Некоторые аспекты общего исследования

В контексте общего системного подхода особое внимание необходимо уделить исследованию кожи (включая кожу головы, пупок, межягодичной щели для выявления псориаза), ногтей, слизистых оболочек (особенно орогенитальных и носовой) и глаз.

Для заболеваний локомоторной системы особенно характерно формирование узелков (таблица 5). Не зависимо от причины их возникновения, узелки наиболее заметны над разгибательными поверхностями, плохо прикрытыми мягкими тканями (напр., тыльная поверхность кистей, локти, задняя поверхность пятки, крестец).

Диагностически значимое изменение ногтей включает «часовые стеклышки» (большинство причин изменений по типу «часовых стеклышек» связано с локомоторными расстройствами, однако большое значение имеют гипертрофическая легочная остеоартропатия и фиброзирующий альвеолит); симптом «наперстка», онихолизис и дистрофия ногтей (псориатическая артропатия, хроническое течение синдрома Рейтера); гиперемия ногтевого ложа (часто обнаруживаемая при дерматомиозите); точечные геморрагии (васкулит мелких сосудов); и линии Бео (Beau) (системное заболевание) (рис. 31-34). Ревматоидный артрит является самой частой причиной пальмарной эритемы (чаще, чем цирроз печени или тиреотоксикоз).

Поражение слизистых оболочек может протекать бессимптомно (часто при синдроме Рейтера/реактивном артрите) или с определенной симптоматикой (более характерно для волчанки, васкулитов, синдрома Бехчета), поэтому так оправдано исследование орогенитальных и назальной слизистой на наличие язв и телеангиэктазий. Отсутствие слюны с обеих сторон уздечки языка указывает на синдром Шегрена.

Изменения глаз (таблица 6) включает эписклериты и склериты (ревматоидный артрит, васкулиты, полихондрит); ириты (анкилозирующий спондилоартрит, хроническое течение синдрома Рейтера); иридоциклиты (ювенильный ревматоидный артрит с олигоартикулярным поражением) и конъюнктивиты (острый синдром Рейтера, синдром Шегрена). При подозрении на васкулит будет уместно провести осмотр сосудов глазного дна.

Рис. 31-34 Изменения ногтей:

(31) «барабанные палочки»;

(32) симптом наперстка;

(33) онихолизис, дистрофия ногтей (плюс припухлость дистального межфалангового сустава);

(34) точечные геморрагии.

Таблица 6. - Характеристика важнейших причин покраснения глаз.

Конъюнктивит

Зуд, отечность

Диффузное покраснение в результате кровенаполнения сосудистой сети

Краснота распространяется на бульварную поверхность век

Сосуды можно перемещать по поверхности

Обычно есть слизисто-гнойное отделяемое («клейкий глаз»)

Эписклерит

Обычно бессимптомный

Диффузный или локальный («модулярный» эписклерит)

Светло-красный цвет, часто видны отдельные сосуды

Сосуды не смещаемы по глазному яблоку

Сосуды сокращаются под воздействием капель адреналина (1:1000)

Склерит

Обычно болезненный, часто значительно

Темно-красный/пурпурный цвет, сосуды неотчетливы

Глубокие сосуды не сокращаются под воздействием адреналина

Часто сопровождается эписклеритом

Может быть нарушение зрения

Локальный («узелковый») склерит сопровождается приподнимающими поражениями в результате отека

Диффузный склерит сопровождается меньшей болью, но может поражать роговицу, вызывая кератит и кератолизис («расплавление роговицы»)

Заживший склерит может оставлять склеру более прозрачной с видимой темной нижележащей сосудистой оболочкой («склеромаляция»)

Острый ирит

Сильная пульсирующая боль

Затуманенность зрения, фотофобия, слезотечение

Обычно поражается только один глаз: освещение второго глаза будет вызывать усиление боли в результате сокращения радужки

Кровенаполнение мелких сосудов лимба («цилиарный приток»)

Маленький спастически сокращенный зрачок, может быть нерегулярным (из-за задних спаек или «синехий») Затуманивание жидкости + скопление гноя в нижнем отделе передней камеры глаза («гипопион»)

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПОИСК

Собирая анамнез и проводя клиническое исследование, полезно следовать определенному плану (рис. 35). Учет только пола и возраста может значительно сузить круг диагностического поиска. При артропатии учет характера течения (острое, хроническое, рецидивирующее), количества пораженных суставов, их распределение, выраженность воспалительного компонента (таблица 7) поможет определиться в кругу наиболее вероятных диагнозов. Учет поражения периартикулярных тканей делает этот круг еще более узким. Затем следует тщательно отобрать необходимые исследования, а не проводить весь спектр множества возможных ревматологических обследований.

Только тщательный сбор анамнеза и грамотно проведенное исследование позволяют поставить правильный диагноз и составить соответствующий план лечения. При этом необходимо помнить, что простое, на первый взгляд, локальное поражение (напр., тендинит Ахиллового сухожилия) может быть проявлением распространенного или системного заболевания.

 

 

Таблица 7. Симптомы и признаки, указывающие на значительный воспалительный компонент артропатии

Локальные

Утренняя скованность

Скованность в покое

Припухлость

Повышение температуры

Выпот

Капсулярная припухлость

Стрессовая боль

Системные

Потеря веса

Лихорадка, потливость

Сонливость, раздражительность, депрессия

Анемия

Рис. 35 Основные моменты систематизации данных.