Средний промежностный апоневроз.

Имеет много названий: промежностная связка Каркасона, треугольная связка уретры Коля, урогенитальная диафрагма у немецких анатомов.

Имеет треугольную форму. Занимает только передний треугольник или урогенитальную область промежности. Имеется множество описаний среднего промежностного апоневроза, очень противоречивых, что доказывает его сложность.(Zuckerkandl, Charpy, Delbet, Gregoire, Monier, Hovelacque.)

Чтобы упростить с целью лучшего понимания мы обратимся к Тестю и Рувьеру (Testut, Rouviere).

Он состоит из двух листков, нижнего и верхнего. Между ними находится мышца среднего слоя: глубокая поперечная сзади и наружный сфинктр спереди.

а) нижний листок или промежностная связка Каркасона.

Толстая и упругая, она прикрепляется снаружи на внутренней поверхности седалища, на внутренней губе нижнего края седалищно-лонной ветви, сразу же над прикреплениями кавернозных и седалищно-кавернозных тел, к которым эта связка прикрепляется повсюду, кроме сзади. Она идет в поперечном направлении, а на средней линии плотно прилегает к луковице и губчатому телу уретры.

Её задний край внизу объединяется с поверхностным промежностным апоневрозом, а вверху с глубоким листком среднего апоневроза.

Сзади эта связка посылает свои выросты к центральному фиброзному кольцу промежности.

Спереди она сливается с верхним листком.

Нижний листок среднего апоневроза служит системой прикрепления луковицы и губчатого тела. Он прочно прикрепляет их к седалищно-лонным ветвям.

Его текстура повсюду разная. Более тонкая сзади, где она покрывает глубокую поперечную мышцу. Очень толстая и упругая рядом с мембранозной уретрой, эта связка имеет здесь вид связочки или ленточки, которую называют поперечной связкой лона.

Ещё более спереди, она толстая и сливается с подлонной связкой, которая ограничивает верхнюю переднюю часть промежности.

б) верхний или глубокий листок (рис.37).

Он покрывает верхнюю поверхность глубокой поперечной мышцы и поперечно-полосатый сфинктер уретры.

Сзади он объединяется с поверхностным листком апоневроза и посылает выросты к центральному фиброзному кольцу промежности.

В самой передней своей части он примыкает к нижнему листку и вместе с ним образует поперечную связку таза (связка Хенле (Henle) и заканчивается в конце концов на подлонной связке. С боков верхний листок среднего апоневроза прикрепляется к седалищно-лонной ветви над прикреплением поперечной глубокой мышцы и посылает один вырост к апоневрозу внутреннего обтуратора. Этот вырост раздваивается и образует фиброзный канал, в котором идет внутренний срамной сосудисто-нервный пучок: канал Алькока (Alcook)

 В своей задней части средний промежностный апоневроз образует восходящую пластину, лежащую между простатой и мембранозной уретрой спереди и прямой кишкой сзади. Он цепляется вверху за Дугласово (Douglas) пространство и образует простато-брюшинный апоневроз Денонвилье (Denonvilliers).

Этот апоневроз раздваивается на две пластины:

200) задняя пластина, образующая ректо-везикальную перегородку,

201) передняя пластина, которая покрывает семенники, семенной проток и заднюю часть простаты. Таким образом он образует ложе простаты, передняя часть которого отделена от среднего промежностного апоневроза

У женщин апоневроз Денонвилье заменен тонким листком, образующим ректо-вагинальный апоневроз.

У мужчин средний промежностный апоневроз между своими двумя листками содержит железы Купера (Cowper). Он имеет два отверстия:

202) между подлонной связкой и поперечной связкой Хенле. Это отверстие дорсальной вены полового члена,

203) более кзади отверстие мембранозной части уретры, окруженное наружным сфинктером.

 

3). Глубокий промежностный апоневроз (рис.38).

Он намного шире предыдущего. Он занимает заднюю и переднюю части промежности одновременно. Он даже выходит за границы промежностной зоны, поднимаясь на латеральные стенки таза и достигая местами верхнего ущелья.

Верхняя часть тазовой полости образована восьмью мышцами:

204) в центральной части - подниматели ануса,

205) сзади - седалищно-копчиковые мышцы,

206) латерально-обтураторы,

207) в задней латеральной части - пирамидальные.

Каждая их этих восьми мышц окружена своим апоневрозом. Соединение всех этих апоневрозов образует глубокий промежностный апоневроз, который вместе со своими мышцами закрывает все отверстия промежности, за исключением отверстий среднего слоя.

Расположенный таким образом, промежностный апоневроз получает форму воронки.

Для удобства описания мы разделим его на две симметричные половины. В каждойиз них мы рассмотрим:

208) наружный край,

209) внутренний край,

210) верхнюю поверхность,

211) нижнюю поверхность.

Наружный край.

Он прикрепляется:

212) спереди, на заднюю поверхность тела лонной кости и её горизонтальной ветви (как продолжение передней фасции живота),

213) на фиброзную дугу, ограничивающую снизу внутреннее отверстие подлонного канала, в образовании которого он участвует,

214) сзади этого канала он поднимается до верхнего ущелья, прикрепляется на безымянной линии, сливаясь с подвздошной фасцией (продолжение латеральной фасции живота и тазовой фасции),

215) затем он опускается к большой седалищной вырезке, идя вдоль верхнего края пирамидальной мышцы,

216) и наконец, он встречается с предсакральным апоневрозом и прикрепляется кнутри от сакральных отверстий таза (заднее продолжение фасций живота).

Внутренний край.

Обе половины тазового апоневроза вступают в контакт друг с другом на средней линии только в двух точках:

217) на ано-бульбарной борозде,

218) на ано-копчиковой борозде.

Кпереди от ано-бульбарной борозды обе половины разделены треугольным промежутком, образованным промежностным средним апоневрозом.

Между двумя бороздами они разделены ректальным отверстием, объединяясь с фиброзным влагалищем прямой кишки. На уровне простаты она объединяется с латеральным апоневрозом простаты и посредством него со средним апоневрозом.

Нижняя поверхность.

Она лежит прямо на ниже лежащих мышцах. Она соединена с ними тонким слоем клеточной ткани.

Верхняя поверхность.

Она отделена от брюшины пространством, получившим название тазо-висцерального, и содержащим уретру, семенной канал, а также сосуды и нервы органов таза.

Глубокий промежностный апоневроз имеет разную толщину. В нём имеются три большие утолщения, которые расходятся лучами от седалищной ости, чтобы образовать звезду с тремя ветвями Рожиеса (Rogies):

219) сухожильную дугу поднимателя, которая идёт на седалищный бугор,

220) утолщение, идущее вдоль переднего края большой седалищной вырезки (седалищная связочка),

221) нисходящее утолщение, идущее вдоль отверстия между копчиковой мышцей с одной стороны и пирамидальной мышцей и крестцовым сплетением с другой стороны (спино-сакральная связочка).

Следует отметить, что апоневроз внутреннего обтуратора, который в верхней части был "склеен" с средним и верхним промежностным апоневрозом, продолжается вниз большой крестцово-подвздошной связкой и продолжается частично на передней поверхности большой ягодичной мышцы, которая внизу выходит за эту связку (связь с поверхностным апоневрозом).

Глубокий промежностный апоневроз посылает выросты к центральному фиброзному ядру промежности. В передне-заднем направлении его перфорирует прямая кишка, окруженная своим сфинктером, уретра на выходе из простаты, вагина (у женщин) представляющая собой значительное отверстие. Глубокий промежностный апоневроз прикрепляется на окружность вагины и составляет одну из её главных опор. Глубокий промежностный апоневроз получает выросты от связок толстой кишки (артикуляция с висцеральными фасциями), а в своей задней латеральной части посредством пирамидальной фасции он образует подпорку для пояснично-крестцового сплетения.

Другие апоневротические структуры дополняют и перегораживают малый таз сзади-кпереди. Мы рассмотрим:

222) предкрестцовый апоневроз,

223) ректо-вагинальный апоневроз или апоневроз Денонвилье,

224)  пузырно-вагинальный апоневроз и его параметры у женщин,

225) пупочно-предпузырный апоневроз,

226) крестцово-ректо-генитально-лонные пластины Дельбэ или палатки гипогастрической артерии и сплетения.

Первые четыре представляют собой васкулярные палатки, расположенные во фронтальной плоскости.

Последняя перегородка имеет сагитальное направление.

 

5) Дополнительные апоневрозы промежности. (рис.39)

а) Предсакральный апоневроз.

Он опускается из брюшной полости вместе с геморроидальной средней артерией (продолжение брюшных апоневрозов). Он выстилает переднюю поверхность крестца. Он сливается на задней поверхности прямой кишки с её фиброзным влагалищем, которое образована ретро-ректальной фасцией, которая идет от мезосигмовидного окончания вверху, до тазового дна внизу.

На нем заканчивается задняя часть глубокого промежностного апоневроза, а также прикрепляется пластина Дельбэ.

Он является также опорой для крестцового сплетения и для копчиковой железы Лужка.

в) ректо-вагинальный апоневроз или апоневроз Денонвилье.