V Настоящее состояние ( Status praesens)

Общий осмотр

Внешний осмотр. Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное.

Кожа и видимые слизистые. Кожные покровы чистые, влажные, естественного цвета. Эластичность и тургор в норме. Экскориаций, пятен, ксантом, ксантелазм нет. В области левой голени и бедра имеются послеоперационные рубцы (флебэктомия). На правой голени и бедре имеются изменения кожи (см. локальный статус).

Подкожно-жировая клетчатка: развита избыточно, место наибольшего скопления - живот. Наблюдается пастозность в области правой голени.

Лимфатические узлы: визуально не определяются. Пальпируются поднижнечелюстные лимфатические узлы: подвижны, безболезненны, мягкой консистенции, не спаяны с окружающими тканями.

Щитовидная железа: мягкая, однородная, подвижная, безболезненная, не увеличена.

Мышечная система: развита нормально, тонус нормальный, сила мышц достаточная, одинакова с обеих сторон, болезненности и уплотнений не наблюдается.

Костная система: соответствующие части скелета развиты пропорционально, болезненности, деформаций и симптома барабанных палочек нет.

Суставы: объём активных и пассивных движений полный, одинаков с обеих сторон, изменений конфигурации, болезненности при пальпации, гиперемии, повышения температуры кожи в области суставов, припухлости – нет.

Система органов дыхания

Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная. Тип дыхания грудной, ЧД 16 в мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, голосовое дрожание симметрично. При перкуссии над легочными полями выявляется ясный легочный звук, очагов притупления звука нет. Грудная клетка эластична, умеренно резистентна. Высота стояния верхушек легких с обеих сторон на 3 см выше середины ключицы. Ширина полей Кренига 6 см слева, 5 см справа.

-нижняя граница легких:

 

Линия	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	V межреберье	-
Среднеключичная	VI ребро	-
Передняя подмышечная	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро
Лопаточная	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка

 

При аускультации выявляется нормальное везикулярное дыхание над симметричными участками легких.

Сердечно-сосудистая система

Верхушечный толчок не пальпируется. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, 72 удара в минуту. АД 130/80 мм рт. ст..

Границы относительной сердечной тупости:

- правая – у правого края грудины на уровне IV межреберья;

- левая – по левой среднеключичной линии в V межреберье;

- верхняя – на уровне III ребра по левой среднеключичной линии.

Ширина сосудистого пучка 6 см.

При аускультации: тоны сердца ритмичны, ясные, шумов нет.

Пищеварительная система

Осмотр полости рта: запах изо рта обычный, слизистая оболочка полости рта розовая, на языке белесоватый налёт.

Осмотр живота: пупок втянут,окружность, расширенных подкожных вен на брюшной стенке нет, грыж не выявлено, видимая перистальтика желудка, кишечника отсутствует; пульсация на передней брюшной стенке отсутствует, участков патологической пигментации кожи нет.

Пальпация живота: живот мягкий, безболезненный, податливый пальпации.

При пальпации печени: край печени гладкий, острый, не выступает за пределы реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

Перкуссия живота: тимпанический звук над желудком и над кишечником, свободной и осумкованной жидкости нет.

Перкуссия печени: печень не увеличена.

Аускультация живота: кишечные шумы нормальные, шум трения брюшины в проекции печени и селезёнки отсутствует.

Стул- ежедневный.

Мочеполовая система

Осмотр и пальпация поясничной области: болезненность в области задних (реберно-поясничных, реберно-позвоночных) и передних (подреберных, верхних и средних) мочеточниковых точек отсутствует

Пальпация почек: не пальпируются

Перкуссия: симптом Пастернацкого – отрицательный с обеих сторон.

Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Неврологический статус.

Сознание ясное. Пациентка ориентируется в пространстве и времени, на вопросы отвечает правильно, память не нарушена. Зрение и слух не нарушены.

Местный статус.

При осмотре по передне-латеральному краю правой голени и бедра обнаружены расширенные извилистые вены. Кожные покровы обычной окраски, над областью патологический изменений бледно-синего цвета. Волосяной покров развит нормально. Гиперкератоза, трофических язв нет, атрофии мышц нет. Отмечается пастозность стопы и голени. Видны варикозно расширенные вены в системе малой подкожной вены, большой подкожной вены и их притоки. При пальпации вены эластической консистенции, безболезненны. В горизонтальном положении напряжение вен уменьшается. Температура над патологически измененными венами повышена. Пульсация бедренной, подколенной, задней большеберцовой, тыльной артерии стопы сохранена. Проба на проходимость глубоких вен положительна.