Классификация переломов нижней челюсти.

В повседневной практике все переломы нижней челюсти классифицируются: по этиологии, локализации, количеству линий перелома, ха- рактеру перелома и направлению щели перелома, отношению линии перелома к внешней среде.

По этиологии переломы могут быть:

1) травматические (в результате внешнего воздействия травмирую- щего фактора при бытовой, транспортной, уличной, спортивной травме);

2) патологические (в результате физиологической нагрузки на ниж- нюю челюсть, имеющей очаги патологического процесса (кистозные образования, опухоли, хронические воспалительные процессы и др.), ослабляющие прочность костной структуры челюстной кости.

По локализации:

1) односторонние, двусторонние;

2) переломы тела челюсти (открытые, т. е. в пределах зубного ряда):

– срединные (в области резцов);

– ментальные (в области клыка и премоляров);

– в области моляров;

– в области угла челюсти (открытые и закрытые);

3) переломы в области ветви челюсти (закрытые):

– мыщелкового отростка (основания, шейки, головки);

– венечного отростка;

– собственно ветви (продольные или поперечные).

По количеству линий перелома:

1) одиночные;

2) двойные;

3) множественные (три и более);

По характеру перелома:

1) полные, неполные (субпериостальные);

2) без смещения отломков, со смещением отломков;

3) линейный, оскольчатый, комбинированный;

4) изолированные;

5) сочетанные (с черепно-мозговыми повреждениями, ранением мяг-

ких тканей, повреждением других костей).

По направлению щели перелома:

1) щель перелома проходит перпендикулярно к продольной или горизонтальной оси тела челюсти;

2) щель перелома проходит под острым углом (косая линия) к про- дольной или горизонтальной оси тела челюсти.

По отношению линии перелома к внешней среде:

3) открытые (в пределах зубного ряда или с нарушением целостности кожных покровов лица или слизистой оболочки полости рта);

4) закрытые (за пределами зубного ряда, без нарушения целостности кожных покровов лица или слизистой оболочки полости рта).

По взаимоотношению костных отломков: направление и степень смещения отломков нижней челюсти происходит в зависимости от тяги прикрепляющихся к ним мышц, поднимающих и опускающих нижнюю челюсть (это связано с локализацией линии перелома); силы и направле- ния травмирующего агента; тяжести самих отломков

 

 

Клиническая симптоматика неогнестрельных переломов нижней челюсти

Характер жалоб больного позволяет предположить наличие повреждения нижней челюсти и локализацию перелома. Пострадавших практически всегда беспокоят боли на определенном участке нижней челюсти, которые резко усиливаются при ее движении, а особенно — при нагрузке на челюсть (жевании, откусывании). Часто больные жалуются на кровотечение из полости рта и нарушение прикуса (несмыкание зубов-антагонистов). Может быть нарушена чувствительность кожи нижней губы и подбородка (за счет травматического неврита нижнелуночкового нерва). Общие и местные жалобы больных изменяются в зависимости от характера травмы, наличия осложнений.

При внешнем осмотре больного следует обратить внимание на наличие асимметрии лица на поврежденной стороне за счет отека, гематомы, инфильтрата, а также на целостность наружных кожных покровов (ушибы, ссадины, раны) и их цвет (гиперемия, кровоизлияния в толщу кожи — кровоподтеки). Необходимо уточнить у пострадавшего время появления припухлости или изменения цвета кожи.

Пальпаторное обследование нижней челюсти нужно начинать с не- поврежденной и заканчивать поврежденной стороной, передвигая кончи- ки пальцев по заднему краю ветви и нижнему краю тела челюсти или на- оборот и выявляя неровности рельефа (костные выступы или дефекты кости) пальпируемых краев и места их наибольшей болезненности. Вводя кончики пальцев в наружный слуховой проход врач определяет амплитуду движения головки мыщелкового отростка в суставной впадине. Голов- ку мыщелкового отростка можно пропальпировать и впереди козелка уха как в состоянии покоя, так и в движении, выявляя смещение головки, отсутствие ее подвижности при открывании рта.

Нарушение непрерывности (целостности) костной ткани нижней челюсти можно определить при пальпации, используя симптом непрямой нагрузки (симптом отраженной боли) — давление пальцами на подбородок вызывает появление болей в месте перелома нижней челюсти (тела, угла, ветви, мыщелкового отростка) Симптом шпателя — деревянный шпатель укладывают между зубами пациента, которым смыкают зубы, при этом небольшой удар пальцами по выступающей части шпателя вызывает боль в месте перелома челюсти (верхней или нижней). При подозрении на перелом подбородочного отдела челюсти следует одновременно надавливать на углы челюсти, как бы пытаясь сблизить их.

 

Осматривая больного, нужно определить наличие изменений прикуса (зависит от степени смещения отломков), смещение средней линии нижней челюсти в сторону перелома (по несовпадению средней линии между центральными резцами на верхней и нижней челюстях, а при их отсутствии — по несовпадению положения уздечки верхней и нижней губы). При переломе ограничена амплитуда движений (вертикальных и боковых) нижней челюсти; при открывании рта подбородок может смещаться в сторону перелома. Может наблюдаться неправильное смыкание зубов верхней и нижней челюстей (нарушение прикуса). При срединном переломе нарушений прикуса может не быть, но если будет смещение отломков, то возникает так называемый бугорковый контакт: наклон жевательных зубов в язычную сторону. При одностороннем переломе нижней челюсти в области тела или угла зубы смыкаются на малом фрагменте. При одностороннем переломе мыщелкового отростка (со смещением отломков) коренные зубы контактируют только на стороне повреждения,

 а на здоровой контакта нет. Наблюдается двухмоментное смыкание зубов: в первую очередь смыкаются зубы-антагонисты на поврежденной стороне, при продолжающемся подъеме челюсти — на неповрежденной. При двустороннем переломе в области тела или углов нижней челюсти, а так- же мыщелковых отростков возникает открытый прикус — отсутствие контакта между фронтальными зубами, при этом смыкаются зубы-анта- гонисты только в области моляров с обеих сторон. Изменение прикуса зависит от локализации места перелома (односторонние или двусторонние; одиночные, двойные или множественные и др.), его характера (без сме- щения или со смещением отломков, полный или субпериостальный и др.).

Осматривая полость рта, можно обнаружить разрывы слизистой оболочки альвеолярного отростка (рана может кровоточить, может быть по- крыта налетом фибрина и др.), кровоизлияния в область переходной складки иногда с обнажением кости. Пальпаторно определяются острые костные края под слизистой оболочкой и наличие патологической подвижности отломков нижней челюсти. При смещении отломков челюсти иногда можно увидеть обнаженную шейку или корень зуба, который находится в щели перелома. Симптом подвижности отломков нижней челюсти определяется бимануально как по вертикали (вверх–вниз), так и по горизонтали (вперед–назад) и «на излом». При травматическом полном вывихе зуба из щели перелома лунка будет выполнена кровяным сгустком или может оставаться пустой, покрытой налетом фибрина. Может наблю- даться перелом зуба, находящегося в щели перелома.

Для того, чтобы уточнить локализацию и характер перелома, степень смещения отломков, направление линии перелома, характер взаимоотно- шения зуба со щелью перелома, необходимо провести рентгенографию нижней челюсти в обзорной (лобно-носовая укладка) и боковой (каждой половины челюсти) проекциях. Ортопантомография нижней челюсти по- зволяет на одном снимке увидеть все изменения, возникшие в результате травмы нижней челюсти, на всем ее протяжении. На рентгенограмме будет выявляться нарушение целостности костной ткани. Линия перелома проходит от края альвеолярного отростка до края нижней челюсти. В щели перелома может находиться зуб. При переломе тела нижней челюсти на рентгенограмме, сделанной в боковой проекции, щель перелома проходит несимметрично на наружной и внутренней компактной пластинках челю- сти, т. е. линии повреждения (нарушения целостности) кости не совпадают. Этот симптом называется «симптомом раздвоения». Это создает ложное впечатление о наличии оскольчатого перелома тела нижней челюсти.

При переломах мыщелкового отростка проводят рентгенологические укладки по Шюллеру, Пордесу или Парму, в некоторых случаях для уточнения направления и степени смещения малого отломка необходимо сделать послойное исследование височно-нижнечелюстного сустава

томографию. При переломе нижней челюсти в ментальном отделе следует сделать внутриротовой (прицельный) рентгеновский снимок. Переломы нижней челюсти, в разных ее отделах, довольно легко обнаружить на рентгенограммах, которые осуществлены с соблюдением необходимой укладки и режима

 

Механизмы перелома нижней челюсти:

 

Нижняя челюсть имеет форму дуги. В области углов, подбородочного отверстия и клыка, в области основания и шейки мыщелкового отростка, т.е. в наиболее тонких или изогнутых местах, челюсть испытывает наибольшее напряжение и ломается вследствие перегиба. Возможны несколько вариантов перелома нижней челюсти вследствие перегиба.

 

Механизм сдвига реализуется, когда сила приложена к участку кости, не имеющему опоры, и он сдвигается относительно имеющего опору участка кости. Так происходит продольный перелом ветви челюсти, если сила, направленная снизу вверх, приложена к основанию нижней челюсти кпереди от ее угла на узком участке (в проекции венечного отростка). Передний отдел ветви смещается вверх по отношению к заднему, имеющему опору в суставной впадине. Механизм сдвига возможен и при переломах тела челюсти. Если сила приложена к основанию челюсти снизу вверх на участке, лишенном зубов, то он может, не имея опоры, сместиться вверх относительно участка с зубами.

Механизм сжатия проявляется, если действующая и противодействующая силы направлены друг к другу. При нанесении удара снизу вверх по основанию тела в области угла на широкой площади, ветвь нижней челюсти подвергается сжатию и ломается в поперечном направлении.

Механизм отрыва проявляется, когда удар направлен сверху вниз на области подбородка при плотно сжатых зубах. Происходит рефлекторное сокращение жевательных мышц и височная мышца, прикрепленная к тонкому венечному отростку, отрывает его ответви.