При дальнейшем расспросе пациента необходимо выяснить анамнез его настоящего заболевания и анамнез жизни.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

Начало развития легочного заболевания может быть:

1. постепенным (плеврит, туберкулез, опухоли);

2. внезапным (крупозная пневмония, спонтанный пневмоторакс).

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ ПАЦИЕНТА (ANAMNESIS VITAE)

Выявляют факторы риска:

− курение;

− профессиональные факторы: пыль, двуокись кремния, асбест, тальк, железо, алюминий;

- аллергические реакции на домашнюю пыль (клещи), шерсть животных, пух, пыльцу, медикаменты;

 -  простудные заболевания, а также природные и климатические условия;

социально-бытовые условия;

 - эпидемиологический анамнез (туберкулез);

- отягощенная наследственность.

- алкоголизм

Объективное исследование

Общее состояние зависит от выраженности симптомов интоксикации и дыхдыхательной недостаточности.

Положение  пациента может быть активным, пассивным (при выраженной

интоксикации, гипоксемической коме) и вынужденным:

− ортопноэ (стоя или сидя с опорой руками о край кровати, стол, подоконник, со слегка наклоненной вперед верхней половиной туловища, что способствует участию мышц плечевого пояса и брюшного пресса в акте дыхания, большей экскурсии диафрагмы) характерно для приступа бронхиальной астмы;

− положение  пациента на больном боку:

а) вследствие уменьшения болей при дыхании (сухой плеврит, опухоль плевры),

б) вследствие уменьшения одышки (экссудативный плеврит, пневмоторакс, пневмония, абсцесс легкого, рак легкого);

– любое положение, препятствующее возникновению мучительного непродуктивного кашля (полость в легком или бронхоэктазы с наличием вязкой мокроты).

Сознание при заболеваниях системы дыхания чаще ясное, при выраженной

дыхательной недостаточности и интоксикации может быть нарушенным.

Лицо  пациента − при крупозной пневмонии (facies pneumonicus) герпетические высыпания под носом и вокруг рта (herpes labiales et nasalis), участие крыльев носа в акте дыхания, румянец, более выраженный на стороне поражения;

− при туберкулезе (facies phtysicus) бледная окраска щек с ограниченным ярким румянцем наподобие пятен, заостренные черты лица, блеск глаз, длинные ресницы.

Осмотр шеи. Может быть выявлено набухание шейных вен (при обструкции мелких бронхов и выраженной эмфиземе легких). Особенно выраженное набухание вен наблюдается при приступе мучительного малопродуктивного кашля или приступе бронхиальной астмы (вследствие повышения внутригрудного давления, затрудняющего отток крови в правое предсердие).

Кожные покровы. Могут быть выявлены следующие изменения:

− диффузный, центральный, теплый цианоз (любые легочные заболевания, сдавление трахеи и бронхов, попадание инородного тела);

− звездчатые втянутые рубцы в подчелюстной и околоушной областях (туберкулез лимфоузлов).

Лимфатические узлы: увеличение шейных лимфоузлов (туберкулез).

Опорно-двигательный аппарат: концевые фаланги пальцев в виде «барабанных палочек», а ногти – в виде «часовых стекол» (при хронической гипоксии).

Осмотр грудной клетки

Статический осмотр (форма). Могут быть выявлены:

− сглаживание надключичных ямок (за счет повышения уровня выстояния верхушек легких) при эмфиземе;

− увеличение одной половины грудной клетки, сглаживание или выбухание межреберных промежутков на пораженной стороне, асимметричное расположение ключиц и лопаток (гидро- или пневмоторакс);

− уменьшение объема одной половины грудной клетки, грудная клетка асимметричная, на пораженной стороне плечо опущено, межреберные промежутки сужены, наблюдается смещение сосков, лопаток (плеврофиброз, пневмосклероз, обтурационный ателектаз).

Физиологические формы грудной клетки:

− нормостеническая,

− астеническая,

− гиперстеническая.

Патологические формы грудной клетки:

− бочкообразная: симметричная, находится как бы в положении максимального вдоха с горизонтально расположенными ребрами, увеличенными межреберными промежутками, высоко поднятыми плечами, короткой шеей (эмфизема легких);

− паралитическая, или доскообразная, напоминает астеническую, но выражена атрофия мышц, асимметричное расположение ключиц, неодинаковое западение надключичных ямок, лопатки расположены на разных уровнях (туберкулез легких, хронические заболевания плевры и легких с разрастанием в них соединительной ткани);

− рахитическая: выраженное увеличение переднезаднего размера за счет выступающей вперед в виде киля грудины, переднебоковые поверхности грудной стенки представляются как бы сдавленными с двух сторон (у лиц, перенесших в детстве рахит);

− воронкообразная: выраженное воронкообразное вдавление в нижней части тела грудины и области мечевидного отростка; возникает как аномалия развития грудины или в результате длительной компрессии в детском возрасте (грудь сапожника);

− ладьевидная: углубление грудины в верхней и средней части (сирингомиелия, костная дисплазия);

− кифотическая: при искривлении позвоночника кзади (туберкулез позвоночника, травма);

− лордотическая: при изгибе позвоночника вперед (туберкулез позвоночника, травма);

− сколиотическая: при искривлении позвоночника в сторону (длительная неправильная осанка, туберкулез позвоночника).

Наибольшие изменения со стороны легких наблюдаются при кифосколиотической грудной клетке.

Динамический осмотр (функция). Обращают внимание на следующие особенности.

1. Симметричность участия грудной клетки в акте дыхания:

− дыхание симметрично (у здоровых людей, при бронхите, эмфиземе, бронхиальной астме);

− отставание одной половины грудной клетки (плеврит, гидроторакс, пневмоторакс, массивные плевральные спайки, пневмония, односторонний пневмосклероз, абсцесс и опухоль легкого, травма, межреберная невралгия, миозит, опоясывающий лишай и др.).

2. Соотношение вдоха и выдоха (у здорового человека вдох почти в два раза короче выдоха, при эмфиземе, обструктивном бронхите выдох удлиняется).

3. Тип дыхания: − брюшной, преимущественно за счет диафрагмы (молодые _______мужчины);

− грудной (женщины);

− смешанный (пожилой возраст, приступ бронхиальной астмы).

4. Частоту дыхания:

1) учащение (tachipnoe):

− физиологическое (физическое и нервно-психическое перенапряжение, обильный прием пищи);

− патологическое (сужение просвета мелких бронхов при бронхите, бронхиальной астме;

уменьшение дыхательной поверхности легких при пневмонии, туберкулезе, ателектазе, эмфиземе легких, отеке легких, тромбоэмболии легочной артерии; недостаточной глубине дыхания при сухом плеврите, остром миозите мышц грудной клетки, высоком стоянии диафрагмы и др.). При высокой лихорадке, резко выраженной анемии дыхание становится частым и глубоким.

2) урежение (bradipnoe):

− физиологическое (во время сна);

− патологическое:

а) при угнетении дыхательного центра (повышение внутричерепного давления при опухоли мозга, менингите, нарушении мозгового кровообращения;

б) при токсическом воздействии (уремия, печеночная, диабетическая кома, отравления и острые инфекционные заболевания).

Редкое поверхностное дыхание встречается при резком угнетении дыхательного центра, выраженной эмфиземе легких, резком сужении голосовой щели или трахеи.

Глубокое редкое шумное дыхание - «дыхание Куссмауля» - появляется при глубокой коме.

5. Ритм дыхания. Нарушение ритма возникает в результате поражения дыхательного центра. Если нарушение ритма повторяется в определенной последовательности, то такое дыхание называется периодическим. Виды периодического дыхания:

а) дыхание Биота – группы относительно равномерных дыхательных движений, отделенных друг от друга продолжительными паузами длительностью от нескольких секунд до полуминуты; паузы бывают или одинаковыми или разной продолжительности; иногда во время пауз больной теряет сознание (при опухолях головного мозга, менингите, диабетической коме, в агональном периоде);

б) дыхание Чейн-Стокса – периодически наступающее волнообразное нарастание глубины дыхательных движений после предшествующей паузы и дальнейшее постепенное уменьшение амплитуды дыхательных движений до следующей паузы; во время паузы больные нередко впадают в бессознательное состояние, затем приходят в себя при возобновлении дыхания (при уремии, нарушении мозгового кровообращения, менингите,

опухолях головного мозга, отравлении морфием);

в) дыхание Грокка – напоминает дыхание Чейн-Стокса, однако вместо пауз отмечается слабое поверхностное дыхание;

г) ночное апноэ - остановка дыхания продолжается до 2-х минут; вследствие гипоксии головного мозга и сердца повышен риск внезапной смерти.

Пальпация грудной клетки

Выявляют:

1. болезненность:

2. ригидность:

− повышение ригидности грудной клетки – наблюдается в пожилом возрасте,

вследствие окостенения реберных хрящей, при эмфиземе легких, двухстороннем пневмотораксе;

− снижение ригидности грудной клетки – при остеомаляции;

3. изменения голосового дрожания:

− отсутствие (массивный гидро- или пневмоторакс, полный обтурационный ателектаз);

− ослабление:

а) легочные причины (гидро- и пневмоторакс меньшей выраженности, неполная закупорка бронха, эмфизема легких);

б) внелегочные причины (чрезмерное развитие подкожно-жировой ткани, хорошо развитая мускулатура, отечность кожных покровов, слабость больного);

− усиление:

а) легочные причины (уплотнение легочной ткани, полостной синдром);

б) внелегочные причины (тонкая грудная стенка);

4. трение плевры – определяется пальпаторно в боковых отделах грудной клетки при наличии выраженной шероховатости плевральных листков (обезвоживание, грубые плевральные спайки).