Предназначение «Регистра пациентов» и «Карты наблюдения за пациентами». Определение и этапы процедуры «Обзвона/дозвона пациентов» в ходе их наблюдения по Программе управления заболеваниями

Регистр пациентов - организованная система, которая использует наблюдательные методы исследования для сбора единообразных данных (клинических и др.) с целью оценки исходов в группе пациентов с определенным заболеванием, состоянием или воздействием.

С помощью регистра можно создавать реестры по улучшениям и следовать им, благодаря чему в перспективе можно отслеживать улучшения и создавать основу для желаемых улучшений. Регистры также используются для сегментации населения.

Проводить сегментацию населения возможно на основе предварительно отобранных критериев по "степени контроля заболеваний". Критерии основаны на индикаторах и клинических протоколах по каждому целевому хроническому заболеванию. В сегментацию включен подход, измеряющий степень уверенности пациента для управления пациентом состоянием своего здоровья. В регистрах имеется "фильтр", который помогает в проведении сегментации населения

Преимущества «Регистра пациентов»

Ø Содержится полная информация о пациенте, нет необходимости дополнительно просматривать амбулаторную карту.

Ø Нет необходимости проводить дополнительную фильтрацию и подсчет по каким-либо параметрам. Все рассчитывается в автоматическом режиме. (Excel)

Ø Врач и медицинская сестра обучены работе с регистром и этапам сегментирования пациентов по группам риска.

 

 

 

Карта наблюдения за пациентом представляет собой одностраничный документ, который перечисляет всю ключевую информацию о пациенте и включает раздел, в котором медицинский работник должен во время каждого приема документировать ключевую информацию о состоянии пациента, последних лабораторных показателях и о лечении. Дизайн карты наблюдения за пациентом по существу служить в качестве «напоминания» медицинскому работнику о необходимости документировать особо важную информацию или проверять факт предоставление определенных ключевых тестов или услуг.

Карта наблюдения за пациентом - это полезный инструмент для оказания помощи подходу по проведению мониторинга и последующего наблюдения.

 

1) Обзвон пациентов в рамках последующего наблюдения

Интервалы между обзвоном пациентов должны быть предварительно определены для каждого сегмента населения. Система обзвона устанавливается для того, чтобы заранее выявлять и обзванивать пациентов для проведения запланированных приемов. Система обзвона может помочь определить пациентов, которые не приходили на последние назначенные приемы, часть из которых могут быть пациенты, которые были "потеряны для последующего наблюдения". Затем можно разработать стратегии повторного вовлечения таких пациентов. В настоящее время, проведение приемов информационно-разъяснительного характера у социальных работников и / или психологов является стратегией работы с такими пациентами.

 

Кредит

Задача 1

Больной А. 77 лет вызвал участкового врача на дом с жалобами перебои в работе сердца, усиление ритма сердца, которые сопровождаются слабостью, нехваткой воздуха. Нарушения ритма стали отмечает в последние полгода, продолжительностью несколько минут, проходят самостоятельно при перемене положения тела. Из анамнеза отмечает повышение АД до 180/100 мм рт. ст. Перенесѐнные заболевания: ОРВИ, бронхит, ЯБЛДПК. В настоящее время – не работает, работал ранее руководителем предпритятия. Из вредных привычек отмечает курение При осмотре состояние больного средней тяжести. Телосложение правильное, рост – 170 см, вес – 73кг. Форма грудной клетки коническая, дыхание свободное через нос. Заметна пульсация шейных вен. ЧД – 18 уд/мин.. При аускультации дыхание жѐсткое, хрипов нет. Со стороны сердца границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 113 уд/мин, дефицит пульса. АД – 140/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не пальпируется, размеры по Курлову – 9x8x7 см. Общий анализ крови и мочи без патологии. В биохимическом анализе крови определяется повышенный уровень холестерина. Записана ЭКГ: разные растояния R-R, зубцы Р во всех отведениях отсутствуют, мелкие волны «f», частота желудочков 130-160 в минуту.

Вопросы:

1. Какое нарушение ритма или проводимости у данного пациента?

2. Какие дополнительные методы обследования вы назначите больному?

3. Разработайте план диспансерного наблюдения пациента, согласно Приказу Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 28 апреля 2015 года № 281 «Об утверждении Правил оказания первичной медико-санитарной помощи и Правил прикрепления к организациям первичной медико-санитарной помощи»

Ответы:

1) У пациента по результатам записанного ЭКГ наблюдается пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант.

2) Для того чтобы выяснить точное нарушение сердечного ритма необходимо провести дополнительное исследование - Холтеровское мониторирование ЭКГ.

3) Осмотр СМР- 1 раз в 3 месяца.

Осмотр врачом ПМСП - 1 раз в 6 месяца. По показаниям частота может увеличиваться.

Осмотр профильных специалистов- кардиолог 1 раз в год.

Минимум лабораторно-диагностических исследований:

ЭКГ-1 раз в 6 месяцев

Электрокардиография по Холтеру- 1 раз в год.

Суточное мониторирование артериального давления – 1 раз в 2 года

ЭхоКГ- 1 раз в год.

 

 

Задача 2

Пациент 47 лет, машинист по профессии, обратился к участковому врачу с жалобами на периодические боли в эпигастральной области, преимущественно натощак и в ночное время, заставляющие его пробуждаться. Из анамнеза известно, что пациент много курит, злоупотребляет кофе, режим питания нарушен. Болен около 5 лет. Не обследовался, лечился самостоятельно (принимал травя,БАДы). При осмотре: состояние удовлетворительное. ИМТ 36,0 кг/м2. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Температура тела нормальная. Зев – миндалины, задняя стенка глотки не гиперемированы. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 68 уд.в мин., АД – 110/70 мм рт.ст. Живот, при пальпации болезненный в эпигастральной области, напряжения мышц живота нет, симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. ЭФГДС: очаговая гиперемия слизистой дистального отдела пищевода, кардия смыкается не полностью. Складки слизистой оболочки желудка утолщены, извитые. Луковица 12-перстной кишки деформирована, на передней стенке выявляется дефект слизистой до 0,7 см в диаметре. Края дефекта имеют чѐткие границы, гиперемированы, отѐчны. Дно дефекта покрыто фибринозными наложениями белого цвета. Обнаружен положительный Н. pylori.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Какие лечебно-оздоровительные мероприятия Вы бы рекомендовали пациенту согласно общепринятых рекомендации?

3. Разработайте план диспансерного наблюдения пациента, согласно Приказу Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 28 апреля 2015 года № 281 «Об утверждении Правил оказания первичной медико-санитарной помощи и Правил прикрепления к организациям первичной медико-санитарной помощи»

Ответы:

1. Язвенная болезнь ЛДПК, H.Pylori ассоциированная, хроническая, течение не установлено(недостаточно данных), фаза обострения. Хроническая язва, средняя.

2. Диета:

• диета №1А на 5-7 дней: молоко (при переносимости), свежий творог, кисель, желе, слизистые и протёртые супы из круп и молока, рыбное суфле, с ограничением соли.

• диета №1Б на 14 дней: с расширением диеты – сухари, мясо, рыба, каши протертые, супы из круп на молоке, соль в умеренном количестве.

• диета №1: с соблюдением принципа механического и химического щажения. Длительность щадящей диеты зависит от эффективности терапии, при улучшении состояния диету расширяют, возможны чередования стола №1 с расширением диеты, можно использовать и стол №5.

При приеме препаратов висмута назначают безмолочную диету (диета №4). Исключаются острые приправы, маринованные и копчёные продукты. Питание дробное, 5-6 раз в сутки.

1. Оптимизация режима дня и нагрузок.

2. Лечение: • ИПП (омепразол 20мг) +амоксициллин 500мг+кларитромицин 500мг – 2р/с внутрь в течение 10 дней, контроль лечения;

3. Отказ от вредных привычек (курение)

4. Отказ от крепких напитков, в том числе кофе.

5. Соблюдение режима питания.

6. Контроль массы тела с постепенным снижением до ИМТ 25.

7. Исключить психо-эмоциональные стрессы.

8. Регулярный прием препаратов.

 

3. План диспансерного наблюдения пациента, согласно Приказу Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 28 апреля 2015 года № 281 «Об утверждении Правил оказания первичной медико-санитарной помощи и Правил прикрепления к организациям первичной медико-санитарной помощи»

Ø Осмотр СМР 1 раз в 3 мес

Ø Осмотр врачом ПМСП 1 раз в 6 мес

Ø Осмотр профильных специалистов-1 раз в год гастроэнтеролог

Ø Исследования: ЭФГДС 1 раз в год; гистологическое исследование 1 блок-препарата операционно-биопсийного материала 3 категории сложности -1раз в год

Ø Снятие с учета при отсутствии клинико-инструментальных признаков заболевания в течение 3-х лет.

 

 

Задача 3

На приѐме у ВОП, пациент С. 43 года, обратился по поводу жалоб на боли в верхней половине живота, усиливающихся после нарушения режима питания, с иррадиацией в надключичную область, позвоночник, отмечает снижение в весе. В 35 лет перенес операцию холецистэктомию. Через полгода после операции стал отмечать постоянные боли в верхней половине живота, временами с иррадиацией в спину. При применении спазмолитиков и при соблюдении диеты самочувствие улучшалось. Последние 3 года присоединился практически постоянный неоформленный стул, стал терять вес (похудел на 7 кг за 3 года). Периодически, также отмечал зуд промежности, стал больше пить жидкости, участились мочеиспускания. При осмотре состояние больной удовлетворительное. Телосложение правильное, незначительно повышенного питания. Рост – 170 см, вес – 85 кг, ИМТ – 29 кг/м2. Голени пастозны. При сравнительной перкуссии лѐгких определяется лѐгочный звук. Аускультативно дыхание жѐсткое, проводится во все отделы. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумы не выслушиваются. ЧСС=79 уд/мин, АД - 150/85 мм рт. ст. Язык влажный, у корня обложен белым налѐтом. При поверхностной пальпации живота отмечается некоторая болезненность в эпигастрии и в правом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет. При глубокой пальпации пальпируется сигмовидная кишка в виде умеренно подвижного безболезненного цилиндра, диаметром 2 см. Положительный симптом Керте, симптом Мейо-Робсона. Размеры печени по Курлову – 15x13x11 см. Печень выступает из-под рѐберной дуги на 3 см, умеренно безболезненный. Симптом покалачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез не нарушен. Стул неоформленный, иногда отмечет диарею.

 

Вопросы:

 1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие необходимы дополнительные методы обследования?.

3. Нуждается ли пациент в Д-наблюдении? Если да, разработайте план диспансерного наблюдения пациента, согласно Приказу Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 28 апреля 2015 года № 281 «Об утверждении Правил оказания первичной медико-санитарной помощи и Правил прикрепления к организациям первичной медико-санитарной помощи»

Ответы:

1) Состояние после холецистоэктомии (8 лет назад). Постхолецистэетомический синдром Вторичный хронический панкреатит, билиарозависимый, болевая форма, средней тяжести, часто рецидивирующего течения в стадии обострения.

2) В соответствии с протоколом МЗ РК «Хронический панкреатит у взрослых»