­го бронха из-за опухоли, перекры­вающей начало долевого бронха.

 

Пневмонэктомия

Показанием к этой операции обычно служит бронхиальная карцинома, не ограничивающаяся одной долей. Пневмонэктомия может проводить­ся в положении пациента на боку или на животе. При латеральном положении обычно выбирается брон­хиальная интубация. Манипуляции на средостении могут привести к аритмии и значительному кровоте­чению. Главный бронх разделяется и перевязывается, а затем проверя­ется в отношении утечки воздуха, как было описано выше.

После пневмонэктомии превраль-ная полость заполняется сукрович­ной плазмой, что обеспечивает по­следующую аккумуляцию. Таким образом, плевральная полость не всегда дренируется. Если дренаж устанавливают в ходе операции, то его соединяют с водяным замком и оставляют открытым для дрени­рования воздуха и жидкости, в то время как пациента поворачивают на спину. После рентгенологическо­го подтверждения центрального по­ложения средостения дренаж зажи­мают, однако в течение первых су­ток после операции зажим ежечасно снимают на короткое время, чтобы не накапливался воздух или избыток жидкости.

Если плевральная полость не дренируется, то после репозициони-рования пациента в конце операции (положение на спине) производится следующее: через грудную стенку вводят иглу, которую соединяют с трехходовым краном и маномет­ром, и воздух удаляют или нагне­тают до тех пор, пока не нормали­зуется внутриплевральное давление, что указывает на срединное поло­жение средостения. Риск оставления полости без дренажа состоит в том, что воздух может аккумулироваться под давлением в случае его утечки из культи бронха и, кроме того, мас­сивное кровотечение может остаться нераспознанным. Однако дренаж может повысить риск инфицирова­ния.

В норме пустая плевральная по­лость постепенно заполняется сук­ровичной плазмой и впоследствии развивается фиброз, в результате чего диафрагма и средостение сме­щаются в сторону операции. Если жидкость аккумулируется слишком быстро, то отклонение средостения и сдавление оставшегося легкого приводят к появлению (в сочетании) гипотензии, правожелудочковой не­достаточности и гипоксемии. ЦВД часто бывает высоким из-за дефор­мации средостения, хотя у пациента обычно наблюдается гиповолемия вследствие потери жидкости. Сме­щение средостения, вызывающее кардиореспираторный дистресс, мо­жет наблюдаться и в случае слишком медленного накопления жидко­сти по мере абсорбции воздуха.

Задержка мокроты и дыхатель­ная недостаточность довольно часто имеют место после пневмонэкто-мии; смертность существенно повы­шается в тех случаях, когда требует­ся механическая вентиляция. Час­тыми осложнениями являются так­же перикардит и аритмии, вероятно, вследствие манипуляций на средо­стении. Частота суправентрикуляр­ной аритмии снижается, если па­циент получает препараты наперс­тянки в периоперационный период.

Возможны и другие осложнения обширной операции, например ин­фаркт миокарда и почечная недос­таточность. Смертность при лево­сторонней пневмонэктомии состав­ляет 7-10%, а после иссечения боль­шой части правого легкого она достигает 20%.

 

Бронхоплевральная фистула

Соединение между трахеобронхиаль­ным деревом и плевральной по­лостью может появляться в резуль­тате травмы, неоплазмы, разрыва внутриплеврального мешка (напри­мер, при абсцессе) или несостоя­тельности бронхиальной культи или анастомоза после операции. Брон­хоплевральная фистула почти всегда осложняется накоплением инфици­рованной жидкости в плевральной полости. Это обусловливает возник­новение ряда проблем, имеющих важное значение для анестезиолога. Пациенты могут быть кахектичны­ми и дегидратированными, с суще­ственно нарушенной легочной функ­цией. Необходимо тщательное пред­операционное обследование, хотя хирургическое вмешательство мо­жет быть экстренным. Помимо фак­торов, связанных с общим состоя­нием больного, существуют две по­тенциальные опасности.

 

1. Риск загрязнения оставшегося здорового легкого инфицированным содержимым плевральной полости.

2. Положительное давление, ока­зываемое на пораженное бронхиаль­ное дерево, может привести либо к прохождению вдыхаемого газа через плевральный дренаж (что обусловит недостаточную или не­эффективную альвеолярную венти­ляцию), либо (в случае лишь час­тичной проходимости дренажа) к повышению внутриплеврального давления с опасностью попадания инфицированного материала в брон­хиальное дерево и последующего заражения легочной ткани.

 

Назначается только антихоли­нергическая премедикация. Исполь­зуется неполное боковое полусидя­чее положение пациента, при этом пораженная сторона должна нахо­диться снизу. Необходима (если это возможно) бронхиальная интубация. Выбор оптимального метода индук­ции анестезии остается спорным. Некоторые анестезиологи считают ингаляционную индукцию самым безопасным методом, так как спон­танная вентиляция поддерживается до тех пор, пока не будет установ­лена бронхиальная или двухпросвет-ная трубка и изолировано поражен­ное легкое. Однако необходима глу­бокая анестезия, что в положении полусидя чревато сердечно-сосудис­тыми осложнениями. Кроме того, длительные попытки интубации мо­гут привести к кашлю, который повысит внутриплевральное давле­ние и может обусловить распрост­ранение инфицированного материа­ла в легких. Ввиду этого многие анестезиологи, практикующие брон­хиальную интубацию, предпочита­ют преоксигенацию легких, индук­цию анестезии в/в препаратом и миорелаксацию суксаметонием. Ин­тубация проводится при прекраще­нии спонтанного дыхания.

 При наличии установленной труб­ки вентилируется здоровое легкое и аспирируется материал из пора­женных бронхов. Вводится недеполяризующий миорелаксант и под­держивается однолегочная анесте­зия, как было описано выше. После операции предпринима