Осложнения повреждений мягких тканей

Все осложнения, которые могут возникнуть при повреждении мягких тканей делятся на непосредственные (на месте происшествия), ранние (на этапах медицинской эвакуации и в лечебном учреждении в течение первой недели после травмы) и поздние (появляются не ранее, чем через неделю после травмы). Осложнения делятся также на общие и местные.

К непосредственным осложнениям относят асфиксию, острую дыхательную недостаточ­ность, кровотечение, коллапс и шок. Ранние осложнения — асфиксия, дыхательная недостаточность, ранние кровотечения, синдром острого расстройства водно-электролит­ного баланса организма больного. Поздние осложнения — вторичные кровотечения, бронхопульмональные расстройства, нагноение раны, келоидные и гипертрофические рубцы, контрактура жевательных мышц, посттравматический оссифицирующий миозит жевательных мышц, деформация мягких тканей, парезы и параличи, парестезия и гиперестезия, слюнные свищи и др.

® Асфиксия

Асфиксия (asphyxia — греч., от а- + sphyxis — пульс, пульсация; син. удушье) — патологическое состояние, обусловленное остро или подостро протекающей гипоксией и гиперкапнией, проявляющееся тяжелыми расстройствами дыхания, кровообращения и деятельности нервной системы.

В челюстно-лицевой области чаще встречается асфиксия механическая — асфиксия, обусловленная механическим препятствием для дыхания.

Г.М. Иващенко (1951) по происхождению выделяет пять видов (форм) механических асфиксий: дислокационная, обтурационная, стенотическая, клапанная, аспирационная.

Дислокационная асфиксия — возникает при западении языка у больных с двусторонним переломом нижней челюсти (особенно в подбородочном отделе). Смещенный кзади корень языка оказывает давление на надгортанник и закрывает вход в гортань. Обтурационная асфиксия — развивается вследствие закрытия верхних дыхательных путей инородным те­лом, рвотными массами или кровяным сгустком. Стенотическая асфиксия — возникает при отеке гортани, голосовых связок и тканей подсвязочного пространства, при сдавлении задних отделов гортани гематомой. Клапанная асфиксия — развивается при закрытии входа в гортань лоскутом из разорванных мягких тканей с задней стенки неба (во время вдоха присасывается свисающий лоскут и в виде клапана перекрывает доступ воздуха через голосовую щель в трахею и бронхи). Аспирационная асфиксия — наблюдается при попадании (аспирации) в трахею и бронхи рвотных масс, сгустков крови и содержимого по­лости рта.

Неотложная помощь при дислокационной асфиксии заключается в том, что пострадав­шего укладывают на бок (на сторону повреждения) или лицом вниз. При необходимости следует прошить язык (в горизонтальной плоскости) и фиксировать концы нитей вокруг шеи или к надежно наложенной повязке. Пострадавших, находящихся в бессознательном состоя­нии, эвакуируют в положении на боку, а лиц, которые находятся в сознании — в положении полулежа или полусидя.

420

16.4. Осложнения повреждений мягких тканей

При обтурационной асфиксии следует пальцем (обернутым марлей или бинтом) удалить из ротоглотки все сгустки крови и инородные тела. По возможности, вакуум-отсосом очистить полость ротоглотки, что обеспечит свободное прохождение воздуха. Нельзя при обтурацион­ной асфиксии прошивать язык, т.к. это способствует продвижению инородного тела в нижние отделы верхних дыхательных путей.

При аспирационной асфиксии через трахеостому следует санировать (очистить) трахео-бронхиальное дерево с помощью трахеобронхоскопа — медицинского эндоскопа для визуального исследования трахеи и бронхов. Проводится бронхоскопия, т.е. исследование нижних дыхательных путей, основанное на осмотре внутренней поверхности трахеи и бронхов. При отсутствии данного инструмента санация дыхательных путей проводится вакуум-отсосом.

Если не удается устранить причину возникновения обтурационной и аспирационной асфиксий, а также при стенотической и клапанной асфиксиях проводятся хирургические вмешательства, направленные на нормализацию функции дыхания.

Крикотомия — вскрытие гортани путем обнажения и рассечения перстневидного хряща.

Крикотрахеотомия — обнажение и рассечение перстневидного хряща и верхних колец трахеи.

Коникотомия — вскрытие гортани в промежутке между перстневидным и щитовидным хрящами (в области эластичного конуса).

Коникоцентез — пункция толстыми иглами (3 или 4 шт., в зависимости от ширины просвета) участка гортани в промежутке между перстневидным и щитовидным хрящами.

Трахеоцентез — пункция толстыми иглами трахеи.

Трахеотомия — хирургическая операция, при которой проводят вскрытие трахеи с введением в ее просвет специальной трубки. Различают верхнюю и нижнюю трахеотомию. Верхняя — производится выше перешейка щитовидной железы. Нижняя — под перешейком щитовидной железы.

Необходимо разобраться в понятиях «трахеостома» и «трахеотомия». Трахеостома — искусственный наружный свищ трахеи. Трахеостомия — хирургическая операция вскрытия просвета трахеи с подшиванием краев разреза трахеи к краям разреза кожи, которые образуются при проведении трахеостомы.

При трахеотомии разрез (длиной 6—7 см у взрослых или 3—4—5 см — у детей) делают по средней линии шеи вверх от щитовидного хряща (верхняя трахеотомия) или вниз от щитовидного хряща (нижняя трахеотомия). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверх­ностную фасцию. Под последней находится сращенная между собой (белая линия шеи) вторая и третья фасции. Рассекают ее, тупо разводят мышцы гортани и обнажают spacium praetra-cheale. Обнаруживают перешеек щитовидной железы. Верхняя трахеотомия делается выше, а нижняя — ниже перешейка железы. При верхней трахеотомии фиксируют капсулу пере­шейка к перстневидному хрящу, отсепарируют перешеек, оттягивают его вниз тупым крючком и освобождают верхние кольца трахеи. При нижней трахеотомии следует тщательно лигировать сосуды и осторожно манипулировать вблизи грудины из-за возможности повреждения сосудов (plexus venosus subthyreoideus, а иногда и a.thyreoidea ima). Обнажив кольца трахеи следует тщательно остановить кровотечение. Затем острым однозубым крючком, путем прокалывания стенки трахеи, приподнимают ее. Скальпелем пересекают 2— 3 кольца трахеи. Кончик скальпеля нельзя погружать в просвет трахеи на глубину более, чем на 0,5—1,0 см из-за опасности повреждения задней стенки трахеи. После рассечения последней возникает кашлевой рефлекс из-за раздражения слизистой оболочки. Для подавления кашлевого рефлекса закапывают в просвет трахеи 2% раствор дикаина. Трахеорасширителем раздвигают края трахеи. Трахеотомическую трубку первоначально погружают в просвет трахеи в поперечном направлении, а затем переводят в вертикальное и продвигают до соприкосновения щитка трубки с кожей. Трубку фиксируют марлей за ушки к шее. На углы раны накладывают несколько швов для создания герметичности.

Трахеостому следует вести по общим канонам хирургии, т.е. обязательный тщательный уход за кожей при помощи антисептических средств, на рану (под щиток трубки) накла­дывается антисептическая марлевая повязка. При мацерации и раздражении кожи используют мази с антибиотиками и кортикостероидами. Требуется систематическая очистка внутренней трубки трахеостомической канюли. Швы снимают на 6—7 день после их наложения.

Сроки декануляции зависят от причины асфиксии и степени восстановления проходимости дыхательных путей. После устранения причин асфиксии проводят декануляцию.

421

______ 16. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО - ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ ____

® Кровотечение

Кровотечение, т.е. истечение крови из кровеносного сосуда бывает первичное и вторичное. Первичное кровотечение возникает сразу после повреждения сосуда. Вторичное — возникает не сразу, а через некоторое время после повреждения сосуда. Вторичное кровотечение может быть ранним, поздним и рецидивирующим. Раннее вто­ричное кровотечение возникает через 1—3 дня после травмы в связи с выталкиванием тромба из поврежденного сосуда в результате повышения кровяного давления (например, при ликвидации шока, при недостаточной иммобилизации). Позднее вторичное кровотечение возникает через 5—6 дней после травмы и позже, обусловлено гнойным расплавлением тромба или стенки формирующейся травматической аневризмы. Вторич­ ное рецидивирующее кровотечение, т.е. многократно возникающее, наблюдается при гнойно-некротических процессах.

Кровь человека составляет 6—8% массы тела, или 4,5—6 литров, или ¹/₁₆ его веса. Состояние больного определяется по объему кровопотери. При 20% кровопотери от объема циркулирующей крови (ОЦК-показатель, представляющий собой суммарный объем крови, находящейся в функционирующих кровеносных сосудах) — это умеренная кровопотеря; при 20—35% кровопотери от ОЦК — массивная (сопровождается шоком средней тяжести или тяжелым); при 35—50% кровопотери и более от ОЦК — смертельная (сопровождается предагональным или агональным состоянием).

В результате кровопотери может развиться геморрагический коллапс, а затем и геморрагический шок. Теперь дадим определение этим понятиям. Коллапс — это остро развивающаяся сосудистая недостаточность, характеризующаяся падением сосудистого тонуса и уменьшением массы циркулирующей крови; проявляется резким снижением артериального и венозного давления, признаками гипоксии головного мозга и угнетения жизненно важных функций организма. Шок — это остро развивающийся, угрожающий жизни патологический процесс, характеризуется тяжелым нарушением деятельности центральной нервной системы, кровообращения, дыхания и обмена веществ. Шок определяют следующие основные клинические признаки: холодная, влажная бледно-цианотичная или мраморная окраска кожи; резко замедленный кровоток в области ногтевого ложа; беспокойство, а иногда затемненное сознание; диспноэ (одышка), олигурия, тахикардия; уменьшение амплитуды артериального давления и его снижение (X.П. Шустер, 1981).

При падении гемоглобина в крови ниже 80 г/л и гематокритного числа ниже 30% (норма гематокрита: у ребенка — 36—44%, у женщины — 36—47%, у мужчины — 40—50%) показано переливание эритроцитарной массы или крови. Следует помнить, что показатели гематокрита начинают соответствовать истинной кровопотери только через 8—10 часов после нее.

При острой кровопотере кровь (или другая трансфузионная жидкость) вливается струйно и только после подъема артериального давления выше критического уровня (80 мм рт. ст.) — капельно. Состояние больного не вызывает опасений после того, как гематокрит не менее 30%, а число эритроцитов в крови — 3,5 х10¹²/ л.

Первая помощь при первичном кровотечении заключается в наложении давящей повязки на кровоточащую рану. В случае профузного кровотечения показано пальцевое прижатие сосуда, снабжающего данную анатомическую область. Лицевую артерию прижимают несколь­ко кпереди от места пересечения переднего края жевательной мышцы с нижним краем нижней челюсти. Поверхностную височную артерию прижимают на 1 см кпереди и вверх, отступя от козелка уха. Общую сонную артерию прижимают пальцем к поперечному отростку шес­того шейного позвонка (это место пересечения грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и горизонтальной линии, проведенной на уровне верхнего края щитовидного хряща).

При оказании квалифицированной врачебной помощи требуется перевязать сосуд не только в ране, но и по показаниям, на протяжении.

Перевязка лицевой артерии делается через разрез длиной 5—6 см в поднижнечелюстной области параллельно нижнему краю нижней челюсти и отступя от него на 2 см. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию шеи, подкожную мышцу. У переднего края жевательной мышцы через нижний край нижней челюсти проходит лицевая артерия. В этом месте ее находят, выделяют и перевязывают. Следует помнить, что лицевую артерию сопровождает лицевая вена, которая находится позади артерии.

Перевязку поверхностной височной артерии проводят в месте ее нахождения (см. ранее) через разрез длиной 2 см во впередиушной складке перед козелком уха. В переднем отделе раны расположена артерия, а кзади поверхностная височная вена.

422

16.4. Осложнения повреждений мягких тканей

Перевязка наружной сонной артерии выполняется через разрез по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, проведенного от уровня угла нижней челюсти до уровня щитовидного хряща. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и подкожную мышцу. В верхнем отделе раны под этой мышцей находится наружная яремная вена, которую можно перевязать и пересечь или отодвинуть в сторону. Вскрывается передняя стенка влагалища грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, освобождается ее передний край. Тупым крючком мышца оттягивается кнаружи. Затем рассекается задняя стенка влагалища этой мышцы. Прощупывают пальцем пульсацию сонной артерии. Над сонной артерией расположена общая лицевая вена с впадающими в нее венозными стволами и подъязычный нерв. Вену можно перевязать и пересечь. Между общей сонной артерией и внутренней яремной веной находится блуждающий нерв. Прощупывают пальцем и находят щитовидный хрящ. На его уровне находится бифуркация общей сонной артерии. Следует знать, что от внутренней сонной артерии никаких сосудов не отходит. От наружной сонной артерии отходят сосуды — верхняя щитовидная и язычная артерии. Наружную сонную артерию необходимо перевязать между верхней щитовидной и язычной артериями.

По данным Т.Г. Робустовой и B.C. Стародубцева (1990) перевязка общей и внутренней сонной артерии крайне нежелательна, т.к. у 50% больных наступают грубые патологические изменения в центральной нервной системе, 25% больных умирают на операционном столе и лишь у 25% больных это вмешательство проходит без тяжелых осложнений.

® Дыхательная недостаточность

Дыхательная недостаточность может возникать как в ранние, так и поздние сроки после травмы. Принято различать расстройства дыхания по центральному, периферическому и смешанному типу.

При нарушении дыхания по периферическому типу имеется обтурация дыхательных путей рвотными массами, кровью или слизью, которые туда попадают вследствие нарушения тонуса мышц нижней челюсти, языка и глотки, а также в результате снижения глоточного рефлекса. Это может наблюдаться как при челюстно-лицевой травме в чистом виде, так и при сочетании ее с черепно-мозговой травмой или повреждением груди.

Расстройства дыхания по центральному типу встречаются у больных с челюстно-лицевой травмой, сочетающейся с черепно-мозговыми повреждениями. При этом типе нарушения дыхания имеется полная проходимость дыхательных путей на фоне выраженного цианоза и одышки, которые происходят вследствие нарушений в центральной нервной системе. Помощь больному заключается в введении воздуховодов через рот (нос) или через маску с использованием аппаратов искусственного дыхания.

При расстройстве дыхания по смешанному типу основные мероприятия врача должны быть направлены на устранение окклюзии и восстановление проходимости трахеобронхиального дерева.

Лечение больного должно проходить в отделении интенсивной терапии (анестезиологии и реанимации).

® Келоидные рубцы

Оптимального косметического результата при лечении ран на лице можно достигнуть в том случае, если линии швов проходят перпендикулярно главным направлениям действия мышц, по так называемым «силовым линиям». Если линии швов отклоняются от направления силовых линий, то возникают гипертрофические рубцы, т.е. рубцы, заметно выступающие над поверхностью кожи. Рубцы могут быть атрофическими (расположены ниже уровня кожи).

Н.М. Михельсон (1938) различает4стадии формирования рубца: стадия I — эпителизации (2—2,5 недели); стадия II — набухание (3—4 недели); стадия III — уплотнение (2—3 недели); стадия IV — размягчение (3—4 недели).

Избыточные рубцовые кожные разрастания делятся на 3 группы:

1. Гипертрофический рубец.

2. Ложный (рубцовый) келоид.

3. Истинный келоид.

Истинный (спонтанный) келоид развивается самопроизвольно, т.е. без предшество­вавшего повреждения кожи. Ложный (рубцовый) келоид развивается на месте бывших повреждений (травм, ожогов, язв и др.).

423

______ 16. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО - ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Келоид образуется не сразу. Вначале образуется обычный рубец, который начинает разрастаться и постепенно возвышаться над уровнем кожи на 0,5 — 1,0 см. Форма его соответствует предшествующему дефекту (округлая, линейная, продолговатая). Ке­ лоид имеет вначале красный или синюшный, а затем белый цвет или имеет цвет нормальной кожи. Может сопровождаться зудом, иногда мучительным (рис. 16.4.1 — 16.4.2).

 

Рис. 16.4.1. Рубцовым келоид нижней губы, возникшей после травмы (а — вид спереди, б — вид сбоку)

Чтобы избежать образования келоида следует проводить активное лечение ран и воспалительных процессов на коже, в ранние сроки выполнять хирургическую обработку ран.

Рис. 16.4.2. Рубцовым келоид возникший после ожога

Консервативное лечение направлено на размягчение рубцов и более эффективно на ранних стадиях их формирования. В настоя­щее время в комплекс лечебных мероприятий входят инъекции кортикостероидов (в об­ласть рубца), лазерная и криотерапия. В пос­ледние годы доказана эффективность сили­коновых гелевых пластин и силиконового геля для профилактики и лечения как свежих, так и старых гипертрофических и келоидных рубцов. Пластины накладываются на 12— 24 часа в день в течение 8—12 недель. Гель применяется не менее двух раз в день в течение нескольких недель. Механизм воз­действия силиконовых пластин (геля) на рубец заключается в задержке молекул воды в ткани рубца, что ведет к его размягчению, уменьшению толщины и плотности. Изменения энергии поверхностного натяжения способствуют параллельному выстраиванию волокон форми­рующегося рубца, что увеличивает его гибкость, выравнивает его с поверхностью окружаю­щей кожи и уменьшает размеры.

Некоторые авторы рекомендуют хирургическое иссечение келоида с последующим назначением пирогеналотерапии (с 6—7 дня после операции), введением гидрокортизона (0,5—1,5 мл один раз в неделю) или лидазы (32—128 единиц3 раза в неделю), парафиновыми аппликациями, йодинизацией, применением поверхностной рентгенотерапии, лучей Букки, поляризованных лучей света (лампа БИОНИК), триамцинолон в виде инъекций или мазей и др. Келоидные рубцы иногда могут самопроизвольно исчезнуть в течение года.

Большинство авторов считают, с чем нельзя не согласиться, что иссечение келоида (пластические операции) необходимо начинать только через 6—12 месяцев после заживления

424

Контрольные тесты обучения

раны. Злокачественного перерождения келоидов не выявлено. Профилактика — устранение натяжения кожи путём проведения местнопластических операций.

® Оссифицирующий миозит

Оссифицирующий миозит жевательной и височной мышцы может наблюдаться после травмы (удар в области ветви нижней челюсти, автотравмы и др.). Возникает оссифици­рующий миозит через 1,5—2 месяца после травмы. Жалобы больного сводятся к ограничению открывания рта, наличию неподвижной плотной и малоболезненной припухлости с четкими границами в области жевательной или, реже, височной мышцы. Рентгенологические исследования показывают наличие очагов оссификации в области пораженной мышцы. Лечение заключается в удалении посттравматических образований с участками измененной мышцы.

Такие осложнения, как посттравматический остеомиелит нижней челюсти, посттравма­тический гайморит, свищи слюнных желез, контрактуры жевательных мышц, изменения чувствительности кожи и слизистой оболочки (парестезия, гипо- и гиперестезия), парезы и параличи мимических мышц, а также другие осложнения, которые возникают после травма­тических повреждений будут рассмотрены в соответствующих главах данного руководства.