Антитромботическая терапия после ЧКВ у больных, хронически принимающих антикоагулянты

Тройная антитромботическая терапия, состоящая из аспирина, клопидогрела и оральных антикоагулянтов, в 2–4 раза опаснее ДАТТ в отношении риска крупных и фатальных кровотечений. У пациентов, получающих многокомпонентную антитромботическую терапию, фатальным бывает каждое десятое кровотечение, среди которых внутричерепные и желудочно-кишечные геморрагии встречаются примерно поровну. В связи с этим тройную терапию следует назначать только в случаях абсолютной необходимости (фибрилляция предсердий при наличии ≥2 баллов по шкале CHA₂DS₂-VASc, механические протезы клапанов сердца и недавние тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия легочной артерии) и максимально сократить её длительность. У пациентов с фибрилляцией предсердий для оценки риска инсульта и кровотечений рекомендуется использовать шкалы CHA₂DS₂-VASc и HASBLEED. Тикагрелор в составе тройной терапии не изучен. Доза АВК, в составе тройной антитромботической терапии, должна быть минимально эффективной (МНО 2,0–2,5). Следует помнить, что НПАКГ нельзя использовать у больных с искусственными клапанами и у больных с фибрилляцией предсердий  при ревматических пороках сердца. С целью защиты желудка при назначении тройной терапии разумно использовать ингибиторы протонного насоса. Сравнение тройной терапии варфарином, аспирином и клопидогрелом с двойной (варфарином и клопидогрелом) у небольшого числа больных, нуждающихся в приёме антикоагулянтов и подвергнутых ЧКВ, показало преимущество комбинации варфарина и клопидогрела в отношении риска кровотечений, при одинаковой частоте ишемических исходов.

Алгоритм выбора антитромботической терапии у больных с фибрилляцией предсердий и ОКСбпST, подвергнутых ЧКВ, предложенный европейскими экспертами. представлен на рисунке 5.

Рис. 5. Алгоритм выбора антитромботической терапии у больных с ОКСбпST и фибрилляцией предсердий (Рекомендации ЕОК по лечению больных с ОКСбпST, 2015 год [])

*- у ряда больных допустимо применение перорального АКГ и клопидогрела; ** - у ряда больных очень высокого риска ишемических осложнений возможно применение АКГ в сочетании с аспирином или клопидогрелом.

При необходимости операции КШ у больных с ОКСбп ST, длительно принимающих АКГ, последние следует отменить из-за высокого риска кровотечения. При необходимости срочного КШ с целью восстановления факторов свёртывания крови возможно введение протромбинового комплекса (25 МЕ/кг). Опыт КШ у больных, получающих НПАКГ, отсутствует. Новые пероральные антикоагулянты рекомендуется отменить за 48 часов до вмешательства. Терапию аспирином и антикоагулянтами после операции КШ у больных ОКС рекомендуется возобновить, как только позволит состояние послеоперационной раны. Тройная терапия после операции не рекомендуется.

IX. Инвазивное лечение

Реваскуляризация является неотъемлемой частью лечения значительной доли больных с ОКСбпST. Однако подход к реваскуляризации при обсуждаемом состоянии радикально отличается от такового при ИМпST. В последнем случае главным пособием для абсолютного большинства больных является неотложное первичное ЧКВ, как альтернативный вариант - ЧКВ, выполняемое вслед за тромболизисом.

В более разнородной группе больных с ОКСбпST, представленной как больными с острой окклюзией крупной ветви коронарной артерии, иногда в сочетании с многососудистым поражением, так и людьми с ангиографически малоизмененными или нормальными артериями сердца, вариантов применения инвазивного обследования и лечения больше. Варианты эти различаются как временным интервалом от поступления до инвазивного обследования, так и выбором сроков и методов реваскуляризации по результатам этого обследования.

В настоящее время рекомендуется рутинная инвазивная тактика ведения больных с ОКСбпST как стандартная. В ее основе – стремление подвергнуть КАГ большую часть больных, но срочность выполнения этого обследования различна и определяется риском ишемических событий, определить который требуется как можно быстрее (Приложение и схема). Данной тактикой допускается, что вслед за выполнением КАГ не обязательно следует неотложное ЧКВ. У значительной части больных, решение о сроках и методе реваскуляризации может быть принято несколько позже. Разумеется, что у больных с очень высоким риском ишемических событий крайне важно быстро выявить и попытаться сразу устранить нарушение коронарного кровотока, определяющее этот очень высокий риск.

 У больных с более низким риском, при проведении КАГ в пределах от 2 до 72 часов после поступления и даже позже, выполнение одномоментного (по итогам КАГ) ЧКВ будет определяться обнаружением острой/подострой окклюзии, признаками пристеночного коронарного тромбоза или другими критериями «осложненного» стеноза, при условии, что данное поражение подходит для ЧКВ.

При отсутствии ангиографических признаков высокого риска выполнение одномоментного ЧКВ оправдано при обнаружении единичных дискретных явно значимых сужений, однозначно подходящих для ЧКВ. В остальных случаях у больных без признаков очень высокого риска, например, с многососудистым поражением без очевидного стеноза, ответственного за развитие ОКС, наличии сужения ствола левой коронарной артерии, сомнениях в гемодинамической значимости выявленных стенозов, обнаружении «старых» коллатерализованных окклюзий, результаты ангиографии должны стать основанием для взвешенного выбора сроков и метода реваскуляризации. Несмотря на важность результатов самой ангиографии (распределение и ангиографические характеристики стенозов, индекс SYNTAX), главным фактором в реализации данного выбора должно быть клиническое состояние больного. Кроме него на выбор способа и сроков реваскуляризации могут влиять возраст больного, сопутствующие лечение и болезни, пожелания больного или врача, которому предстоит наблюдать и вести больного на амбулаторном этапе.

Важное место в решениях по реваскуляризации у больных с ОКСбпST отводится специализированному врачебному консилиуму. В работе такого консилиума, собираемого на регулярной основе и при экстренной необходимости, должны участвовать кардиолог, ведущий данного больного, кардиохирург и врач, выполняющий ЧКВ. Кроме этих лиц к обсуждению тактики лечения и совместному принятию решений могут привлекаться специалисты по имеющимся у больного сопутствующим заболеваниям. Важно, что при принятии решений о реваскуляризации, данный консилиум должен руководствоваться своими локальными алгоритмами и протоколами, учитывающими ресурсы, местные стандарты лечения и наличие опыта в выполнении экстренных вмешательств.

Принимая во внимание ключевую роль инвазивного обследования и лечения в ведении больных с ОКСбпST важным элементом ведения этих больных становятся срочные переводы пациентов из больниц без возможностей для инвазивного лечения, в стационары, выполняющие экстренные ЧКВ в режиме 24 часа в сутки 7 дней в неделю. Переводы эти должны выполняться аналогично тому, как это происходит с больными ИМпST, отличаясь лишь тем, что у значительной части больных с ОКСбпST (без признаков очень высокого и высокого риска) переводы эти не столь экстренны (см. схему).