Экссудативный плеврит. Этиология. Патогенез. Клиника. Принципы лечения.

Экссудативный плеврит - болезнь дыхательной системы, характеризующаеся воспалением плевры и накоплением жидкости в плевральной полости.

 

-Обычно поражение плевры является вторичным после основного патологического процесса.

Этиология:

 

-инфекция (туберкулез, бактериальная, грибковая, вирусная),

-метастазы раковых клеток в плевре,

- аллергический и аутоиммунный процесс,

-диффузная патология соединительной ткани, травма.

-Непосредственное повреждение плевры (травма, операция, опухоль, инфекция)

Патогенез:

1) Начальный механизм патогенеза экссудативного плеврита обусловлен изменением проницаемости сосудистой стенки и повышением внутрисосудистого давления.

 

-В результате нарушения физиологических взаимоотношений между плевральными листками, происходит снижение барьерной функции висцеральной плевры и резорбирующей функции париетальной плевры, что сопровождается повышенным накоплением экссудата, который не успевает обратно всасываться капиллярами и лимфатическими сосудами.

 

- Инфицирование плеврального выпота может происходить при непосредственном (контактном) переходе инфекции из прилежащих очагов, лимфогенным или гематогенным путем, в результате прямого инфицирования плевры при нарушении ее целостности.

 

2) Прогрессирующее накопление жидкости между плевральными листками вызывает сдавление легкого и уменьшение его воздушности.

 

-При скоплении больших объемов жидкости средостение смещается в здоровую сторону, что сопровождается дыхательными и гемодинамическими расстройствами.

 

-Характерными физико-химическими признаками серозного (серозно-фибринозного) экссудата являются большой удельный вес (>1,018), содержание белка >30 г/л, рН <7,3, положительная проба Ривольта, содержание клеточных элементов (лейкоцитов >1,0х109/л), повышение активности ЛДГ в плевральном выпоте и др.

 

-Чаще экссудативный плеврит носит односторонний характер, однако при метастатических опухолевых процессах, СКВ, лимфоме, может определяться двусторонний плевральный выпот.

 

-Объем жидкости в плевральной полости при экссудативном плеврите может достигать 2-4 и более литров.

 

Клиника:

Синдром наличия жидкости в плевральной полости.

 

 Появляются жалобы на тяжесть преимущественно в боку, кашель. Возникает уменьшение дыхательной поверхности легких в результате поджатия его воспалительной жидкостью, что объясняет появление в качестве компенсации одышки при физической нагрузке, а в тяжелых случаях – и в покое.

1) Боль в грудной клетке - обусловлена поражением плевры (интенсивность- от умеренного до острого).

-В период накопления экссудата интенсивность боли уменьшается, он исчезает или изменяется на одышку.

2) Одышка смешанного характера.

-Интенсивность зависит от количества экссудата, скорости его накопления, степени нарушения вентиляции пораженного легкого вследствие компрессии жидкостью и смещение органов средостения.

 

3)Кашель

-характерен для начальных стадий,

-сухой,

-в случае прогрессирования заболевания становится жидким.

 

4) Общее состояние больного - от средней тяжести к тяжелому - объясняется воспалительным характером заболевания. Это лихорадка, температура тела достигает 39–40 °C, озноб, сильная слабость, недомогание, головная боль.

 

5) Положение больного вынужденное - сидя без упора рук.

 

6) Цвет кожи и видимых слизистых оболочек: диффузный цианоз.

-В случае одновременного накопления жидкости в плевральной полости и средостении наблюдают отек лица и шеи, дисфагию и изменение голоса.

 

7) При осмотре грудной клетки - поверхностное частое дыхание смешанного типа.

-Грудная клетка асимметрична вследствие увеличения пораженной половины и отставание ее в акте дыхания - в ходе динамического осмотра.

8)Пальпаторно:

- ослабление голосового дрожания, поскольку колебания гасятся воспалительной жидкостью и не проходят на поверхность грудной клетки.

9) При перкуссии - над всей зоной поражения определяется тупой звук.

-Верхняя граница выпота располагается косо. Она получила название линии Эллиса-Дамуазо-Соколова.

-Поджатое экссудатом легкое принимает треугольную форму и дает притуплено-тимпанический звук при перкуссии.

-Другой треугольник, дающий тупой звук при перкуссии, располагается на противоположной стороне грудной клетки и представляет собой проекцию органов средостения, смещенных воспалительным выпотом.

 

10) Аускультативно - над зоной экссудата дыхательные шумы не определяются; над проекцией поджатого легкого наблюдается бронхиальное дыхание.

 

11) При проведении рентгенологического исследования - выпот определяется в виде гомогенного затемнения в нижних отделах легких, граница его расположена косо.

12) В ОАК имеются воспалительные изменения – повышение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, более выраженные при эмпиеме плевры.

 

13) Плевральная пункция - позволяет удалить выпот, провести его лабораторное исследование, уточнить диагноз, ввести в плевральную полость раствор антибиотиков.

 

 

Лечение:

-Основные принципы лечения экссудативных плевритов - эвакуация из плевральной полости скопившейся жидкости и воздействие на основной патологический процесс, вызвавший реакцию плевры.

 

-При клинически значимом количестве экссудата- пункция или дренирование плевральной полости, позволяющие добиться удаления жидкости, расправления поджатого легкого, уменьшения одышки, снижения температуры тела и т. д.

 

-С учетом основного диагноза - назначается медикаментозная терапия:

туберкулостатическая (при туберкулезных плевритах),

антибактериальная (при парапневмонических плевритах),

 цитостатическая (при опухолевых плевритах),

глюкокортикоиды (при волчаночном и ревматическом плевритах) и т. д.

 

-Независимо от этиологии экссудативного плеврита целесообразно назначение анальгетиков, противовоспалительных, противокашлевых, десенсибилизирующих, мочегонных средств, кислородотерапии, переливание плазмозамещающих растворов.

 

-В стадии рассасывания экссудата к лечению подключаются комплексы дыхательной гимнастики, массаж грудной клетки, вибрационный массаж, физиотерапевтическое лечение (при отсутствии противопоказаний) - электрофорез, парафинотерапия.

 

-При эмпиеме плевры показана санация плевральной полости антисептиками, внутриплевральное введение антибиотиков.

 

-Хроническая эмпиема плевры лечится оперативным путем (торакостомия, торакопластика, плеврэктомия с декортикацией легкого и др.).

-При опухолевых плевритах проводится химиотерапия, паллиативная плеврэктомия, облитерация плевральной полости (химический плевродез).

 

 

36.Исследование мокроты: количество, цвет, запах, консистенция. Характер мокроты при различ­ных заболеваниях легких.

Мокрота - патологическая жидкость, выделяемая дыхательными путями посредством кашля.

 

Мокрота - ценный диагностический материал.

-Она собирается в чистую широкогорлую стеклянную посуду с закручивающейся крышкой в утренние часы при кашле, после тщательного полоскания рта и горла, до приема пищи.

--Собирать мокроту за сутки и больше нецелесообразно, так как при длительном стоянии возникает размножение флоры и аутолиз клеточных элементов.

-Иногда возникает необходимость хранения мокроты в холодильнике.

 

 

Характер - определяется ее составом:

1) Наиболее простой вид – слизистая, состоящая только из слизи.

- при острых бронхитах,

- разрешении приступа бронхиальной астмы.

             

2)При смеси слизи и гноя образуется слизисто-гнойная мокрота, в которой зачастую преобладает гнойный компонент в виде комочков или прожилок.

- при хронических бронхитах,

-бронхопневмонии.

3)Гнойно-слизистая – содержит слизь и гной (преобладание гноя, слизь имеет вид тяжей).

-Характерна для хронических бронхитов,

- бронхоэктазии,

-абсцедирующей пневмонии.

 

4)Если слизь отсутствует, то мокрота относится к гнойному виду.

-Чаще - после прорыва в бронх эмпиемы лёгкого.

5)Слизисто-кровянистая – состоит из слизи с прожилками крови или кровяного пигмента.

- при катарах верхних дыхательных путей,

-бронхогенном раке,

- пневмонии.

6)Слизисто-гнойно-кровянистая – содержит слизь, гной и кровь.

- при бронхоэктазах,

- туберкулезе,

-актиномикозе легких,

-бронхогенном раке.