Мочеиспускание: регулярное, безболезненное.

Эндокринная система

Рост выше среднего, тело развито пропорционально.

Щитовидная железа: не увеличена.

Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Нервная система.

Умственное развитие: соответствует норме

Настроение: ровное

Характер сна: глубокий

Явные признаки поражения нервной системы отсутствуют

Реакция на окружающее: адекватная.

В пространстве, времени, собственной личности ориентирован правильно. Отношение к своему заболеванию адекватное, контакт с окружающими хороший. Сухожильные, зрачковый рефлексы без отклонений. Зрение, слух, обоняние без отклонений. Координация движений сохранена.

Местный статус (status localis).

Видимой асимметрии лица нет. Пальпаторно в поднижнечелюстной области справа определяется слабо болезненный инфильтрат размером 5х6 см. Кожа над инфильтратом в цвете не изменена. Заушные, подчелюстные, шейные лимфатические узлы не пальпируются.

В полости рта слизистая оболочка в области язычного желобка слегка отечна, гиперемирована.

При пальпации в проекции поднижнечелюстной слюнной железы справа определяется уплотнение в дистальном отделе выводного протока размером 2х3 см, не спаянное с окружающими тканями.

При массировании поднижнечелюстной слюнной железы выделяется слюна с примесью гноя.

Полость рта санирована, имеется два полных съемных пластинчатых протеза.

Прикус: не фиксирован.

Предварительный диагноз

Хронический калькулезный поднижнечелюстной сиалоаденит справа.

Диагноз поставлен на основании:

Субъективных данных: жалоб больного на припухлость мягких тканей в поднижнечелюстной области справа, боль при глотании, увеличение припухлости во время еды.

Объективных данных: В результате осмотра челюстно-лицевой области видимой асимметрии лица не обнаружено. Пальпаторно в поднижнечелюстной области справа определяется слабо болезненный инфильтрат размером 5х6 см. Кожа над инфильтратом в цвете не изменена. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются.

В полости рта слизистая оболочка в области язычного желобка слегка отечна, гиперемирована.

При пальпации в проекции поднижнечелюстной слюнной железы справа определяется уплотнение в дистальном отделе выводного протока размером 2х3 см, не спаянное с окружающими тканями.

При массировании поднижнечелюстной слюнной железы выделяется слюна с примесью гноя.

Результаты дополнительных методов исследования.

Исследование кала на яйцеглист.

Не обнаружено.

 

Анализ мочи:

Глюкоза, ммоль/л	3.4
Билирубин общий, мкмоль/л	Neg
Билирубин прямой, мкмоль/л	Neg
Кетоновые тела	Neg
Белок	Neg
Лейкоциты	Neg
Нитриты	Neg
Глюкоза	Neg
Удельный вес (относительная плотность)	1.025
рН	5.5
Витамин С ммоль/л	0

Анализ мочи соответствует норме.

 

УЗИ поднижнечелюстной слюнной железы справа

Данные обследования: Эхогенность поднижнечелюстной слюнной железы справа снижена, эхоструктура неоднородная. Определяется кистозное образование 21,7 х 18,7 х 13,8 мм с цепочкой микро конкрементов в протоке от 2,1 дог 2,4 - 3,1мм, дающих четкую акустическую тень, в кисте локализуется гиперэхогенное включение диаметром около 6 мм.

Заключение: Эхопризнаки слюнокаменной болезни.

Обоснование диагноза.

Диагноз: Хронический калькулезный поднижнечелюстной сиалоаденит справа.

Диагноз поставлен на основании:

Субъективных данных: жалоб больного на припухлость мягких тканей в поднижнечелюстной области справа, боль при глотании, увеличение припухлости во время еды.

Объективных данных: В результате осмотра челюстно-лицевой области видимой асимметрии лица не обнаружено. Пальпаторно в поднижнечелюстной области справа определяется слабо болезненный инфильтрат размером 5х6 см. Кожа над инфильтратом в цвете не изменена. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются.

В полости рта слизистая оболочка в области язычного желобка слегка отечна, гиперемирована.

При пальпации в проекции поднижнечелюстной слюнной железы справа определяется уплотнение в дистальном отделе выводного протока размером 2х3 см, не спаянное с окружающими тканями.

При массировании поднижнечелюстной слюнной железы выделяется слюна с примесью гноя.

Данных дополнительных методов исследования:

УЗИ поднижнечелюстной слюнной железы справа

Эхогенность поднижнечелюстной слюнной железы справа снижена, эхоструктура неоднородная. Определяется кистозное образование 21,7 х 18,7 х 13,8 мм с цепочкой микро конкрементов в протоке от 2,1 дог 2,4 - 3,1мм, дающих четкую акустическую тень, в кисте локализуется гиперэхогенное включение диаметром около 6 мм.

Дифференциальный диагноз.

Необходимо отличать слюннокаменную болезнь от хронического или острого сиалоаденита, злокачественного или доброкачественного новообразования, неспецифического лимфаденита, флегмоны. В последние годы число диагностических ошибок уменьшается, но все еще остается значительным Внимательный анализ данных анамнеза и объективного обследования помогает установить правильный диагноз. В особо затруднительных для диагностики случаях хронического течения болезни можно прибегнуть к удалению подчелюстной железы и последующему гистологическому исследованию ее. При затруднениях в дифференцировании слюнокаменной болезни от злокачественной неоплазмы с успехом используем метод радиоиндикационного исследования с применением радиоактивного фосфора (Р32).

Острый гнойный лимфаденит характеризуется появлением значительной боли в пораженном месте. Кожа над пораженным лимфатическим узлом гиперемирована,отечна, постепенно спаивается с ним. Общее самочувствие значительно ухудшается, повышается температура тела до 38 - 39 С, в крови значительный лейкоцитоз. У пациентов в течении 1-2 недель происходит абсцедирование, сопровождающееся отчетливыми общими и местными явлениями.

При флегмоне дна полости рта больные жалуются на интенсивные боли, невозможность глотания, ограничение открывание рта, затрудненное дыхание и речь. Лицо одутловатое, определяется плотный. Разлитой инфильтрат в обоих поднижнечелюстных и подбородочных треугольниках. Подъязычные складки инфильтрированы, выбухают, иногда выше коронок зубов.

Необходимость дифференциальной диагностики обострившегося хронического калькулезного сиалоаденита с абсцессом челюстно-язычного желобка обусловлена сходством этих процессов в клинических проявлениях: повышение температуры тела, ухудшение общего состояния, отек и инфильтрация тканей в области челюстно-язычного желобка и дна полости рта. Отличие обострившегося хронического калькулезного сиалоаденита от абсцесса челюстно-язычного желобка выражается в различии характера предшествующих процессов. Обострению хронического калькулезного сиалоаденита предшествуют боли типа слюнной колики, возникающие во время приема пищи. Абсцессу челюстно-язычного желобка предшествуют воспалительный процесс в периодонте нижних коренных зубов, травма слизистой дна полости рта. При обострении хронического калькулезного сиалоаденита из выводного протока железы выделяется мутная слюна или гной либо выделения из протока отсутствуют. При абсцессе челюстно-язычного желобка из выводного протока поднижнечелюстной слюнной железы выделяется прозрачная слюна.

Отличие слюнокаменной болезни от хронического паренхиматозного сиалоаденита проявляется в увеличении железы и появлении слюнных колик во время приема пищи, обнаружение на рентгенограмме слюнного камня в протоке или паренхиме железы.

Калькулезный сиалоаденит с локализацией камня в поднижнечелюстной слюнной железе отличается от метастазов злокачественных опухолей и первичной опухоли железы наличием слюнных колик и увеличением слюнной железы при приеме пищи.

Для первичных опухолей слюнной железы характерен продолжительный рост, отсутствует период обострения.

Этиология и патогенез заболевания

Этиология СКБ до настоящего времени окончательно не установлена. Существует ряд предположений о причинах и механизме образования слюнного камня.

В начале ХХ века полагали, что в основе образования конкремента лежит внедрение инородного тела в протоки слюнных желез, вокруг которого оседают известковые соли, выпадавшие из слюны. Вместе с тем многие клиницисты при попадании инородных тел в протоки желез значительно чаще наблюдали развитие сиалоаденита, а не слюнокаменной болезни.

Зёдерлунд, исследуя конкременты, обнаружил в них значительное содержание колоний актиномицетов, которые составляли ядро камня. Исходя из этого, И. Лукомский, Н. Лесовая, Stones и другие полагали, что в механизме образования слюнного камня главную роль играют микроорганизмы, под влиянием которых нарушается физико-химическая структура стенки протока, отторгаются клеточные элементы, образующие ядро, инкрустирующееся известковыми солями, выпадавшими из слюны. В то же время Н.Пшеничный считал, что микроорганизмы не являются причиной формирования камня и для его образования необходим еще какой-то дополнительный фактор.

А. Колесов, А. Клементов, Е. Андреева выявили у пациентов с СКБ повышенное содержание кальция в плазме крови и считали, что в патогенезе заболевания несомненную роль играет нарушение минерального обмена в организме. Кроме того, А. Колесов отметил, что увеличение количества кальция и неорганического фосфора в сыворотке крови и слюне сопровождается обильным отложением зубного камня в полости рта.

Существенную роль в образовании камня может играть А-авитаминоз. Согласно наблюдениям Г.Гребенщикова, рацион питания с низким содержанием витамина А приводит к возникновению мочекаменной болезни. И.Худояров, создав А-авитаминозную диету в эксперименте, отметил армирование микролитов в слюнных железах крыс.

А. Клементов указывал, что хронический сиалоаденит, развивающийся в силу разных факторов, является причиной образования геля - органической основы камня, который в последующем, кристаллизуясь, превращался собственно в камень. М.Григалашвили с соавторами отметили, что жители Западной Грузии, чаще употреблявшие кислые и острые приправы, чем население Восточной Грузии, реже болели сиалоаденитами, в том числе калькулезными.

На основании результатов клинического и экспериментального исследований установлено, что СКБ развивается на фоне врожденных нарушений протоковой системы. При этом образование слюнного камня происходило в расширенных отделах протока, перед стриктурированной (стенозированной) ее частью. Расширение отдельных участков протока является следствием врожденных нарушений, а не результатом образования и роста слюнного камня, как ранее полагали некоторые ученые. Участки стеноза (стриктуры) протока являлись, по сути, физиологически нормальными, однако по отношению к эктатическим отделам протока они становились стенотическими, замедляя скорость выделения секрета. Кроме наличия врожденных изменений протоковой системы для образования конкремента также была необходима особая анатомическая форма околоушного или поднижнечелюстного протоков, которые имели вид ломаной линии с резкими изгибами.

Все известные теории возникновения СКБ не противоречили, а дополняли друг друга, поэтому верным считается мнение о том, что болезнь носит полиэтиологический характер.

В своем составе слюнные камни имеют органические и минеральные вещества. В структуре камней преобладают такие минеральные компоненты, как фосфат, карбонат кальция и фосфат магнезии, а органическая основа камня в виде протеинов составляет 25-30%. В то же время А.Кораго и соавт. (1993) установили, что в составе камня превалируют органические вещества (75-90%) в виде различных аминокислот с преобладанием аланина, глутаминовой кислоты, глицина, серина. Минеральный компонент представлен карбонатсодержащим гидроксилапатитом, витлокитом и следами гипса. D. Karengera et al. (1996), изучая минеральный состав 23 слюнных камней, обнаружили, что их органический компонент (белки) может колебаться в пределах 33-66% и выше.

По мнению А. Денисова, образование минеральных конкреций в СЖ является обычным явлением. В ацинарных клетках в 80% случаев авторы выявили микрокамни размером 25 мкм, состоявшие из ионов кальция и обломков внутриклеточных мембран. При нарушении оттока слюны эти микрокамни могли остаться внутри протока и в дальнейшем вызвать местную обструкцию. Редкое образование конкрементов в околоушных слюнных железах связано с тем, что в их секрете содержится статхерин, который является мощным ингибитором осаждения из слюны фосфата кальция. Длительная ретенция слюны из-за обтурации протоков камнем обычно ведет к ее застою и развитию хронического сиалоаденита, гибели ацинарной ткани и замещению ее фиброзной.

Патогенез камнеобразования окончательно не выяснен. Существует ряд теорий, которые выдвигают значение того или иного фактор или комплекса факторов. Например, еще в 1899 г. В. В. Подвысоцкий указывал на четыре условия, способствующие камнеобразованию:

· задержка выделения слюны (приводящая к ее застою и сгущению);

·   повышение концентрации свежей слюны;

·   появление в слюне инородных веществ - бактерий, сгустков фибрина, слизи, отторгнувшихся клеток;

·   изменение состава слюны (химические процессы разложения в ней, способствующие выпадению нерастворимых соединений).

Некоторые авторы придают большое значение попаданию микробов в проток железы, особенно актиномицетов. Современные авторы (И. Г. Лукомский, 1950; Н. Д. Лесовая, 1955; Pfeifer, 1953; Stones, 1954, и др.) трактуют процесс камнеобразования следующим образом: возникшее воспаление в выводных протоках и паренхиме слюнных желез приводит к отеку стенок протоков и сужению их просвета; это влечет за собой затруднение оттока слюны и застой ее. Кроме того, воспаление и воздействие микроорганизмов нарушают физико-химическую структуру стенки выводного протока, вызывают отторжение клеточных элементов стенок протоков, выпадение геля. Отторгнувшиеся клетки и гель образуют комки, которые составляют ядро будущего камня. Это ядро постепенно инкрустируется солями извести, выпадающими из слюны в результате застоя или изменения ее состава. В частности, по данным А. А. Колесова и А. В. Клементова, существенную роль в камнеобразовании играет такой фактор, как повышение содержания кальция и фосфора в плазме крови, отмеченное ими у больных слюнокаменной болезнью.

Преимущественное поражение слюнокаменной болезнью лиц среднего и пожилого возраста находит объяснение в исследованиях Р. П. Подорожной, которая установила, что возрастные изменения биохимического состава слюны и проникновение ряда веществ через слюнные железы способствуют, по мере роста и старения организма, выпадению слюнного камня. Ее данные свидетельствуют о том, что с возрастом в слюне уменьшается количество растворимых веществ и увеличивается концентрация осаждаемых соединений.

Возможно, что в образовании слюнных камней определенную роль играет и А-авитаминоз. Высказанное некоторыми авторами предположение о наличии связи слюнокаменной болезни с другими «каменными» заболеваниями не подтвердилось при обследовании больных с урологическими заболеваниями в санаториях Трускавца (В. М. Соболева). Соответственно рентгенологическим исследованиям Г. А. Зедгенидзе, наиболее частая локализация слюнных камней в подчелюстных железах связана с тем, что в местах изгибов Вартонова протока перистальтика его выражена значительно слабее, чем в других участках. Это способствует застою слюны и выпадению из нее солей.

По мнению других авторов, этому процессу благоприятствуют такие факторы, как большие размеры протока и паренхимы подчелюстной слюнной железы, частое раздражение устья протока и окружающей слизистой оболочки дна рта пищей и другими раздражителями, наличие в слюне подчелюстной железы большого количества белковых веществ и наличие в протоке железы дивертикулов.

Таким образом, процесс образования слюнных камней весьма сложный, зависящий, очевидно, от ряда местных и общих факторов, среди которых следует учитывать и такие, как сила ответной воспалительной реакции организма и, в частности, тканей железы на внедрение микроорганизмов, на травматические воздействия и др.

Выбор и обоснование метода лечения.

Возможные лечебные мероприятия при калькулезном сиалоадените: при слюнокаменной болезни может использоваться ультразвуковое дробление камня (массово этот метод не применяется). Основное значение имеет хирургическое лечение.

При обострении калькулезного сиалоаденита показано то же лечение, что и при любом остром сиалоадените (тепловые процедуры, антибактериальная терапия: антибиотики широкого спектра действия, лучше с учетом чувствительности микрофлоры, сульфаниламидные препараты, витамины группы А и С, дегидратационная, десенсибилизирующая терапия. Бужирование растворами протеолитических ферментов, антибиотиков.)

Если камень находится в выводном протоке, то производят вскрытие (продольное рассечение) протока над камнем. При вскрытии протока камень может выделиться самопроизвольно или его удаляют. Операция проводится в амбулаторных условиях. Швы на рану не накладывают.

Если камень находится в подчелюстной слюнной железе или если имеет место рецидив слюнокаменной болезни после удаления камня из протока железы, то производят экстирпацию железы в условиях стационара.

Если камень находится в околоушной слюнной железе, то в условиях стационара удаляют участок железы с камнем.

Лечение может считаться успешным и законченным при полном или частичном восстановлении функции железы.

Режим больного: палатный.

Диета: ОВД (общий, стол №15)

Подготовка к проведению оперативного вмешательства: УЗИ поднижнечелюстной слюнной железы справа, общий анализ мочи, анализ калана яйцеглист. Премедикация: Димедрол 1% - 2 мл, Анальгин 50% - 2 мл, Атропин 0,1% - 1мл внутримышечно.

Физиотерапевтическое лечение: электрическое поле УВЧ № 7на поднижнечелюстную область справа.

Медикаментозное лечение: Панклав 0,625 х 3 р/д в течение10 дней.

Антисептические полоскания

Протокол операции.

Диагноз: Хронический калькулезный поднижнечелюстной сиалоаденит справа.

Премедикация: Sol. Analgini 50% 2,0 ml. Promidoli 1% 2,0 ml. Atropini sulf. 0,1% 1,0 ml

Вид обезболивания: местная анестезия(торусальная, инфильтрационная)

Под торусальной и инфильтрационной анестезией Sol. Lidocaini 2% - 6 ml произведен разрез в челюстно-язычном желобке по ходу кости, тупым путем пройдено к поднижнечелюстной слюнной железе. Выделен и удален конкремент бело-желтого цвета размером 2 х3 см. Рана антисептически обработана, дренирована перчаточным дренажом.

 

Дневник наблюдения за больным

 

 

Жалоб активно не предъявляет, отмечает значительное улучшение.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, без отрицательной динамики,сон крепкий, аппетит сохранен.Физиологические отправления в норме. АД 130/80 мм. рт. ст. Пульс 68 ударов в минуту. ЧДД 18 в минуту. Температура 36,9 С. Кожные покровы телесного цвета. Пальпация грудной клетки безболезненна. Границы легких не смещены, перкуторный звук легочный. Тоны сердца звучные, ритмичные. ЧСС 68 в минуту. Шумов и акцентов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах.

Местно: отек и инфильтрация мягких тканей в поднижнечелюстной области справа практически не изменились. По дренажу из раны скудное гнойное отделяемое.

Антисептическая обработка раны0,06% раствором хлоргексидина. Смена перчаточного дренажа.

слюнокаменный болезнь поднижнечелюстной железа

6.10.2012

Жалоб активно не предъявляет, отмечает значительное улучшение.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, без отрицательной динамики, сон крепкий, аппетит сохранен.Физиологические отправления в норме. АД 130/80 мм. рт. ст. Пульс 68 ударов в минуту. ЧДД 18 в минуту. Температура 36,6 С. Кожные покровы телесного цвета. Пальпация грудной клетки безболезненна. Границы легких не смещены, перкуторный звук легочный. Тоны сердца звучные, ритмичные. ЧСС 68 в минуту. Шумов и акцентов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах.

Местно: отек и инфильтрация мягких тканей в поднижнечелюстной области справа незначительно уменьшились. По дренажу из раны скудное гнойное отделяемое.

Антисептическая обработка раны0,06% раствором хлоргексидина. Смена перчаточного дренажа.

 

 

Жалоб активно не предъявляет, отмечает значительное улучшение.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, без отрицательной динамики, сон крепкий, аппетит сохранен.Физиологические отправления в норме. АД 130/80 мм. рт. ст. Пульс 68 ударов в минуту. ЧДД 18 в минуту. Температура 36,7 С. Кожные покровы телесного цвета. Пальпация грудной клетки безболезненна. Границы легких не смещены, перкуторный звук легочный. Тоны сердца звучные, ритмичные. ЧСС 68 в минуту. Шумов и акцентов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах.

Местно: отек и инфильтрация мягких тканей в поднижнечелюстной области справа незначительна. По дренажу из раны отделяемого нет.

Антисептическая обработка раны0,06% раствором хлоргексидина.

 

Эпикриз

 

Пациент поступил в отделение ЧЛХ СОКБ с диагнозом Хронический поднижнечелюстной сиалоаденит справа. На момент госпитализации больной предъявляла жалобы на: боли при глотании, припухлость поднижнечелюстной области справа, увеличивающуюся при приеме пищи.

Из диагностических мероприятий было сделано: УЗИ поднижнечелюстной слюнной железы справа, ОАМ.

под торусальной и инфильтрационной анестезией была проведена операция, в ходе которой был удален конкремент размером 2 х3 см, рана промыта раствором хлоргексидина и проставлен перчаточный дренаж.

Состояние пациента к моменту окончания курации значительно улучшилось, рана умеренно болезненная, чистая.

Прогноз для здоровья, жизни и труда благоприятный, т.к. в условиях стационара было проведено адекватное лечение данной патологии.

 

Список литературы:

 

1. Клементов А.К. Слюнокаменная болезнь. М.: Медицина, 2002

.   Солнцев А.М. Колесов В.С. Хирургия слюнных желез. Киев: Здоровье, 2000

.   Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология, М.: Медицина, 2008