Гистологическое исследование.

Гистологическая оценка биопсийного материала представляет собой «золотой стандарт» в диагностике любых новообразований полости рта. Метод выбора при небольших размерах очага поражения — эксцизионная биопсия, при которой очаг поражения полностью удаляют. Если поражение слишком велико, для удаления показана инцизионная биопсия.

 

2. Местная анестезия в челюстно-лицевой области. Классификация. Медикаментозные средства. Показания и противопоказания к проведению местного обезболивания.

Неинъекционные методы:

 

физические (использование низких температур, лучей лазера, электро­магнитных волн);

физико-химические (введение анестетиков при помощи электрофореза);

химические (аппликационная анестезия).

 

Инъекционные методы:

 

инфильтрационная анестезия (мягких тканей, поднадкостничная, интралигаментарная, интрасептальная, внутрипульпарная);

проводниковая анестезия (небная, резцовая, инфроорбитальная, туберальная, мандибулярная, ментальная, торусальная)

 

По химической структуре: сложные эфиры и амиды

I. Сложные эфиры:

1.Новокаин.

2.Анестезин.

3.Дикаин.

II. Амиды

1.Лидокаин.

2.Тримекаин.

3.Мепивакаин.

4.Прилокаин.

5.Бупивакаин.

6.Этидокаин.

7.Артикаин (ультракаин, септанест, убистезин и др.)

 

 

Показания к поверхностной анестезии:

1.обезболивание места вкола иглы перед инъекционной анестезией;

2. обезболивание слизистой оболочки полости рта:

-при эрозивно-язвенных поражениях полости рта (для обеспечения нормального приема пищи, функции речи, осуществления последующей адекватной медикаментозной обработки);

-болезненном прорезывании зубов у детей;

-удалении твердых зубных отложений;

 

 

Показания к инфильтрационному обезболиванию:

1.Удаление всех молочных зубов на верхней челюсти.

2.Вскрытие поддесневых и подслизистых абсцессов.

3.Удаление небольших доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований (папиллома, фиброма, ретенционная киста и др.).

4.Хирургическая обработка ран.

5.Пластика уздечек губ и языка.

6.Лечение зубов.

 

Показания к проведению проводниковой анестезии:

1.Удаление временных и постоянных зубов на верхней и нижней челюстях.

2.Операции: цистотомия и цистэктомия.

3.Хирургическая обработка ран.

4.Шинирование при переломах нижней челюсти.

5.Лечение зубов (при неэффективности других методов анестезии).

 

Противопоказания.

-Эмоциональная лабильность больного (активный ребенок, капризный и т.д.);

-Возраст пациента и невозможность использования некоторых видов анестетиков или форм анестезии;

-Деформация на месте предполагаемой блокады – рубцовые изменения

-Геморрагический синдром, в том числе после антикоагулянтной терапии - нельзя использовать анестетики с адреналином (норадреналином или эпинефрином);

-Повышенная чувствительность к данному местному анестетику;

-Отсутствие должного контакта с больным (при глухо-немоте);

-Психические заболевания больного (дцп и прочее).

 

 

Обезболивание при оперативных вмешательствах на верхней челюсти. Инфильтрационная анестезия. Небная анестезия. Резцовая анестезия. Инфраорбитальная анестезия. Туберальная анестезия. Методика проведения, зона обезболивания, осложнения.

На верхней челюсти:

1) Инфильтрационная анестезия. Методика проведения

Иглу погружают в мягкие ткани горизонтально под углом 300 к альвеолярному отростку. Скос иглы должен быть обращен к кости. Анестетик вводят медленно. С небной столоны вкол иглы производят в угол, образованный альвеолярным и небным отростками верхней челюсти, вводят не более 0,5 мл анестетика. С язычной стороны альвеолярной части нижней челюсти анестетик вводят в место перехода слизистой оболочки альвеолярной части на подъязычную область, 2-3 мл. С вестибулярной стороны вкол иглы производится в переходную складку.

Зона обезболивания: десна, альвеолярный отросток и зуб, в области которых производится анестезия.

Время наступления: 7-10 минут.

 

2) Туберальная анестезия. Методика проведения

Иглу располагают под углом 450 к гребню альвеолярного отростка, скосом иглы к кости. При полуоткрытом рте больного вкол иглы производят на уровне коронки 2 моляра в слизистую оболочку, отступя от переходной складки на 0,5 см кнаружи. Иглу продвигают вверх, назад и внутрь на глубину 2,5 см и вводят 2 мл анестетика.

Зона обезболивания: 1,2,3 моляры, надкостница альвеолярного отростка и слизистая оболочка в области этих зубов с вестибулярной стороны.

Время наступления: 7-10 минут.

 

3) Инфраорбитальная анестезия. Методика проведения

Анатомические ориентиры подглазничного отверстия:

1. на 0,5-0,75 см ниже костного желобка, соответствующего месту соединения скулового отростка верхней челюсти со скуловой костью;

2. на 0,5-0,75 см ниже точки пересечения нижнего края глазницы с вертикальной линией, проведенной через середину второго моляра;

3. на 0,5-0,75 см ниже места пересечения нижнего края глазницы с вертикальной линией, проведенной через зрачок глаза, смотрящего вперед.

Внутриротовой метод. Вкол иглы производят на 0,5 см кпереди от переходной складки на уровне промежутка, между центральным и боковым резцом. Иглу продвигают кзади, вверх и кнаружи. В области подглазничного отверстия выпускают 0,5-1,0 мл анестетика.

Внеротовой метод. Отступя от проекции отверстия на кожу на 1,0 см вниз и кнутри делают вкол иглы. Продвигают иглу вверх кзади и кнаружи по направлению к подглазничному отверстию. В области подглазничного отверстия выпускают 0,5-1,0 мл анестетика.

Зона обезболивания: резцы, клыки и премоляры, костная ткань альвеолярного отростка, слизистая оболочка альвеолярного отростка с вестибулярной стороны, кожа подглазничной области, нижнего века, крыла носа, кожа и слизистая оболочка верхней губы.

Время наступления: 3-5 минут

 

4)Небная анестезия. Методика проведения

Небное отверстие располагается на пересечении линии, проведенной параллельно границы твердого и мягкого неба через середину коронки 3 моляра от десневого края до средней линии верхней челюсти, и линии, проведенной через середину первой и перпендикулярно к ней.

Вкол иглы производят на 1,0 см кпереди и кнутри от проекции небного отверстия на слизистую оболочку. Иглу продвигают вверх, кзади и кнаружи до соприкосновения с костью и вводят 0,5 мл анестетика.

Зона обезболивания: оболочка твердого неба, альвеолярного отростка с небной стороны в области от 3 моляра до середины клыка.

Время наступления: 3-5 минут.

 

5) Резцовая анестезия. Методика проведения

Вкол иглы производят между центральными резцами, на 7-8 мм кзади от десневого края (позади десневого сосочка). Продвигают иглу до контакта с костью и вводят 0,3-0,5 мл анестетика.

Зона обезболивания: слизистая оболочка и надкостница альвеолярного отростка с небной стороны и твердого неба от середины одного клыка до середины другого.

Время наступления: 3-5 минут.

 

 4. Обезболивание при оперативных вмешательствах на нижней челюсти. Ментальная, торусальная, мандибулярная анестезия. Техника проведения, зона обезболивания, блокируемые нервы.

 

На нижней челюсти:

1) Мандибулярная анестезия. Методика проведения

Внутриротовой пальпаторный способ.

1. Ощупывают передний край ветви нижней челюсти на уровне дистального края коронки 3 моляра. Перемещая палец кнутри, определяют височный гребешок. Палец фиксируют в позадимолярной ямке.

2. Расположив шприц на уровне премоляров противоположной стороны, делают вкол иглы кнутри от височного гребешка и на 0,75-1,0 см выше коронки 3 моляра. Продвигают иглу кнаружи и кзади. Достигают кость на глубине 0,5-0,75 см и выпускают 0,5-1,0 мл анестетика (выключение язычного нерва).

3. Перемещают шприц на уровень центральных резцов и продвигают иглу еще на 2,0 см, где вводят 2-3 мл анестетика (выключение нижнего альвеолярного нерва).

Внутриротовой аподактильный способ.

Расположив шприц на уровне премоляров противоположной стороны, делают вкол иглы в наружный скат крыловидно-нижнечелюстной складки, на середине расстояния между жевательными поверхностями коронок верхних и нижних моляров. Продвигают иглу кнаружи и кзади на 1,5-2,0 см до контакта с костью и вводят 2-3 мл анестетика (выключение нижнего альвеолярного и язычного нервов).

Внеротовой способ.

Производят вкол иглы в область основания нижней челюсти, отступив на 1,5 см кпереди от угла нижней челюсти, продвигают иглу на 3,5-4 см параллельно заднему ее ветви, выпускают 2 мл анестетика.

Зона обезболивания:

1. все зубы соответствующей половины;

2. костная ткань альвеолярного отростка;

3. десна с вестибулярной и язычной сторон;

4. слизистая оболочка подъязычной области;

5. передние 2/3 языка;

6. кожа и слизистая оболочка нижней губы;

7. кожа подбородка соответствующей стороны.

Время наступления: 10-20 минут.

 

2) Торусальная анестезия. Методика проведения

1. Шприц располагают на молярах противоположной стороны. Вкол иглы делают в бороздку, образованную латеральным скатом крыловидно-нижнечелюстной складки и щекой, на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхнего 3 моляра. Иглу продвигают до кости на 0,25-2 см и вводят 1,5-2 мл анестетика (выключение нижнего альвеолярного и щечного нервов).

2. Выводят иглу на несколько миллиметров в обратном направлении и вводят 0,5-1,0 мл анестетика (выключение язычного нерва).

Зона обезболивания:

1. все зубы соответствующей половины;

2. костная ткань альвеолярного отростка;

3. десна с вестибулярной и язычной сторон;

4. слизистая оболочка подъязычной области;

5. передние 2/3 языка;

6. кожа и слизистая оболочка нижней губы;

7. кожа подбородка соответствующей стороны;

8. слизистая оболочка и кожа щеки.

Время наступления: 10-20 минут.

 

3) Анестезия в области подбородочного отверстия (ментальная). Методика проведения

Внеротовой способ.

1. Делают вкол иглы на 0,5 см выше и кзади от проекции подбородочного отверстия, которое расположено на 12-13 мм выше основания тела нижней челюсти в области 2 премоляра.

2. Продвигают иглу вниз, внутрь и кпереди до соприкосновения с костью, вводят 0,5 мл анестетика.

3. Вводят иглу в подбородочное отверстие, продвигают в канале на 3-5 мм и вводят 1-2 мл анестетика.

Внутриротовой способ.

1. Отводят мягкие ткани щеки в сторону. Делают вкол иглы на уровне середины коронки 1 моляра, отступив несколько миллиметров кнаружи от переходной складки.

2. Продвигают иглу на 0,75-1,0 см вниз, кпереди и внутрь до подбородочного отверстия и вводят 0,5 мл анестетика.

3. Вводят иглу в подбородочное отверстие, продвигают в канале на 3-5 мм и вводят 1-2 мл анестетика.

Зона обезболивания:

1. мягкие ткани подбородка и нижней губы;

2. премоляры, клыки и резцы;

3. костная ткань альвеолярной части;

4. слизистая оболочка альвеолярного отростка в пределах обезболиваемых зубов.

Время наступления: 5 минут.

 

4) Анестезия в области язычного нерва. Методика проведения

Шпателем отводят язык в противоположную сторону и делают вкол иглы в слизистую оболочку челюстно-язычного желобка на уровне середины коронки нижнего 3 моляра, где нерв залегает очень поверхностно. Вводят 2 мл анестетика.

Зона обезболивания:

1. слизистая оболочка подъязычной области;

2. передние 2/3 языка.

Время наступления: 3-5 минут.

5) Анестезия в области щечного нерва. Методика проведения

Делают вкол иглы в область переднего края венечного отростка на уровне жевательной поверхности верхних моляров в слизистую оболочку щеки, направляя шприц с противоположной стороны. Продвигают иглу на 1,0-1,5 см до переднего края венечного отростка и вводят 1-2 мл анестетика.

Зона обезболивания: слизистая оболочка и кожа щеки.

Время наступления: 10 минут.

6) Анестезия по Берше. Методика проведения

Производят вкол иглы перпендикулярно к кожному покрову под нижний край скуловой дуги, отступив 2 см кпереди от козелка ушной раковины. Иглу продвигают через вырезку нижней челюсти на 2,0-2,5 см и вводят 3-5 мл анестетика.

Зона обезболивания: расслабление жевательных мышц.

Время наступления: 5-10 минут.

7) Анестезия по Егорову. Методика проведения

Делают вкол иглы под нижним краем скуловой дуги на 0,5-1,0 см кпереди от суставного бугорка под углом 60-750 к коже. Продвигают иглу вверх до наружной поверхности височной кости и извлекают иглу на 0,5-1,0 см. Затем под прямым углом к поверхности кожи иглу погружают в мягкие ткани на извлеченное расстояние и вводят 2 мл анестетика.

Зона обезболивания: блокада всех двигательных ветвей нижнечелюстного нерва.

Время наступления: 5-10 минут.

 

5. Особенности обезболивания у пациентов с факторами риска (сердечно-сосудистые и респираторные заболевания, нарушение процессов свертывания крови, эндокринная патология, инфекционные заболевания и др. факторы риска).

 По статистическим данным среди пациентов амбулаторного стоматологического приема не менее 30% страдают различными общесоматическими заболеваниями в компенсированной форме (Стош В.И., Зорян Е.В., Рабинович С.А. и др., 1998). Стоматологическое лечение таких пациентов может сказываться на их общем состоянии. Наличие сопутствующей патологии, повышенной тревожности и страха перед лечением может привести к развитию различных осложнений как при проведении стоматологических манипуляций, так и в отдаленном периоде. Кроме того, особую категорию составляют беременные и кормящие женщины. Всех этих пациентов можно отнести к группе риска. Их лечение необходимо проводить с осторожностью, должен осуществляться сознательный выбор тех средств и методов стоматологического лечения, которые были бы направлены на профилактику нежелательных осложнений

Таблица 1: Проведение местной анестезии у пациентов с сопутствующими заболеваниями

Заболевание Тактика проведения местной анестезии во избежание осложнений ИБС, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, ГБ, перенесенные инсульты, сердечные аритмии Использовать анестетики без ВК, с фелипрессином или с адреналином в концентрации не более 1:200000. Карпулированные препараты: Septanest 1:200000, Ultracain DS, Ubistesin (на основе артикаина), Scandonest 3% plain, Mepivastesin (на основе мепивакаина без ВК), Xylonor 3% plain (на основе лидокаина без ВК - только при кратковременных вмешательствах) Аллергический статус, бронхиальная астма Не использовать новокаин и лидокаин, как наиболее опасные препараты. Устранение контакта с аллергенами: использование МА и ВК без консервантов (сульфиты, парабены). Наименее аллергенные карпулированные препараты: Scandonest 3% plain, Mepivastesin (на основе мепивакаина без ВК, не содержит ни сульфитов ни парабенов); препараты Septanest, Ultracain DS и DS-forte, Ubistesin, Ubistesin forte (на основе артикаина, не содержат парабенов, однако содержат в качестве консерванта сульфиты). При аллергии на все виды МА после консультации со специалистом-аллергологом возможна анестезия 1% димедролом/супрастином в объеме до 3 мл. [15 ] Тиреотоксикоз (гипертиреоз), Сахарный диабет Использовать анестетики без ВК, с фелипрессином или норадреналином. Адреналин противопоказан. Карпулированные препараты: Scandonest 2% noradrenaline (на основе мепивакаина с норадреналином), Scandonest 3% plain, Mepivastesin (на основе мепивакаина без ВК), Xylonor 3% plain (на основе лидокаина без ВК - только при кратковременных вмешательствах) Заболевания печени Использовать эфирные МА или препараты на основе артикаина (Ultracain DS и DS forte, Septanest, Ubistesin, Ubistesin forte) Заболевания почек При проведении обезболивания использовать наименее токсичные препараты с быстрым метаболизмом на основе артикаина (Ultracain DS и DS forte, Septanest, Ubistesin, Ubistesin forte) Глаукома Использовать анестетики без ВК или с фелипрессином. Адреналин и норадреналин противопоказаны. Карпулированные препараты: Scandonest 3% plain, Mepivastesin (на основе мепивакаина без ВК), Xylonor 3% plain (на основе лидокаина без ВК - только при кратковременных вмешательствах)

 

Таблица 2: Проведение местной анестезии пациентам с другими факторами риска
Препараты	Тактика проведения местной анестезии во избежание осложнений
Сопутствующая терапия глюкокортикостероидными гормонами	При обезболивании использовать анестетики без ВК, с фелипрессином или с адреналином в концентрации не более 1:200000. Карпулированные препараты: Septanest 1:200000, Ultracain DS, Ubistesin (на основе артикаина), Scandonest 3% plain, Mepivastesin (на основе мепивакаина без ВК), Xylonor 3% plain (на основе лидокаина без ВК - только при кратковременных вмешательствах)
	Трициклические антидепрессанты, ингибиторы МАО, препараты раувольфии, адреноблокаторы центрального действия
Препараты с a-адреноблокирующей активностью (прозазин, аминазин, тиоридазин)	При проведении обезболивания не использовать МА из группы эфирных (новокаин)
	Сульфаниламиды