Утверждены на заседании Общества специалистов по неотложной кардиологии 27 декабря 2015 года и профильной комиссии по кардиологии  25 декабря 2015 года

 

 

Диагностика и лечение больных c острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST электрокардиограммы

Москва 2015

Сокращения

АВК АВТ	антагонисты витамина К активированное время свертывания
АБ	атеросклеротическая бляшка
AГ	артериальная гипертензия
АД	артериальное давление
АДФ	аденозиндифосфат
АКГ АПФ	антикоагулянты ангиотензин-превращающий фермент
АТII	апгиотензин II
АЧТВ	активированное частичное тромбопластиновое время
β-АБ	бета-адреноблокатор
БКК	блокатор кальциевых каналов
ГИТ ГМС ДАТТ ИМ	гепарин-индуцированная тромбоцитопения голометаллические стенты двойная антитромбоцитарная терапия инфаркт миокарда
ИМТ	индекс массы тела
КА	коронарная артерия
КАГ	коронарная ангиография
КШ	коронарное шунтирование
ЛНП	липопротеиды низкой плотности
ЛНПГ	левая ножка пучка Гиса
МНО	международное нормализованное отношение
МСКТ	мультиспиральная компьютерная томография
неQ-ИМ	инфаркт миокарда без зубца Q на ЭКГ
НМГ	низкомолекулярный гепарин
НПАКГ НФГ	новые пероральные антикоагулянты нефракционированный гепарин
ОКС	острый коронарный синдром
ОКСпST	острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST ЭКГ
ОКСбпST	острый коронарный синдром без подъема сегмента ST ЭКГ
ОРТ РФ	остаточная реактивность тромбоцитов Российская Федерация
СД	сахарный диабет
СЛП СН	стенты с лекарственным покрытием сердечная недостаточность
ФВ	фракция выброса
ФК	функциональный класс
ФР ХС	фактор риска холестерин
ХБП	хроническая болезнь почек
КШ	аортокоронарное шунтирование
ХСН	хроническая сердечная недостаточность
ЧКВ	чрескожное коронарное вмешательство
ЭКГ	электрокардиограмма
ЭКС	электрокардиостимулятор.
ЭхоКГ	эхокардиография
CHA2DS2-VASc eGFR   HASBLEED	шкала риска ишемического инсульта расчетная скорость клубочковой фильтрации (estimated glomerular filtration rate) шкала риска кровотечений

 

СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие

I. Введение

II. Терминология

2.1. ОКСпST и ОКСбпST

2.2. О соотношении диагностических терминов ОКС и ИМ

2.3. Соотношение между ЭКГ и патоморфологией ОКС

III. Некоторые звенья патогенеза

IV. Диагностика и обследование больных с ОКСбпST

4.1. Физикальное обследовани

4.2. ЭКГ

4.3. Биохимические маркеры

           4.3.1. Сердечный тропонин, определенный высокочувствительным методом

4.4. Визуализирующие методы. Функциональная оценка левого желудочка

4.5. Неинвазивная оценка коронарной анатомии

4.6. Инвазивное обследование

         4.6.1. Коронарная ангиография

         4.6.2. Варианты поражения коронарных артерий

         4.6.3. Как выявить поражение, ответственное за развитие ОКС

         4.6.4. Фракционный резерв кровотока

V. Дифференциальный диагноз при ОКСбпST

VI. Стратификация риска при ОКСбпST

6.1. Сроки оценки риска неблагоприятного исхода при ОКСбпST

6.2. Клиническая оценка

6.3. ЭКГ

6.4. Биохимические маркеры

6.5. Шкалы определения риска для жизни

6.6. Отдаленный прогноз

6.7. Оценка риска кровотечений

VII. Госпитализация больных с ОКСбпST, длительность мониторного наблюдения за ритмом сердца, сроки пребывания в блоке интенсивной терапии и стационаре

VIII. Лечение ОКСбпST в остром периоде

8.1. Медикаментозное лечение

8.1.1. Обезболивание

8.1.2. Aнтиишемическое лечение

8.1.2.1. Общие подходы

8.1.2.2. Нитраты

8.1.2.3. Бета-адреноблокаторы

8.1.2.4. Блокаторы кальциевых каналов

              8.1.3. Оксигенотерапия

              8.1.4. Прочее неантитромботическое лечение

                         8.1.4.1. Ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

                         8.1.4.2. Нестероидные противовоспалительные препараты

                         8.1.4.3. Воздействие на уровень липидов крови

              8.1.5. Антитромботическая терапия

                       8.1.5.1. Антитромбоцитарные препараты (антиагреганты)

                                 8.1.5.1.1. Аспирин

                                 8.1.5.1.2. Пероральные ингибиторы P2Y₁₂ рецепторов тромбоцитов

                                          8.1.5.1.2(а). Клопидогрел

                                          8.1.5.1.2(б). Тикагрелор

                                 8.1.5.1.3. Когда назначать ингибиторы P2Y₁₂ рецепторов тромбоцитов больному с ОКСбпST

                                 8.1.5.1.4. Мониторирование функции тромбоцитов при лечении ингибиторами Р2Y₁₂ рецепторов

                                 8.1.5.1.5. Длительность антитромбоцитарной терапии. Её прерывание.

                                 8.1.5.1.6. Ингибиторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa

                       8.1.5.2. Антикоагулянтная терапия у больных с ОКСбпST

                                 8.1.5.2.1. Нефракционированный гепарин (НФГ)

                                 8.1.5.2.2. Низкомолекулярные гепарины (НМГ)

                                 8.1.5.2.3. Фондапаринукс

                                 8.1.5.2.4. Пероральные антикоагулянты для длительного лечения больных, перенесших ОКСбпST

                                          8.1.5.2.4(а). Антагонисты витамина К

                                          8.1.5.1.4(а). Новые пероральные антикоагулянты (НПАКГ)

 

                           8.1.5.3. Особые случаи антитромботической  терапии у больных с ОКСбпST

                                 8.1.5.3.1. Антитромбоцитарные препараты у больных с ОКСбпST, длительно принимающих пероральные антикоагулянты

                                 8.1.5.3.2. Антитромботическая терапия после ЧКВ у больных, хронически принимающих антикоагулянты

IX. Инвазивное лечение

    9.1. Инвазивная тактика с разделением по срокам выполнения КАГ

9.1.1. Неотложная инвазивная тактика (КАГ в пределах 2 часов после поступления)

9.1.2. Ранняя инвазивная тактика (КАГ в пределах 2-24 часов после поступления)

9.1.3. Инвазивная тактика (КАГ в пределах 24-72 часов после поступления)

9.1.4. Избирательная инвазивная тактика

9.2. Консервативная тактика

9.3. Выбор между ЧКВ и КШ

9.4. Одномоментные и поэтапные вмешательства

9.5. ЧКВ: практические аспекты и технические возможности

9.6. КШ: практические аспекты

9.7. Внутриаортальная баллонная контрпульсация

X. Некоторые осложнения ОКСбпST

10.1. Левожелудочковая недостаточность

10.2. Нарушения ритма сердца

10.3. Кровотечения у больных, получающих антитромботическую терапию, и их лечение

10.3.1. Виды кровотечений

10.3.2. Кровотечения, вызванные антитромбоцитарными препаратами

10.3.3. Кровотечения, вызванные парентеральными антикоагулянтами

10.3.4. Кровотечения, вызванные антагонистами витамина К

10.3.5. Кровотечения, вызванные НПАКГ

10.4. Тромбоцитопения

10.4.1. Тромбоцитопения при использовании блокаторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa

10.4.2. Тромбоцитопения, индуцированная гепарином

10.5. Переливание крови

XI. Особые группы больных с ОКСбпST

11.1. Половые различия

11.2. Пожилой возраст

11.3. Сахарный диабет

11.4. Хроническая болезнь почек

XII. Основные принципы ведения больных с ОКСбпST после выписки из стационара

12.1. Вторичная профилактика

Приложения

Библиография

Предисловие

 

Уважаемые коллеги!

Прогресс медицинской науки предполагает периодическое обновление рекомендаций для практического врача.

Предыдущая версия Рекомендаций по диагностике и лечению больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST электрокардиограммы Европейского общества кардиологов вышла в 2011 году [1], а отечественных – даже в 2007 году [2]. Естественно, с тех пор получено много новых данных, которые внесли существенные изменения в диагностику и лечение этого состояния. Достаточно упомянуть о принципиальных изменениях в диагностике ОКСбпST, которые обусловлены использованием высокочувствительных тестов на сердечный тропонин, появление новых антитромботических средств, усовершенствование методики проведения КАГ и ЧКВ, появление нового поколения коронарных стентов и пр. Это позволило обеспечить существенное снижение госпитальной летальности и оптимизацию прогноза больных. Если говорить об отечественной кардиологии, важное достижение последних лет – создание широкой сети специализированных сосудистых центров, сделавшей доступной высокотехнологичную медицинскую помощь при острой сердечной патологии для значительной части нашего населения.

Особенности патологии ОКС, делающее течение заболевания очень динамичным, предъявляют специальные требования к организации лечебного процесса. Трудно назвать какую-то другую область внутренней медицины, где фактор времени играл бы столь важную роль. Отсюда особое место, которое занимает в лечении этих больных догоспитальный этап. Отсюда же жесткая необходимость четкого знания алгоритма диагностических и лечебных действий всеми врачами и фельдшерами скорой медицинской помощи. Создание эффективно работающей по единому алгоритму системы оказания медицинской помощи больным с ОКС, обеспечивающей преемственность догоспитального и госпитального этапов – не только залог снижения летальности у этих больных, но и важный фактор уменьшения смертности населения.

В основе настоящих рекомендаций не только достижения отечественной медицины, но и результаты крупных международных кооперативных исследований, мета-анализов, регистров, которые являются основой и для других национальных и международных, в том числе, Европейских рекомендаций [3-11]. Поэтому, естественно, основные положения российских рекомендаций соответствуют международным. Более того, там, где это возможно, авторы пытались сделать отечественные рекомендации возможно более близким международным с тем, чтобы кардиологи разных стран могли говорить на одном языке. Вместе с тем, авторы старались учесть некоторые отличия и особенности практики оказания помощи больным с ОКС в нашей стране. Это касается и использования некоторых препаратов, и оценки эффективности методов лечения.

Надеемся, что внедрение отечественных рекомендаций по диагностике и лечению больных с ОКСбпST в широкую клиническую практику, поможет дополнительно спасти немало жизней и, таким образом, способствовать основной задаче нашего здравоохранения – продлению жизни и улучшению качества здоровья населения нашей страны.

 

 

Председатель Общества специалистов

по неотложной кардиологии,

руководитель рабочей группы по

созданию Рекомендаций                                            проф. М.Я. Руда

I. Введение

Задача любых рекомендаций – помочь практическому врачу принять оптимальное решение при диагностике, определении тактики лечения и вторичной профилактике на основе последних научных данных.

При этом следует иметь в виду и определенные ограничения таких рекомендаций – они по своей природе не могут учесть всех особенностей каждого конкретного больного.

Как правило, они основываются на принципах доказательной медицины, на результатах специальным образом построенных исследований, условия проведения которых обеспечивают их наибольшую объективность и точность. При всей важности результатов таких исследований, нельзя не видеть и их определенных ограничений, связанных, в частности, с критериями включения в них и исключения из исследования. Например, эти критерии могут предполагать участие в исследовании людей определенного возраста (что, как правило, наблюдается в подобных испытаниях), без некоторых сопутствующих заболеваний и т.п.

Отсюда определенная ограниченность таких рекомендаций: они никогда не могут ответить на все вопросы, с которыми в реальной жизни сталкивается врач. Рекомендации описывают принципиальные подходы и решения; индивидуализированная медицина предполагает принятие решений врачом на основании общих рекомендаций, но с учетом конкретной ситуации.

С целью сблизить стиль изложения с международными и, в частности, с европейскими рекомендациями и с учетом опыта, который за последние годы получили российские врачи, экспертная группа решила включить принятую в настоящее время оценку класса и уровня доказательности рекомендации (табл. 1 и 2).

Таблица 1. Классы рекомендаций

Класс	Определение	Предполагаемые действия
Класс I	По общему мнению это лечение или диагностический метод эффективны	Рекомендуется использовать при отсутствии противопоказаний
Класс II Класс IIa Класс IIb	Данные об эффективности метода лечения или диагностики менее убедительны или противоречивы Больше данных в пользу эффективности метода Данные об эффективности метода менее убедительны	Может быть использован (скорее «да», чем «нет»)   Можно использовать в определенных обстоятельствах (скорее «нет», чем «да»)
Класс III	Данные исследований и мнение специалистов говорят о неэффективности метода лечения или диагностики, который может быть даже опасен	Использование не рекомендуется

 

Таблица 2. Уровни доказательности

А	Данные получены на основании нескольких рандомизированных клинических исследований и/или мета-анализов
В	Данные получены на основании одного рандомизированного клинического исследования или больших нерандомизированных/наблюдательных исследований
С	Данные получены на основании небольших исследований, регистров, ретроспективных исследований. Согласительное мнение экспертов

 

Обычно при оценке метода лечения или диагностики используется комплексная символика, отражающая оба показателя: класс рекомендаций и уровень доказательности. Так, например, индекс IA свидетельствует о настоятельной рекомендации использовать диагностический или лечебный метод (при отсутствии противопоказаний). Индекс IIbB – скорее «нет», чем «да». Должны быть какие-то особые, возможно, нестандартные обстоятельства, чтобы использовать метод, эффективность которого в обычных условиях вызывает сомнения.

В настоящих рекомендациях относительно коротко излагаются вопросы клиники и патогенеза: они во многом являются общими для ОКСпST и ОКСбпST. Их описание более детально изложено в рекомендациях по лечению ОКСпST, вышедших в 2014 г. [1].

 

 

I. Терминология

Термин “ОКС” используют для обозначения обострения ИБС. Этим термином объединяют такие клинические состояния как ИМ и нестабильная стенокардия. Эксперты Всероссийского научного общества кардиологов приняли следующее определение ОКС и нестабильной стенокардии (2007 г.): “ОКС – термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать ОИМ или нестабильную стенокардию. Включает в себя понятия ОИМ, ИМпST, ИМбпST ЭКГ, ИМ, диагностированный по изменениям ферментов, по другим биомаркерам, по поздним ЭКГ-признакам, и нестабильную стенокардию”.

Термин “ОКС” был введен в клиническую практику, когда выяснилось, что вопрос о применении некоторых активных методов лечения, в частности тромболитической терапии, должен решаться быстро, нередко до окончательного диагноза ИМ. Установлено, что характер и срочность вмешательства для восстановления коронарной перфузии во многом определяется положением сегмента ST относительно изоэлектрической линии на ЭКГ: при смещении сегмента ST вверх (подъеме ST) методом выбора восстановления коронарного кровотока является коронарная ангиопластика, но при невозможности ее проведения в соответствующие сроки эффективна и, соответственно, показана, тромболитическая терапия. Восстановление коронарного кровотока при ОКСпST должно проводиться безотлагательно. При ОКСбпST тромболитическая терапия  тромболитическая терапия не эффективна, а сроки проведения коронарной ангиопластики (в редких случаях –операции коронарного шунтирования) зависят от степени риска заболевания. Если у больного с явным обострением ИБС от наличия или отсутствия подъема ST зависит выбор основного метода лечения, то с практической точки зрения стало целесообразным при первом контакте врача с больным, у которого имеется подозрение на развитие ОКС, применение следующих диагностических терминов (выделение следующих форм ОКС): “ОКСпST” и “ОКСбпST”. 

 

ОКСпST и ОКСбпST

 

ОКСпST диагностируется у больных с ангинозным приступом или другими неприятными ощущениями (дискомфортом) в грудной клетке и стойким (сохраняющимся не менее 20 мин) подъемом сегмента ST или «новой» (впервые возникшей) блокадой ЛНПГ на ЭКГ. Как правило, у больных, у которых заболевание начинается как ОКСпST, позже появляются признаки некроза миокарда – повышение уровней биомаркеров и изменения ЭКГ, включая образование зубцов Q.

Появление признаков некроза означает, что у больного развился ИМ. Термин “ИМ” отражает гибель (некроз) клеток сердечной мышцы (кардиомиоцитов) в результате ишемии (Приложение 1).

ОКСбпST. Это больные с ангинозным приступом и, обычно, с изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без подъема сегмента ST. У них может отмечаться стойкая или преходящая депрессия ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубцов Т. ЭКГ при поступлении бывает и нормальной. Во многих случаях обнаруживается неокклюзирующий (пристеночный) тромбоз КА. В дальнейшем у части больных появляются признаки некроза миокарда, обусловленные (кроме первоначальной причины развития ОКС) эмболиями мелких сосудов миокарда фрагментами тромба и материалом из разорвавшейся АБ. Однако зубец Q на ЭКГ появляется редко, и развившееся состояние обозначают как “ИМ без подъема сегмента ST”.

 

2.2. О соотношении диагностических терминов "ОКС" и "ИМ"

 

Термин “ОКС” используется, когда диагностическая информация еще недостаточна для окончательного суждения о наличии или отсутствии очагов некроза в миокарде. Соответственно, ОКС – это рабочий диагноз в первые часы, тогда как понятия “ИМ” и “нестабильная стенокардия” (ОКС, не закончившийся появлением признаков некроза миокарда) сохраняются для использования при формулировании окончательного диагноза.

Если признаки некроза миокарда обнаруживаются у больного с ОКС, у которого на начальных ЭКГ отмечены стойкие подъемы сегмента ST, это состояние обозначают как ИМпST. В дальнейшем зависимости от ЭКГ картины, максимального уровня сердечного тропонина или активности ферментов и данных визуализирующих методов, диагноз уточняется: ИМ может оказаться крупноочаговым, мелкоочаговым, с зубцами Q, без зубцов Q и т.д.