Хронический одонтогенный остеомиелит челюстей. Классификация. Этиология. Лечение.

Хронический остеомиелит является наиболее длительной стадией заболевания и продолжается 4-6 недель, а иногда несколько месяцев и даже лет. Эта фаза характеризуется завершением отторжения секвестров и одновременным усилением регенеративных процессов. Общее состояние больных значительно улучшается, температура тела нормализуется, иногда отмечается ее незначительное повышение. Боль уменьшается. Отек тканей почти исчезает. При пальпации определяется утолщение пораженного участка кости и инфильтрация окружающих его мягких тканей. Утолщение кости обусловлено оссифицирующим периоститом.

В области послеоперационных разрезов возникают свищи. Они могут появляться также и на слизистой оболочке полости рта. В дальнейшем из наружных отверстий свищевых ходов начинают выпячиваться грануляции, что, по мнению В.М. Уварова, является первым признаком отторжения секвестров.
Зубы, которые находятся в остеомиелитическом очаге, обычно расшатаны, а рядом стоящие здоровые зубы постепенно укрепляются.
При задержке гнойного отделяемого, нередко наблюдаемой в хронической стадии остеомиелитического процесса, происходит обострение воспалительных явлений. При этом могут образовываться абсцессы и флегмоны в околочелюстных мягких тканях, что сопровождается ухудшением общего состояния больного, появлением боли, повышением температуры тела, соответствующими изменениями лейкоцитарной формулы крови. После самопроизвольного или оперативного опорожнения гнойного очага воспалительные явления идут на убыль и исчезают.
На верхней челюсти чаще происходит отторжение ограниченных участков кости, расположенных в пределах альвеолярного отростка, но иногда приходится наблюдать секвестрацию передней стенки верхнечелюстной кости, нижнего края глазницы и даже фронтального отдела верхней челюсти (рис. 6.3.6). При вторичных остеомиелитах (кортикальных) секвестры отходят в виде тонких пластинок от передней и переднебоковой поверхности этой кости.

На нижней челюсти процесс секвестрации чаще ограничивается альвеолярным отростком, но иногда в него может вовлекаться и тело челюсти. Обычно секвестры бывают небольших размеров, но и на нижней челюсти они могут быть крупными - во всю толщу кости. При развитии разлитого деструктивного остеомиелита тела нижней челюсти может возникнуть патологический перелом.
При хроническом остеомиелите наблюдается параллельное развитие двух процессов: разрушения и регенерации. Если репаративные процессы протекают активно, преобладая над деструкцией кости, то развиваются гиперостозные формы остеомиелита. Они наблюдаются у 2-3% больных и протекают как первичное хроническое заболевание, без острой стадии. Диагностика гиперостозных форм заболевания связана с большими трудностями, так как они проходят без выраженных клинических симптомов. Чаще всего эта форма остеомиелита наблюдается в области ветви и угла челюсти, свищи могут отсутствовать. Клинические и рентгенологические картины такой формы остеомиелита и некоторых новообразований могут быть сходны. В этом случае при постановке диагноза решающее значение имеет биопсия. После удаления измененной кости и грануляций происходит ликвидация процесса и рассасывание избыточных участков кости.
В.И. Лукьяненко (1986) выделяет ползучую форму хронического одонтогенного остеомиелита, которая характеризуется постепенным вовлечением в процесс новых участков кости и отличается длительным и затяжным течением. При этой форме заболевания у больных
после стихания острых явлении постепенно возникают новые очаги деструкции, которые распространяются все далее от первичного очага. Заболевание может длиться месяцы и даже годы.
При гнездной форме хронического остеомиелита имеется множество мелких очагов деструкции, которые располагаются не сплошным массивом, а чередуются со здоровыми участками костной ткани. На рентгенограмме видно, что в одних случаях секвестры располагаются рядом, а в других - на значительном расстоянии один от другого. В дальнейшем большинство этих секвестров рассасывается, иногда они инкапсулируются и на протяжении нескольких лет в толще кости можно обнаружить округлые мелкие очаги с небольшими секвестрами или без них, выполненные грануляциями. Наблюдается обострение.

У больных со средним уровнем иммунологической реактивности организма сроки формирования секвестров в области альвеолярного отростка верхней челюсти составляют 3-4 недели, в области тела и ветви нижней челюсти - 6-8 недель. Сроки отторжения секвестров зависят также и от объема поражения костной ткани. Чем больше участок некротизированной кости, тем длительнее происходит его отторжение.

В последние годы появились сведения на выявление остеомиелита височнонижнечелюстного сустава, что считается редким явлением. Заболевание характеризуется резкими болями в области сустава, ограничением и болезненностью открывания рта. Данная локализация остеомиелита может привести к развитию анкилоза и деформации нижней челюсти, что требует ранней установки диагноза и назначения правильного лечения.

Особое место в диагностике хронического одонтогенного остеомиелита челюстей принадлежит рентгенологическому методу исследования. Но бывают случаи, когда с помощью этого метода не удается обнаружить характерные признаки заболевания, например при локализации остеомиелитического процесса в губчатой кости. Поражение более плотного кортикального слоя кости выявляется рентгенологически. Первые костные рентгенопозитивные изменения появляются на 10-14-е, а иногда и на 21-е сутки от начала развития заболевания. Наблюдается очаговое или диффузное просветление кости. В дальнейшем происходит формирование секвестра. По величине секвестры бывают различными - от наиболее мелких, так называемых милиарных (величиной с просяное зерно), до очень крупных (ветвь челюсти). Они могут иметь разнообразную форму: неправильную, многогранную и др. Секвестрация их проходит с развитием грануляционной ткани, что рентгенологически выявляется в виде полосы просветления, окаймляющей участок некротизированной костной ткани (секвестр). Нередко можно выявить по нижнему краю тела и в области ветви челюсти выраженные периостальные наслоения.
После оперативного удаления или самопроизвольного отхождения секвестров остеомиелитический процесс не развивается.
ЛЕЧЕНИЕ. В настоящее время существует много схем лечебных мероприятий, которые применяются при одонтогенных остеомиелитах челюстей. Исходя из современных взглядов на патогенез остеомиелита челюстных костей, И.И. Ермолаев (1977) предложил схему лечебных мероприятий этого заболевания, учитывающую фазы патологического процесса и в особенности его течения, которую мы взяли за основу лечения больных.

В фазе острого одонтогенного воспаления (начальный период развития гнойнонекротического процесса) необходимо: уменьшить "напряжение" тканей и дренировать очаги воспаления; предупредить развитие инфекции и образование некроза по периферии воспалительного очага (сохранение микроциркуляции); снизить сосудистую проницаемость и образование вазоактивных веществ; уменьшить общую интоксикацию организма; создать покой пораженному органу; снизить нейрогуморальные сдвиги и уменьшить патологические рефлексы; провести симптоматическое лечение.

В период формирования секвестров основные лечебные мероприятия должны быть направлены на борьбу с инфекцией, то есть на предупреждение дальнейшего распространения гнойно- некротического процесса. В этой фазе необходимо стремиться предупредить образование новых некрозов (сохранить микроциркуляцию по периферии воспалительного очага) и ускорить формирование секвестров в местах уже образовавшихся некрозов. Необходимо создать покой пораженному органу. Нужно снизить сосудистую проницаемость и интенсивность нейрогуморальных сдвигов, а также уменьшить число патологических рефлексов, поступающих к очагу воспаления.
В дальнейшем заболевание входит в фазу стабилизации хронического процесса и завершения формирования секвестров. В этот период проводят оперативное вмешательство секвестрэктомию. Основные лечебные мероприятия должны быть направлены на профилактику обострения воспалительного и предупреждение распространения гнойно- некротического процессов. Необходимо осуществить санацию очагов хронической инфекции.
При вступлении хронического одонтогенного остеомиелита в фазу стабилизации процесса в период репаративной регенерации основными лечебными мероприятиями являются: предупреждение обострения процесса, достигаемое за счет повышения иммунитета на фоне 210 6.3. Остеомиелит удовлетворительных показателей неспецифической резистентности организма; создание благоприятных условий для течения репаративной регенерации в челюстных костях. В целях предупреждения развития вторичных деформаций челюстей необходимо проводить динамическое наблюдение за больными, своевременно осуществлять зубное протезирование, санацию полости рта и носовой части глотки.