Хирургические методы лечения хронических периодонтитов. Резекция верхушки корня, гемисекция, ампутация корня.

Хирургичское лечение хронического псриодонтита заключается в удалении зуба, реплантации, трансплантаuии, имnлантации, резекции верхушки корня зуба и иногда гемисекции, ампутации корня зуба.

    Резекция верхушки корня зуба показана, когда невозможно устранить хронический воспалительный процесс в периодонте консервативными методами лечения, а также в тех случанх, когда канал зуба закрыт застрявшим в нем инородным телом (головка бора, отломок пульпэкстрактора и др.), препятствуюшим дальнейшему лечению периодонтита. Кроме того, она эффективна пpи перфорации стенки корня в верхушечном отделе, недостаточном выполнении канала твердеющим пломбировочным материалом, а также чрезмерном выведении его за верхушку.

Показаниями к резекции верхушки корня являются также отсутствие регресса околокорневого патологического очага, наличие свищевого хода после правильно проведенного эндодонтического лечения. В основном выполняют резекцию верхушки корня резцов и клыка, а также малых коренных зубов на нижней челюсти, реже - на верхней. В последние годы показания к этой операции расширены, и ее успешно осуществляют в области малых и больших коренных зубов. Клинические и рентгенологические данные важны в комбинированном - эндодонтическом лечении и при резекции отдельных корней преимущественно больших коренных зубов.

Эта операция не показана при остром или обострении хронического периодонтита, в случаях значительной подвижности зуба при заболеваниях пародонта, а также при разрушении коронки зуба.

Подготовка зуба к операции заключается в механической и химической обработке корневого канала и пломбировании его твердеющим пломбировочным материалом. Эффективно использование пасты из окиси цинка с эвгенолом непосредственно перед операцией (во избежание вспышки воспалительного процесса). В связи с тем что верхушка зуба и окружающие ее ткани будут удалены во время оперативного вмешательства, можно не опасаться их повреждения сильнодействующими растворами антисептических веществ и ими можно обрабатывать корневой канал в день пломбировании. Хорошние результаты дает использование металлических или гуттаперчевых штифтов.

Методика операции. Операцию проводят под проводниковой и инфильтрационной анестезией. В области наружной поверхности альвеолярного отростка делают дугообразный, линейный, углообразный или трапециевидный разрез с таким расчетом, чтобы при зашивании раны линия разреза не проходила на уровне трепанационнаго отверстия, а лоскут перекрывал его своими краями.

Отделив от кости с помощью распатора слизисто-надкостничный лоскут, его оттягивают по направлению к переходной складке тупым или острым зубным крючком. Нередко участок передней стенки зубной альвеолы в области хронического околоверхушечного очага бывает изменен. Часто наблюдают порозность наружной компактной nластинки, проявляющуюся в увеличении количества и размеров имеющихся здесь мелких отверстий.

Иногда наружная стенка лунки бывает узурирована, а околоверхушечный очаг в области образовавшегося костного дефекта спаян с надкостницей. На этом участке отделить слизисто-надкостничный лоскут следует с помощью скальпеля, осторожно рассекая спаянные ткани. 

Трепанацию наружной стенки зубной альвеолы производят крупными шаровидными, а также фиссурными борами. Ими же расширяют до необходимых размеров имеюшуюся в некоторых случаях узуру стенки зубной альвеолы.

Переднюю стенку можно трепанировать и удалять в необходимых пределах плоским долотом, снимая тонкими слоями ткань до обнажения передней поверхности верхушечной части корня, после чего расширяют отверстие в стенке альвеолярного отростка с помошью желобаватого долота.

Обнажив таким путем окруженную гранулянионной тканью верхушку корня, приступают к его удалению. Корневую верхушку следует спиливать фиссурным бором или торцовой фрезой. Нежелательно отсечение верхушки корня долотом, так как нередко бывают косые отломы участков корня зуба.

Отделенную верхушку корня вместе с гранулемой удаляют ложкой или пинцетом или nосле удаления верхушки зуба выскабливают из полости грануляции и участки размягченной кости. Если при этом обнаруживают, что культя немного выступает в просвет полости и препятствует тщательному выскабливанию расположенного позади него участка кости, то ее сглаживают фрезой или крупным шаровидным бором, одновременно обрабатывая ими края костной раны. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют узловыми швuми. Иногда во время операции при осмотре поперечного среза культи корня обнаруживают, что в канале зуба нет пломбировочного материала, или устанавливают невозможность пломбирования канала из-за нахождения в нем металлического штифта, застрявшего кусочка бора и др. В таких случаях после удаления верхушки корня канал зуба пломбируют ретроградно. Для этого, сошлифовав фрезой несколько наискось культю корня, небольшим шаровидным бором расширяют просвет канала, затем обратноконусовидным бором формируют в культе полость, выполняют ее серебряной амальгамой, стеклоиномерным цементом, вводя небольшими порциями и конденсируя инструментом, тут же удаляя ее избытки. Культю корня и канал покрывают клеем БФ и фуропластом, а также гуттаперчевым штифтом, биоматериалами остим-100, гидроксилапатитом, пастой, содержащей гидроксиапол, аналогичными гелями.

При кроuоточивости стенок костной раны осторожно промокают кровь марлевым шариком или заполняют кровоостанавливающей губкой, тщательно следя за тем, чтобы амальгама, пластмасса, цемент не попали на поверхность кости, так как это осложняет заживление раны. 

В тех случаях, когда обильное выделение экссудата из канала зуба препятствует его пломбированию, рекомендуют трепанировать стенку зубной альвеолы, резецировать верхушку корня, а затем, плотно затампонировав костную рану, закончить обработку канала и запломбировать его цементом, металлическим или гуттаперчевым штифтом с цементом. Для наилучшей фиксации зуба можно использовать эндодонто-эндооссальный имплантат или стабилизатор. Один конец его плотно фиксируют в резецированном канале зуба, другой -в стенке кости, противостоящей резецированному корню.

После этого, осмотрев культю корня и убедившись в хорошем выполнении просвета канала пломбировочным материалом, кладут на место слизисто-надкостничный лоскут и по линии разреза накладывают 3-4 узловых шва из кетгута или полиамидной нити.

Иногда костную рану перед наложением швов промывают раствором перекиси водорода, хлоргексидином, диоксидином, стафилококковым или стрептококковым бактериофагом или сочетают последнее с введением антистафилококковой плазмы. Хорошие результаты дает введение в костную полость остима-100, гидроксилапатита, трикальцийфосфата и других биоматериалов, nовышающих остеогенез.

Вo избежание образования послеоперационной гематомы больному накладывают на губу соответственно области операции пузырь, со льдом на 2-3 ч и давящую повязку на 10-12 ч.

Для устранения послеоперационной боли рекомендуют анальгин, амидопирин, фенацетин в чистом виде или в смеси с кофеином и фенобарбиталом, беналгин, раствор хлорида кальция.

Имеется ряд особенностей при операции резекции верхушки корня у отдельных зубов. При резекции клыков на нерхней и нижней челюсти разрез делают ниже и соответственно вышс спаада преддверия рта во избежание ранения развитой сети сосудов, расположенных там. При резекции верхнего первого малого коренного зуба надо до операции знать количество каналов (визуально при пломбировании их по рентгенограмме). Если обнаружили только один, то следует резецировать межкорневую перегородку и далее - второй корень. При резекции верхнего первого, особенно второго малого коренного зуба, следует помнить о возможности прободения верхнечелюстной пазухи и проталкивания туда грануляционных разрастаний или верхушки зуба. Необходимо также иметь в виду возможность перфорации костной стенки твердого неба.

У верхнего первого моляра резецируют только щечные корни, и, если консервативное лечение в области небного корня безуспешно, аnексэктомию производят со стороны неба.

Во избежание повреждения подбородочного нерва слизисто-надкостничный лоскут нужно отсепарировать настолько, чтобы стали видны подбородочное отверстие и выходящий из него сосудисто-нервный пучок. Его отодвигают кзади, после чего наружную стенку лунки резецируемого зуба трепанируют выше подбородочного отверстия, осторожно обходя его, расширяют костную рану; затем отделяют фиссурным бором верхушку корня, удаляют ее, выскабливают грануляции и размягченну кость, после чего зашивают рану. Рекомендуется на 3-4 нед выключить зуб из прикуса. Если это невозможно, то необходимо выделить подбородочный нерв и петлю его опустить ниже и впереди участка остеотомии. Следуст также иметь в виду толстый слой кости у веpxнeгo первого и нижнего второго коренного зуба и oценивать соотношение корней с пазухой или каналом нижней челюсти.

Осложнения. Во время резекции верхушки корня первого, а также второго верхних резцов возможно случайное прободение дна носовой полости, а при вмешательстве н области верхних малых коренных зубов и реже клыка - дна верхнечелюстной пазухи. Чтобы предупредить эти осложнения, на основании рентгеновского снимка надо знать отношение корней зубов к дну носовой или верхнечелюстной пазухи и осторожно удалять грануляционную ткань в верхнем отделе костной раны.

При случайном вскрытии полости перфорационное отверстие не зондируют и не тампонируют. Операцию следует заканчивать по всем правилам, удалив грануляци и ампутировав верхушку корня. Перфорационное отверстие закрывают блоком деминерализованной кости, блоком колапола, коллапана. Костную рану закрывают, как обычно, слизисто-надкостничным лоскутом и накладывают швы. При резециравании верхних центральных зубов может произойти также перфорация дна носа. В участок перфорации помещают блок деминерализованной кости, колапола, коллапана. Необходимо помнить о возможности перфорации костной стенки твердого неба. Во время резекции верхушек корней нижних малых коренных зубов возможно повреждение подбородочного нерва. Отделив нерв, его изолируют блоком биоматериала. Исход резекции верхушки корня, как правило, хороший; зубы с резецированными верхушками корней сохраняются многие годы, участвуя в жевании и являясь опорой для несъемных протезов. Неудовлетворительные результаты являются следствием нарушения консервативных методов лечения и техники операции.

Профилактика хронического периодонтита заключается в эндодонтическом лечении и создании для зубов оптимальной функциональной нагрузки. Хронические одонтогенные очаги представляют опасность для развития многих заболеваний внутренних органов, особенно сердца. Для профилактики атрофии кости после удаления зубов рекомендуется проводить пластику альвеол.

Гемисекция корня зуба -этоо резекция и удаление части коронки вместе с одним из корней, имеющим патологический очаг у верхушки. Операцию производят у первых и вторых больших коренных зубов на верхней и нижней челюстях. Гемисекция показана при резорбции кости межкорневой перегородки, псрфорации одного из корней или наличии у него глубокого внутрикостного кармана.

Не следует проводить эту операцию при деструкции кости у всех корней зуба, выраженном rиперцементозе удаляемого корня, предполагаемой неэффективности консервативного лечения остающихся каналов корней.

После консервативного лечения и пломбирования остающихся каналов корней и полости коронки зуба отделяют и осторожно удаляют при nомощи бора на уровне бифуркации корней часть коронки и корень с патологическим очагом. При удалении части коронки и корня зуба используют чаще щипцы, производя ими ротационные или легкие люксационные движения. При удалении корня элеватором надо правильно определить точку опоры и с большой осторожностью работать на кости, не травмируя межкорневую перегopoдкy и костный сегмент в области оставшегося корня. При работе с помошью боров, дисков при гемисекции обязательно охлаждение операционного поля путем орошения изотоническим раствором хлорида натрия из шприца или через специальную систему. Хорошие результаты дает заполнение

альвеолы удаленного корня биоматериалом - остим-100, колалолом, кoллананом, гидроксилапатитом. После обработки костной раны накладывают узловые кетгутавые швы на слизистую оболочку и надкостницу. В тех случанх, когда удаление корня, подлежашего удалению, представляет трудности, следует откинуть слизисто-надкостничный лоскут, провести гингивотомию и только тогда приступить к гемисекции. Если патологический очаг расположен в области расхождения корней, особенно при перфорации в этом участке, то сепарацию коронки и корня следует проводить за пределами этого участка (чаще всего в области между щечными корнями верхних моляров или медиальным и дистальным корнями нижних моляров). В альвеолу удаленного зуба и на поверхности кости у шейки зуба укладывают биоматериал, и рану зашивают наглухо.

Ампутацию корня зуба производят, предварительно отделив его у места бифуркации. Показания и противопоказания к ампутации корня те же, что и при гемисекции. Удаляют чаще всего один из шечных корней верхних больших коренных зубов, реже - корень нижних моляров. Вынолняют трапециевидный или углообразный разрез и отделяют слизисто-надкостничный лоскут с вестибулярной или небной поверхности альвеолярной части нижней челюсти или альвеолярного отростка верхней челюсти. Лоскут должен быть несколько больше зубочелюстного сегмента, где расположен корень, чтобы потом псрекрыть образовавшийся дефект кости. Корень отсекают фиссурным бором, удаляют при помощи щипщов, делая только ротационные движения. В отдельных случаях удаляют переднюю костную стенку альвеолы и отсеченного корня с помощью элеватора.

При этом обязательно также охлаждение операционного поля. После обработки альвеолы лоскут укладывают на место и фиксируют швами из кетгута или полиамидной нити. Для функционирования оставшегося корня или корней эффективно заполнение альвеолы биоматеримом.

После гемисекции и ампутации функция оставшегося корня или корней невелика, и только при небольшой нагрузке они могут сохраняться в течение нескольких лет.