IV. История жизни (anamnesis vitae)

 

Больной в детстве рос и развивался соответственно возрасту, признаков рахита в детстве не было, жил вместе с родителями в благоустроенной квартире. Финансовое и жилищное состояние семьи было удовлетворительным. Ветряной оспой, корью, болезнью Боткина не болел. Получил среднее специальное образование. В данный момент проживает в собственном квартире с женой, питается три раза в день горячей пищей. Материально обеспечен. Наследственность не отягощена. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. Операций и травм не было. Имеет двух детей.

Аллергологический анамнез

Непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Вредные привычки

Курит. Алкоголь употребляет редко.

 

V. Данные объективного исследования (status praesens communis)

 

Общее обследование

Общее состояние: удовлетворительное Сознание: ясное

Положение: активное Выражение лица: спокойное

Конституциональный тип телосложения: нормостенический

Рост: 185 см Вес: 87 кг Температура тела: 36,7 С

Состояние кожи

Цвет: телесный

Влажность: умеренная

Эластичность: эластичная

Сыпь и другие образования: не обнаружено

Подкожная клетчатка

Развита умеренно, распределена равномерно.

Отеки

Не обнаружено

Лимфатические узлы

Не пальпируются.

Мышцы

Развитие: симметричное, в умеренной степени

Сила: достаточная

Тонус: обычный

Суставы

Конфигурация: обычная.

В плечевых, локтевых, лучезапястных, межфаланговых, тазобедренных, голеностопных и коленных суставах движения свободные, в полном объеме.

Система органов дыхания

Осмотр

Дыхание через нос: свободное

Форма грудной клетки: нормостеническая

Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания: равномерно

Тип дыхания: смешанный

ЧДД: 18 в минуту

Участие вспомогательных мышц в акте дыхания: не участвуют

Пальпация

При пальпации болезненности и деформации ребер и ключиц не обнаружено.

Грудная клетка эластичная.

Голосовое дрожание: над периферическими участками грудной клетки передних, задних и боковых отделов голосовое дрожание симметрично.

Перкуссия

Сравнительная перкуссия легких: над передними, боковыми и задними отделами легких перкуторный звук одинаков в симметричных точках, легочный, гамма звучности сохранена.

Топографическая перкуссия легких.

 

Линии	Справа	Слева
Окологрудинная	VI межреберье	IV межреберье
Среднеключичная	VI межреберье	VI межреберье
Передняя подмышечная	VII межреберье	VII межреберье
Средняя подмышечная	VIII межреберье	VIII межреберье
Задняя подмышечная	IX межреберье	IX межреберье
Лопаточная	X межреберье	X межреберье
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Аускультация

Дыхание: везикулярное

Хрипы: нет

Крепитация: нет

Шум трения плевры: нет

Сердечно - сосудистая система

Видимых изменений в области сердца не выявлено. Видимая пульсация в области сердца, яремной ямки и эпигастральной области отсутствует.

Пальпация

Верхушечный толчок не определяется.

Пульс лучевых артерий обеих рук симметричный, ритмичный, умеренного напряжения, нормальной величины, дефицита нет. Форма пульсовой волны правильная, сосудистая стенка эластична.

Частота 70 ударов в минуту.

Перкуссия:

Границы	Относительной тупости	Абсолютной тупости
Левая	По переднеподмышечной линии в V межреберье	По срединно-ключичной линии в V межреберье
Правая	IV межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины	IV межреберье по левому краю грудины
Верхняя	III ребро	Верхний край IV ребра

 

Ширина сосудистого пучка: 6 см

Аускультация

Ритм сердечных сокращений: регулярный

I тон: на верхушке, совпадает с верхушечным толчком, пульсом на лучевой артерии, громче II тона, ниже по тональности, чем II тон.

II тон: на основании сердца, громче, чем I тон, выше по тональности, чем I тон.

Шумы: патологические не выслушиваются

При осмотре сосудов, капиллярный, венный пульс не определяется.

Артериальное давление

На правой руке 130/80мм рт. ст.

На левой руке 125/80 мм рт. ст..

Пищеварительная система

Язык: чистый, влажный

Слизистая оболочка полости рта: бледно-розового цвета, умеренно увлажнена

Живот правильной конфигурации, мягкий, обе половины симметричные, брюшная стенка участвует в акте дыхания равномерно, грыжевых выпячивании и послеоперационных рубцов нет. Тонус мышц передней брюшной стенки нормальный. Подкожная венозная сеть, видимая перистальтика кишечника, метеоризм отсутствуют. Данных, свидетельствующих о наличии свободной жидкости в брюшной полости, нет.

Глотание и прохождение по пищеводу: свободное

Поверхностная пальпация

Живот мягкий, безболезненный, грыжевые выпячивания отсутствуют. Тонус мышц передней брюшной стенки нормальный. Дефектов белой линии живота и объемных образований в брюшной полоти не обнаружено.

Глубокая пальпация:

Сигмовидная кишка: расположена правильно, на средней трети ориентировочного расстояния (перпендикуляр от пупка до линии, соединяющей ость подвздошной кости и пупартову связку), диаметр 2,5 см, эластичная; стенка гладкая, ровная; подвижность 3-4 см, безболезненная, урчания при пальпации нет.

Слепая кишка: расположена в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости, диаметр 4-5 см; эластичная; стенка гладкая, подвижность достаточная (2 см); безболезненна, определяется урчание.

Восходящая и нисходящая ободочная кишка: не пальпируются

Поперечно-ободочная кишка - определяется только слева, под большой кривизной желудка - диаметр 2-3 см; эластичная; стенка гладкая, подвижность 3 см; безболезненна, определяется урчание.

Желчный пузырь: не пальпируется

Селезенка: не пальпируется

Желудок: граница нижнего края на 3 см выше пупка. Шум плеска не определяется. Стенка большой кривизны желудка ровная, эластичная, подвижная (2 см), безболезненная. Привратник не пальпируется.

Печень

 

Перкуссия:

Верхняя граница	Нижняя граница	Левая граница
Относительной тупости - верхний край VI ребра Абсолютной тупости - VI межреберье	По срединно-ключичной линии справа - ниже края реберной дуги на 3 см По срединной линии - на границе средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка	Выходит за пределы левой парастернальной линии на 1 см

Размеры печени по Курлову

Размер	См
По срединно-ключичной линии от верхней границы абсолютной тупости печени до нижней границы	10
От основания мечевидного отростка до нижней границы по срединной линии	8
От основания мечевидного отростка до левой границы	7

 

Мочевыделительная система

Поясничная область: деформаций, отечности и покраснений кожи не обнаружено.

Почки: не пальпируются

Симптом Пастернацкого: не выявляется