XII. Основные принципы ведения больных с ОКСбп ST после выписки из стационара.

Вторичная профилактика

Атеросклероз и ишемическая болезнь сердца – хронические заболевания. Они остаются с пациентом и после того, как он выписан из стационара по поводу ОКС, в том числе ОКСбпST. Значит, сохраняется база для повторных обострений. Вторичная профилактика ОКС состоит из комплекса мероприятий (табл. 11). Пациент, перенесший ОКСбпST, должен применять несколько групп препаратов неопределенно долго (фактически – при отсутствии побочных эффектов – пожизненно). К группе профилактических мероприятий относятся модификация факторов риска и изменение стиля жизни (диета, адекватная физическая нагрузка), отказ от вредных привычек, в первую очередь от курения. Соблюдение этих принципов существенно снижает вероятность повторных коронарных приступов и значительно улучшает прогноз.

Медикаментозная терапия у лиц, перенесших ОКС, состоит (если не развиваются побочные эффекты или не появляются противопоказания) в приеме:

 1) антитромботических средств (аспирин – неопределенно долго в дозе 75-100 мг в сутки). Кроме того в течение первых 12 месяцев продолжается прием второго антиагреганта – тикагрелора 90 мг х 2 раза/сутки или клопидогрела 75 мг/сутки. Двойная антитромбоцитарная терапия (аспирин + клопидогрел) у больных с высоким риском тромботических и низким – геморрагических осложнений может быть продлена до 30 мес. Антитромботическая терапия после ОКС может включать и пероральный антикоагулянт Ривароксабан в дозе 2,5 мг х 2 р/сутки в комбинации с аспирином или аспирином и клопидогрелом. Продолжительность этого варианта профилактической антитромботической терапии – 12 месяцев.

 2) интенсивной терапии статинами (целевой уровень ХС ЛНП ≤ 70 мг/дл). Терапия продолжается неопределенно долго. Если этого уровня не удается достичь с помощью статинов и диеты, к терапии присоединяют эзетимиб.

3) иАПФ показаны больным со сниженной функцией ЛЖ (ФВ <40%) или клиническими проявлениями сердечной недостаточности и при сопутствующем сахарном диабете. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов могут заменять иАПФ, если больной плохо переносит последние.

4) прием β-блокаторов у лиц со сниженной функцией ЛЖ (ФВ <40%) или клиническими проявлениями сердечной недостаточности. Необходимость профилактического приема β-блокаторов после адекватной реваскуляризации и без признаков левожелудочковой недостаточности не доказана.

5) антагонисты альдостерона (эплеренон) значительно улучшает прогноз у перенесших ОКС со сниженной функцией ЛЖ (ФВ <40%) и сопутствующим сахарным диабетом. Приложение 16

Наряду с этим необходим тщательный контроль за уровнем АД (целевой уровень ≤ 140/90 мм рт.ст., а при сопутствующем сахарном диабете 130/85 мм рт.ст.) и гликемии (у диабетиков).

Коррекция стиля жизни – важная рекомендация для пациентов, перенесших ОКСбпST. Регулярная дозированная физическая нагрузка, отказ от курения, соблюдение соответствующей диеты – составляющие плана вторичной профилактики. Хорошую базу для соблюдения этих условий и высокой приверженности рекомендованной медикаментозной терапии создает правильно построенная программа физической и психологической реабилитации после ОКСбпST.

Приложения.

Приложение 1. Критерии инфаркта миокарда.

Критерии ОИМ

Термин “ИМ” используется при наличии признаков некроза миокарда в клинической ситуации, указывающей на наличии ишемии миокарда. При этом для диагностики ИМ достаточно одного из следующих критериев.

1. Повышение и/или снижение уровня биохимического маркера некроза миокарда в крови (предпочтительно сердечного тропонина, определенного высокочувствительным методом), если его концентрация как минимум в одной пробе крови превышает верхнюю границу нормы, принятую в данной лаборатории[3], и имеется как минимум одно из следующих свидетельств ишемии миокарда:

а) клиническая картина ишемии миокарда;

б) изменения ЭКГ, указывающие на появление ишемии миокарда (возникновение смещений ST-T, блокады ЛНПГ);

в) появление патологических зубцов Q на ЭКГ;

г) появление признаков потери жизнеспособного миокарда или нарушений локальной сократимости при использовании методик, позволяющих визуализировать сердце;

д) выявление тромба в коронарной артерии при КАГ или патологоанатомическом исследовании. 

2. Сердечная смерть на фоне симптомов, позволяющих заподозрить ишемию миокарда, у больных с предположительно остро возникшим подъемом сегмента ST или остро возникшей блокадой ЛНПГ, в случаях, когда летальный исход наступил до появления возможности забора образцов крови или раньше, чем отмечается повышение уровня биохимических маркеров некроза в крови.

3. По соглашению наличие ОИМ при ЧКВ констатируется при повышении сердечного тропонина >5 раз от ВГН¹ у больных с исходно нормальными значениями этого показателя или при его повышении >20% от исходного, когда исходный уровень сердечного тропонина был повышен и стабилен или снижался, в сочетании как минимум с одним из следующих признаков: симптомы, предполагающие ишемию миокарда; новые ишемические изменения или новая блокада ЛНПГ на ЭКГ; ангиографическая потеря проходимости крупной коронарной артерии или боковой ветви или феномен slow-/no-flow или эмболизация; новая потеря жизнеспособного миокарда или новые зоны нарушения сократимости, выявленные при использовании методик, позволяющих визуализировать сердце.

4. Тромбоз стента, приведший к ИМ, диагностируется при наличии соответствующих свидетельств при КАГ или патологоанатомическом исследовании при наличии ишемии миокарда в сочетании с подъемом и/или снижением уровня маркеров некроза миокарда в крови, когда как минимум одно значение превышает ВГН¹.

5. По соглашению наличие ОИМ при операции КШ констатируется при повышении сердечного тропонина >10 раз от ВГН¹у больных с исходно нормальными значениями этого показателя в сочетании как минимум с одним из следующих признаков: новые патологические зубцы Q или новая блокада ЛНПГ на ЭКГ; ангиографически документированная новая окклюзия шунта или коронарной артерии; новая потеря жизнеспособного миокарда или новые зоны нарушения сократимости, выявленная при использовании методик, позволяющих визуализировать сердце.

Критерии ранее перенесенного ИМ

- Появление патологических зубцов Q на ЭКГ. Больной может помнить или не помнить предшествующие симптомы. Биохимические маркеры некроза миокарда могут нормализоваться в зависимости от времени, прошедшего после начала ИМ.

- Полученные с помощью визуализирующих методов свидетельства потери жизнеспособного миокарда в виде участка истончения стенки с нарушением локальной сократимости при отсутствии указаний на их неишемическую природу.

- Признаки перенесенного ИМ, выявленные при патологоанатомическом исследовании.

Приложение 1а. Особенности биохимической диагностики ИМ

Для диагностики ИМ следует использовать сердечные тропонины Т или I (предпочтительны высокочувствительные методы определения), а при их недоступности – определение массы МВ КФК. На активность МВ КФК или общую КФК можно ориентироваться только в случаях, когда определение сердечных тропонинов или массы МВ КФК не доступно.

При использовании методов определения сердечного тропонина “обычной” чувствительности:

Первое определение должно быть выполнено при поступлении в стационар; при отсутствии клинически значимого повышения необходимо повторное определение через 6-9 часов, а при нормальных значениях у больных с сохраняющимся клиническим подозрением на ОКС повторно через 12-24 часа.

При использовании высокочувствительных методов определения сердечного тропонина:

Определение должно быть выполнено при поступлении в стационар, через 3-6 часов после начала симптомов (или после первого определения, если нет определенных сведений о времени начала симптомов), а при нормальных значениях у больных с сохраняющимся клиническим подозрением на ОКС – и в более поздние сроки заболевания. Предложены алгоритмы диагностики и/или исключения острого ИМ на основании двух определений с интервалом в 1 и 3 часа. Уровень сердечного тропонина в крови и величина его изменения при повторном определении, достаточные для диагностики острого ИМ, зависят от метода определения.

Если уровень сердечного тропонина в крови остается повышенными после недавно перенесенного ИМ, диагноз повторного ИМ выставляют при подъеме сердечного тропонина не менее чем на 20% от уровня, отмеченного сразу после ангинозного приступа (при условии, что временной интервал до повторного забора крови составляет, как минимум, 3-6 ч).

Приложение 2. Клиническая классификация типов ИМ.

Тип 1. ИМ, развившийся без видимых причин (спонтанно), в результате первичного нарушения коронарного кровотока, обусловленного образованием эрозии, разрыва, трещины или диссекции АБ с появлением тромба в просвете коронарной артерии.

Тип 2. ИМ, развившийся в результате ишемии, связанной с повышением потребности миокарда в кислороде и/или уменьшения его доставки к миокарду, например, при спазме или эмболии КА, анемии, нарушениях ритма сердца, анемии, дыхательной недостаточности, АГ или артериальной гипотензии.

Тип 3. Сердечная смерть на фоне симптомов, позволяющих заподозрить ишемию миокарда, у больных с предположительно остро возникшим подъемом сегмента ST или остро возникшей блокадой ЛНПГ, в случаях, когда летальный исход наступил до появления возможности забора образцов крови или раньше, чем отмечается повышение уровня биохимических маркеров некроза в крови.

Тип 4а. ИМ, связанный с процедурой ЧКВ.

Тип4б. ИМ, связанный с тромбозом коронарного стента, документированным при КАГ или патологоанатомическом исследовании.

Тип 5. ИМ, связанный с операцией КШ.

Приложение 7 а. Лечение ОКСбпST на догоспитальном этапе.