Принципы исследования пациента с ревматологическим заболеванием

Ревматологическое исследование можно назвать упражнением в прикладной анатомии с использованием простых провокационных и нагрузочных тестов. Скрининговое исследование опорно-двигательного аппарата должно быть включено в любое общее медицинское исследование. При многих ревматологических заболеваниях поражаются и другие органы и системы и, наоборот, многие «общие медицинские состояния» (особенно эндокринные, метаболические и неопластические) поражают костно-мышечные и суставные структуры. В этом введении будут рассмотрены только важнейшие аспекты анамнеза и физикального обследования локомоторного аппарата, в том числе и экстраартикулярных тканей. Детали будут отражены в последующих главах.

ТЕРМИНОЛОГИЯ

Данные термины отражают происхождение и локализацию патологии локомоторной системы:

Артралгия - боль, возникающая в суставе (при этом заметные нарушения могут и отсутствовать).

Артрит/артропатия - объективно определяемое нарушение в суставе.

Хондропатия - процесс, приводящий к потере хряща.

Моноартрит - артрит только одного сустава.

Олигоартрит /поциартикулярное поражение -артрит с поражением от двух до четырех суставов (или малых суставных групп, напр., кисти).

Полиартрит - артрит с поражением более четырех суставов (или групп суставов).

Теносиновит - воспаление сухожильного влагалища.

Тендинит - воспаление сухожилия.

Бурсит - воспаление синовиальной сумки.

Энтезопатия - воспаление/поражение энтезиса (места прикрепления сухожилий и связок к кости).

Миопатия - заболевание/поражение мышц.

Миозит - воспаление мышц.

Подвывих - суставные поверхности находятся в контакте, но их конгруэнтность нарушена.

Вывих - полная потеря контакта суставных поверхностей.

Синовит - клинически явное воспаление синовиального сустава.

Капсулит - воспаление/заболевание капсулы.

СИМПТОМЫ

Симптоматика поражения опорно-двигательного аппарата, которая требует четкого описания в анамнезе, суммирована на рис. 10. Важно установить:

• точную локализацию и распространенность поражения;
• хронологическое начало;
• предшествующие провоцирующие факторы;
• факторы облегчающие и утяжеляющие состояние;
• симптоматический ответ на лечение.

БОЛЬ

Рис. 10 Важные локомоторные симптомы.

Рис. 11 Примеры иррадиации боли из суставных и периартикулярных структур: (а) плечевой сустав/вращающая манжета плеча; (б) тазобедренный сустав; (в) вертельный бурсит; (г) теносиновит де Курвена; (д) синдром фасеточных суставов поясничного отдела позвоночника; (е) крестцово-подвздошное сочленение; (ж) локоть теннисиста (латеральный эпикондилит плечевой кости).

Это обычный, наиболее важный симптом для больного. Исследователь должен точно убедиться в локализации болевого синдрома. Терминология больного (напр., «плечо» или «бедро») может не соответствовать действительности. Следует попросить пациента указать место максимальной болезненности и очертить площадь ее распространения.

Как суставная, так и околосуставная боль может широко иррадиировать от места ее происхождения (рис. 11). Такая «отраженная» боль является ошибкой сенсорного кортикального восприятия в результате перекрывающейся иннервации структур, развившихся из одного эмбрионального зачатка, который делится на дерматом, миотом и склеротом. Кортикальные клетки получают стимулы в основном от кожи. Поэтому когда к этим же клеткам в первый раз приходит болевой стимул от глубжележащих миотомных/склеротомных структур, то они интерпретируют его по прошлому опыту и «ощущают» боль, отражающую данное перекрывание, в области кожи (дерматоме). Важным отличием является то, что эта боль ощущается глубже, чем просто в коже, и ее границы нечетки. В целом:

• отраженная боль иррадиирует сегментарно, не пересекая срединной линии;
• дерматом часто простирается более дистально, чем миотом, поэтому боль, в целом, распространяется дальше. Чем дистальнее место возникновения боли, тем более четко можно определить ее локализацию;
• дополнительно к отражению боли в местах иррадиации может также определяться и болезненность при пальпации;
• дерматомы отличаются у различных людей. Таким образом, точная область иррадиации боли также может отличаться у разных больных с одной и той же патологией опорно-двигательного аппарата;
• в целом, чем ближе к поверхности расположена мягкотканная структура, тем точнее локализация боли (однако, боль из глубоко расположенных, но твердых структур, таких как кость и надкостница, практически не дают иррадиации боли).
• массаж области отраженной боли, как правило, приносит облегчение, а не усиливает боль
• (в то же время давление на область непосредственного происхождения боли может спровоцировать ее).

Качественная характеристика боли в целом неинформативна. Исключениями являются: 1) острая стреляющая боль с иррадиацией, характерная для ущемления корешка; 2) крайне сильная боль («самая сильная, какую только можно представить»), типичная для кристаллического артрита. Хотя топографическая локализация определяется уровнем сенсорных участков кортекса, оценка выраженности боли зависит от клеток супраорбитальных областей лобных долей. Это объясняет значительное влияние эмоционального состояния пациента на восприятие боли. Память о боли хранится в теменных областях, причем, воспоминание больше определяется продолжительностью боли, чем ее выраженностью.

Необходимо определить факторы, усиливающие или уменьшающие боль. Боль, связанная с движением сустава, указывает на ее механический характер, особенно, если она усиливается при функциональной нагрузке и быстро уменьшается после ее окончания. Боль в покое или боль более сильная в начале движений, чем в конце, указывает на выраженный воспалительный компонент. Ночная боль является тяжелым изматывающим больного симптомом. Она отражает внутрикостную гипертензию и сопровождает такие патологические состояния, как аваскулярный некроз или коллапс костной ткани в районе выраженной артропатии. Постоянная (днем и ночью) «костная боль» характерна для метастазов опухолей.

СКОВАННОСТЬ

Скованность является субъективным ощущением препятствия движению ("напряженность"), которое, возможно, отражает растяжение жидкостью отграничивающих структур воспаленной ткани (капсулы, теносиновия, сумки). Она наиболее выражена сразу после пробуждения, после периода отдыха или неактивности. По мере восстановления нормального функционирования сустава увеличивается отток жидкости из воспаленного сустава, и скованность проходит. Таким образом, продолжительность и выраженность скованности утром и после отдыха отражает степень местного воспаления.

ПРИПУХЛОСТЬ/ДЕФОРМАЦИЯ

Пациенты могут самостоятельно заметить припухлость, изменение окраски или контура каких-либо структур опорно-двигательного аппарата. И, хотя термин «деформация» относится к любому нарушению, он обычно применяется при нарушении контуров или вывихе/подвывихе.