Іі. Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения

Диагностические критерии

4.1 Жалобы и анамнез: [3,4,5,6]

· характер стула (жидкий, водянистый, типа «рисовый отвар», скудный, наличие патологических примесей);

· лихорадка;

· тошнота, рвота;

· боли в животе;

· частота стула (3 раза и более в течение суток);

· длительность диареи 14 и более дней (затяжная диарея);

· приступы плача с развитием бледности;

· судороги;

· недавно проведенное лечение антибиотиками или другими препаратами.

 

Эпидемиологический анамнез:

· употребление некачественных продуктов;

· сообщения о локальных вспышках кишечных инфекций, в том числе о пребывании в других стационарах;

· члены семьи или детского коллектива имеют похожие симптомы.

 

4.2 Физикальное обследование: [2,6,7]

· повышенная раздражимость, заторможенность, беспокойство;

· нарушение сознания (сопор, оглушение, кома);

· наличие судорог;

· западение или напряжение/выбухание большого родничка;

· ригидности мышц затылка;

· лихорадка;

· запавшие глаза;

· жажда или отказ от питья

· расправление кожной складки (медленное до 2 секунд, очень медленное более 2 с).

· холодные конечности, время капиллярного наполнения более 3 с.;

· пульс слабый, частый или отсутствие пульса;

· вздутие живота;

· пальпируемое уплотнение в брюшной полости;

· гепатомегалия и спленомегалия;

· выпадение прямой кишки;

· сыпи (пустула, геморрагии, розеолы, папулы);

· нарушения питания (БЭН);

· отечности в области кистей и стоп;

· снижение диуреза;

· признаки дистального колита: скудный жидкий стул со слизью, зеленью, прожилками крови, теряющий каловый характер «ректальный плевок», болезненные дефекации- тенезмы; спазмированность и болезненность сигмовидной кишки при пальпации живота; податливость или зияние ануса; «ложные позывы» на дефекацию.

 

 

Таблица №1. Критерии оценки степени эксикоза

 

Критерии

Степень эксикоза

I II III стул нечастый до     10    раз     в    сутки, энтеритный частый, водянистый рвота 1-2 раза Повторная многократная общее состояние средней тяжести от   средней       тяжести       до тяжелого тяжелое потеря      массы тела до 5% 6-9% более 10% жажда умеренная резко выраженная может отсутствовать

тургор тканей	сохранен	Снижен Расправляется медленно	складка     расправляется         очень медленно
слизистая оболочка	влажная	суховата,                                слегка гиперемированная	сухие, яркие
большой родничок	норма	слегка запавший	втянут
глазные яблоки	норма	Западают	западают
тоны сердца	громкие	слегка приглушены	Приглушены
артериальное давление	нормальное и слегка повышено	систолическое          нормальное, диастолическое повышено	снижено
цианоз	нет	Умеренный	резко выражен
сознание, реакция на окружающих	норма	возбуждение                                или сонливость, вялость	Летаргичный или без сознания
реакция             на боль	выражена	Ослаблена	отсутствует
голос	норма	Ослаблен	часто афония
диурез	сохранен	Снижен	Значительно снижен
дыхание	норма	умеренная одышка	токсическое
температура тела	норма	часто повышена	часто ниже нормы
тахикардия	нет	Умеренная	выражена

Общий анализ крови:

· повышение уровня гематокрита;

· лейкоцитоз            нейтрофильного                характера          с палочкоядерным                 сдвигом        влево, повышение СОЭ (при бактериальной кишечной инфекции);

· нормальные            показатели           лейкоцитов            или    лейкопения            с лимфоцитоз            (при вирусной кишечной инфекции).

Общий анализ мочи: альбуминурия, цилиндрурия, микрогематурия (при тяжелом течении ОКИ в результате токсического поражения почек).

Биохимический                анализ       крови:       повышение           уровня      креатинина            (при     ОПН), гипопротеинемия;

Определение                  концентрации                   электролитов                  в      сыворотке               крови          – снижение/повышение показателей.

РПГА      (РНГА)        крови      со  специфическими                 антигенными             диагностикумами                 – нарастание титров антител при повторной реакции в 4 и более раза.

Исследование испражнений на вирусы методом ИФА – обнаружение антигенов ротавирусов, энтеровирусов и т.д.

Копрограмма:              наличие        слизи,      лейкоцитов,           эритроцитов,             нейтральных            жиров, обнаружение яиц гельминтов и простейших.

Бактериологическое                               исследование                        испражнений                        –           выделение патогенной/условно патогенной флоры.

Цели лечения

· восстановление водно-электролитного баланса;

· нормализация температуры тела;

· ликвидация симптомов интоксикации;

· нормализация стула;

· эрадикация (элиминация) возбудителя.

 

14. Тактика лечения: [1,2,3,4,5,6,7]

При диареи без обезвоживания- план А:

1. Давать дополнительные жидкости (столько, сколько ребенок сможет пить) рекомендуйте матери:

· чаще кормить грудью и увеличить длительность каждого кормления

· если      ребенок         на    исключительно                 грудном          вскармливании,                 давать дополнительно ОРС или чистую воду помимо грудного молока.

· если ребенок на смешанном или искусственном вскармливании, давать следующие жидкости в любом сочетании: раствор ОРС (Декстроза+Калия хлорид+Натрия хлорид+Натрия цитрат), жидкую пищу (например, суп, рисовый отвар) или чистую воду.

Научите мать готовить и давать раствор ОРС. Выдайте матери два пакета ОРС для использования в домашних условиях. Объясните матери, сколько жидкости необходимо давать дополнительно к обычному приему:

· до 2 лет 50-100 мл после каждого жидкого стула;

· 2 года и старше 100-200 мл после каждого жидкого стула.

Посоветуйте матери: давать ребенку часто пить маленькими глотками из чашки; если у ребенка рвота, выждать 10 мин, затем продолжать, но медленнее. Продолжать давать дополнительно жидкость до тех пор, пока диарея не прекратится;

· Продолжать кормление;

· Мать должна знать, в каких случаях необходимо вновь обратиться в медицинское учреждение:

· Посоветуйте матери немедленно вновь доставить ребенка в больницу, если у него появится любой из перечисленных ниже признаков:

       не может пить или сосать грудь;

       состояние ребенка ухудшается;

       появилась лихорадка;

       у ребенка кровь в стуле или он плохо пьет.

При диареи с умеренным обезвоживанием- план Б:

Объем необходимого ОРС (в мл) можно рассчитать, умножая массу ребенка (в кг) на 75.

Поить рассчитанным объемом жидкости в течение 4 часов.

Если ребенок с охотой пьет раствор ОРС и просит еще, можно дать больше, чем рекомендованное количество. Следует продолжать грудное кормление по желанию ребенка. Младенцам на искусственном вскармливании в первые 4 часа питание отменяют и проводят оральную регидратацию.

Через 4 часа вновь оцените состояние ребенка и определите статус гидратации: если сохраняются 2 и более признаков умеренного обезвоживания, продолжайте план Б еще 4 часа и дайте питание по возрасту.

При отсутствии эффекта от оральной регидратации в амбулаторных условиях больного направляют на стационарное лечение.

Выберите соответствующий план продолжения лечения. Начинайте кормить ребенка в медицинском учреждении. Если мать не может оставаться в медицинском учреждении до завершения лечения: покажите ей, как готовить раствор ОРС дома. Объясните, какой объем ОРС нужно дать дома, чтобы завершить 4-х часовой курс. Снабдите ее необходимым количеством пакетов ОРС для завершения регидратации. Дайте 2 пакета дополнительно, как рекомендуется в плане A. Объясните 3 правила домашнего лечения (смотри план лечения A).

При диареи с тяжелым обезвоживанием -план В в условиях стационара:

Введение в/в жидкости ребенку с тяжелым обезвоживанием:

· в возрасте менее 12 месяцев: сначала введите 30 мл/кг в течение 1 часа, затем введите 70 мл/кг за 5 часов;

· в возрасте старше 12 месяцев за 30 минут введите 30 мл/кг, затем введите 70 мл/кг за 2,5 часа;

· повторяйте оценку через каждые 15–30 мин. Если статус гидратации не улучшается, увеличьте скорость капельного введения жидкостей. Также давайте растворы ОРС (около 5 мл/кг/ч) как только ребенок сможет пить: обычно через 3– 4 ч (младенцы) или 1–2 ч (дети более старшего возраста);

· повторно оцените состояние ребенка в возрасте до 12 месяцев через 6 ч, а детей в возрасте старше 12 месяцев – через 3 ч. Определите степень обезвоживания. Затем выберите соответствующий план (А, Б или В) для продолжения лечения.

Показания                для        проведения                 парентеральной                     регидратации                   и дезинтоксикации    в условиях стационара:

· тяжелые формы обезвоживания с признаками гиповолемического шока;

· инфекционно-токсический шок;

· нейротоксикоз;

· тяжелые формы обезвоживания;

· сочетание эксикоза (любой степени) с тяжелой интоксикацией;

· неукротимая рвота;

· неэффективность пероральной регидратации в течение 8 часов при плане Б или переход умеренного обезвоживания к тяжелому обезвоживанию.

Антибактериальная терапия:

Показания для назначения антибиотиков:

· больные с бактериальными диареями: гастроэнтероколиты, колиты (шигеллезе, сальмонеллезе, энтеропатогенном, энтероинвазивном и энтерогеморрагическом эшерихиозе, УПФ-инфекциях, иерсиниозе, кампилобактериезе и ОКИ неустановленной этиологии);

· больные с тяжелой формой диареи независимо от возраста;

· при среднетяжелой форме — детям до 2 лет (при изменениях крови, характерных для бактериального воспаления и/или лихорадке более 3 дней);

· ОКИ у больных с сопутствующими заболеваниями, первичными или вторичными иммунодефицитными состояниями и другими бактериальными инфекциями (пневмония, ангина и др.).

 

Способы введения антибиотиков:

· при среднетяжелых формах антибиотики вводят перорально;

· при тяжелом течении заболевания прием антибиотиков внутрь следует сочетать с парентеральным введением;

· при     невозможности                применения             препаратов            через      рот,     при     частых срыгиваниях, многократной рвоте целесообразно их парентеральное введение.

 

14.1. Немедикаментозное лечение:

Режим - постельный при выраженной интоксикации и потери жидкости.

Диета – в зависимости от возраста ребенка, его предпочтений в еде и привычек питания до начала болезни;

Детей на грудном вскармливании следует кормить грудным молоком так часто и так долго, как им хочется.

Детей, находящихся на искусственном вскармливании, продолжить кормить обычным для них питанием.

Детям в возрасте от 6 месяцев до 2 лет – стол №16. Детям в возрасте от 2 лет и старше – стол №4.

Детям      с лактозной          недостаточностью                  назначаются             низко/безлактозные смеси.

14.2. Медикаментозное лечение:

Таблица №3. Дозы антибактериальных препаратов для лечения ОКИ у детей

 

Группа	Название препарата	Путь введения	Суточная                   доза (кратность)
Нитрофураны	Фуразолидон	per os	8-10 мг/кг (3-4)
Цефалоспорины	Цефиксим	per os	8 мг/кг (2)
	Цефтриаксон	в/м, в/в	50-75 мг/кг (1-2)
	Цефотаксим	в/м, в/в	50-100 мг/кг (3-4)
	Цефепим	в/в	50 мг/кт (2-3)
Аминогликозиды	Гентамицин	в/м, в/в	3-7 мг/кг (2);
	Амикацин	в/м, в/в	10-15 мг/кг (2)
Аминопенициллины	Ампициллин/сульбактам Сультамициллин	per os	25-50 мг/кг (2)
Макролиды	Азитромицин	per os	1сут.-10мг/кг,        далее 2-5 сутки 5мг/кг (1)
Сульфаниламиды	Ко-тримаксозол	per os	6-8         мг/кг/          по триметоприму) (2)
Хинолоны	Налидиксовая кислота	per os	60 мг/кг (3-4)

Курс антибактериальной терапии зависит от тяжести заболевания, наличия осложнений и формирования бактерионосительства. При среднетяжелых формах курс лечения не превышает 5- 7 дней, в тяжелых случаях может удлиняться до 10-14 дней.

 

Лечение осложнений диареи

Лечение пареза кишечника.

· очистительные клизмы с 5% раствором натрия хлорида;

· Прозерин - внутрь детям до 10 лет - по 1 мг/сут на 1 год жизни; для детей старше 10 лет максимальная доза составляет 10 мг. П/к 0,05% раствор- доза рассчитывается по 50 мкг на 1 год жизни, но не более 375 мкг на одну инъекцию, назначают 1 раз в сутки, но при необходимости суточную дозу препарата можно разделить на 2-3 приема;

· массаж живота;

· сухое тепло на живот.

 

Лечение ОПН, ГУС.

Лечение проводится согласно клинического протокола «Острая почечная недостаточность у детей», утвержденного Экспертной комиссией по вопросам развития здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 12.07.2013 года №14.

 

Лечение ИТШ.

· постоянная оксигенация путем подачи увлажненного кислорода через маску или назальный катетер

· введение катетера в мочевой пузырь на срок до выведения больного из шока для определения почасового диуреза с целью коррекции проводимой терапии

 

ІІ. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

1. Определение: Диарея представляет собой экскрецию необычно жидкого и водянистого кала, как правило, не менее трех раз в течение 24 часов. Диарея новорожденного классифицируется, если у ребенка есть изменения стула,

 увеличение его массы и приобретение им жидкого характера (преобладание воды в каловом содержимом) [1].

 

2. Клиническая классификация: [1,2]

Классификация диареи по ИВБДВ (дети от 0 до 5 лет):

По тяжести обезвоживания у детей (ИВБДВ) [1, 2]:

· тяжѐлое обезвоживание;

· умеренное обезвоживание;

· обезвоживания нет.

 

По длительности диарея у детей от 0 до 2-х месяцев (ИВБДВ):

· тяжелая затяжная диарея (диарея продолжается 14 дней и более).

 

По длительности диарея у детей от 2-х месяцев до 5 лет (ИВБДВ):

· тяжелая затяжная диарея (диарея продолжается 14 дней и более и есть обезвоживание);

· затяжная диарея (диарея продолжается 14 дней и более, нет обезвоживания).

 

По наличию крови в стуле: дизентерия. По топике поражения ЖКТ [3]:

· гастрит;

· энтерит;

· энтероколит;

· колит;

· гастроэнтерит;

· гастроэнтероколит.

 

По тяжести заболевания:

· легкая;

· среднетяжелая;

· тяжелая форма.

 

По этиологии:

· бактериальные инфекции: шигеллѐз, сальмонеллѐз, эшерихиоз, ОКИ вызванные УПФ, брюшной тиф, паратиф, иерсиниоз, холера;

· вирусные               инфекции:                 ротавирусный                    гастроэнтерит,                    аденовирусная, норлоквирусная, энтеровирусная, реовирусная инфекции и др;

· кишечные инвазии: амебиаз, лямблиоз, аскаридоз и другие гельминтозы.

 

По течению заболевания [4]:

· острое (до 1 месяца);

· затяжное (1- 3 месяца);

· хроническое (свыше 3х месяцев).

Классификация сальмонеллеза [3,4]:

Варианты течения:

Типичная:

· гастроинтестинальная                      (гастрит,        энтерит,        гастроэнтерит,              гастроэнтероколит, энтероколит, колит)

· тифоподобная

· септическая

По тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая.

По   течению         заболевания:             острое      (до   1 месяца),        затяжное         (1-   3 месяца), хроническое (свыше 3^х месяцев).

Атипичная:

· стертая;

· субклиническая;

· бактерионосительство                                   сальмонелл                       (постоянное,                         транзиторное, реконвалесцентное).

 

Классификация шигеллеза: [3,4] Варианты течения:

Типичная:            легкая,         среднетяжелая,                 тяжелая          форма:         а)    с   преобладанием интоксикации, б) с преобладанием колитического синдрома, в) смешанная форма

По   течению         заболевания:             острое       (до   1 месяца),        затяжное         (1-   3 месяца), хроническое (свыше 3^х месяцев) - 1. Рецидивирующая 2. Непрерывная

Атипичная:

· стертая;

· субклиническая;

· диспепсическая;

· гипертоксическая;

· бактерионосительство шигелл.

 

Классификация эшерихиозов: [3,4]

По       этиологии:              энтеропатогенные,                       энтероинвазивные,                      энтеротоксигенные, энтерогеморрагические кишечные палочки

По клинической форме:

· типичная: гастроэнтерит, энтерит, энтероколит;

· атипичная: стертая, абортивная, гипертоксическая.

По тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая.

По течению заболевания: острое (до 1 месяца), подострое (1- 1,5 месяца), затяжное (до 3^х месяцев).

 

Классификация кишечного иерсиниоза: [3,4]

По распространенности:

· локализованная;

· генерализованная (септическая).

По форме:

· типичная:             желудочно-кишечная,                         псевдоаппендикулярная,                            иерсиниозный гепатит, узловатая эритема, суставная;

· атипичная: стертая, субклиническая, молниеносная;

По тяжести процесса: легкая, среднетяжелая, тяжелая.

По течению заболевания: острое, с обострениями и рецидивами.

По     характеру            осложнений:               дисбактериоз,                пневмония,             отит,       миокардит, остеомиелит и др. Микст-инфекция.

 

Классификация холеры: [4]

По форме:

· типичная;

· атипичная:                  гипертоксическая,                         «сухая»,              геморрагическая,                        стертая, субклиническая.

По тяжести процесса:

· легкая;

· среднетяжелая: дегидратация I степени;

· тяжелая: дегидратация II степени, дегидратация III степени.

По течению: острое, молниеносное.

По характеру осложнений: острая почечная недостаточность, отек головного мозга, паралитический илеус, пневмония, дисбактериоз кишечника.

 

Классификация ротавирусной инфекции: [3,4]

По форме:

· типичная: гастрит, гастроэнтерит, энтерит;

· атипичная: стертая, субклиническая.

По тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая.

По течению: острое, затяжное, с осложнениями. Микст-инфекция.

 

Классификация условно-патогенной кишечной инфекции: [3,4]

По распространенности:

· локализованная;

· генерализованная (септическая).

По форме:

· типичная: гастрит, гастроэнтерит, энтерит, энтероколит;

· атипичная: стертая, бессимптомная, гипертоксическая.

По тяжести процесса: легкая, среднетяжелая, тяжелая.

По течению заболевания: острое, затяжное, хроническое.

По характеру осложнений: дисбактериоз кишечника, пневмония, отит и др. Микст-инфекция.

 

3. Показания для госпитализации: [3,4,5,6]

Показания для экстренной госпитализации:

Наличие клинических показаний – наличие одного из признаков ОПО (для детей до 5 лет по ИВБДВ):

· не может пить или сосать грудь;

· рвота после каждого приема пищи или питья;

· судороги на момент заболевания;

· летаргичен или без сознания.

· тяжелая         форма,        наличие          осложнений              (нейротоксикоз,                 ИТШ,       тяжелое обезвоживание с клиникой гиповолемического шока);

· тяжелое обезвоживание;

· затяжная диарея;

· неэффективность амбулаторного лечения, в том числе по плану Б (сохраняющаяся рвота, продолжающаяся лихорадка свыше 38,50 С; нарастание степени обезвоживания);

· формы заболевания, отягощенные сопутствующей патологией;

· хронические формы дизентерии (при обострении).

Наличие эпидемиологических показаний:

· невозможность соблюдения необходимого противоэпидемического режима по месту жительства больного (социально-неблагополучные семьи);

· случаи заболевания в медицинских организациях, школах-интернатах, детских домах, домах ребенка, санаториях, домах-интернатах для инвалидов, летних оздоровительных организациях, домах отдыха.

 

Диагностические критерии

4.1 Жалобы и анамнез: [3,4,5,6]

· характер стула (жидкий, водянистый, типа «рисовый отвар», скудный, наличие патологических примесей);

· лихорадка;

· тошнота, рвота;

· боли в животе;

· частота стула (3 раза и более в течение суток);

· длительность диареи 14 и более дней (затяжная диарея);

· приступы плача с развитием бледности;

· судороги;

· недавно проведенное лечение антибиотиками или другими препаратами.

 

Эпидемиологический анамнез:

· употребление некачественных продуктов;

· сообщения о локальных вспышках кишечных инфекций, в том числе о пребывании в других стационарах;

· члены семьи или детского коллектива имеют похожие симптомы.

 

4.2 Физикальное обследование: [2,6,7]

· повышенная раздражимость, заторможенность, беспокойство;

· нарушение сознания (сопор, оглушение, кома);

· наличие судорог;

· западение или напряжение/выбухание большого родничка;

· ригидности мышц затылка;

· лихорадка;

· запавшие глаза;

· жажда или отказ от питья

· расправление кожной складки (медленное до 2 секунд, очень медленное более 2 с).

· холодные конечности, время капиллярного наполнения более 3 с.;

· пульс слабый, частый или отсутствие пульса;

· вздутие живота;

· пальпируемое уплотнение в брюшной полости;

· гепатомегалия и спленомегалия;

· выпадение прямой кишки;

· сыпи (пустула, геморрагии, розеолы, папулы);

· нарушения питания (БЭН);

· отечности в области кистей и стоп;

· снижение диуреза;

· признаки дистального колита: скудный жидкий стул со слизью, зеленью, прожилками крови, теряющий каловый характер «ректальный плевок», болезненные дефекации- тенезмы; спазмированность и болезненность сигмовидной кишки при пальпации живота; податливость или зияние ануса; «ложные позывы» на дефекацию.

 

 

Таблица №1. Критерии оценки степени эксикоза

 

Критерии

Степень эксикоза

I II III стул нечастый до     10    раз     в    сутки, энтеритный частый, водянистый рвота 1-2 раза Повторная многократная общее состояние средней тяжести от   средней       тяжести       до тяжелого тяжелое потеря      массы тела до 5% 6-9% более 10% жажда умеренная резко выраженная может отсутствовать

тургор тканей	сохранен	Снижен Расправляется медленно	складка     расправляется         очень медленно
слизистая оболочка	влажная	суховата,                                слегка гиперемированная	сухие, яркие
большой родничок	норма	слегка запавший	втянут
глазные яблоки	норма	Западают	западают
тоны сердца	громкие	слегка приглушены	Приглушены
артериальное давление	нормальное и слегка повышено	систолическое          нормальное, диастолическое повышено	снижено
цианоз	нет	Умеренный	резко выражен
сознание, реакция на окружающих	норма	возбуждение                                или сонливость, вялость	Летаргичный или без сознания
реакция             на боль	выражена	Ослаблена	отсутствует
голос	норма	Ослаблен	часто афония
диурез	сохранен	Снижен	Значительно снижен
дыхание	норма	умеренная одышка	токсическое
температура тела	норма	часто повышена	часто ниже нормы
тахикардия	нет	Умеренная	выражена

Общий анализ крови:

· повышение уровня гематокрита;

· лейкоцитоз            нейтрофильного                характера          с палочкоядерным                 сдвигом        влево, повышение СОЭ (при бактериальной кишечной инфекции);

· нормальные            показатели           лейкоцитов            или    лейкопения            с лимфоцитоз            (при вирусной кишечной инфекции).

Общий анализ мочи: альбуминурия, цилиндрурия, микрогематурия (при тяжелом течении ОКИ в результате токсического поражения почек).

Биохимический                анализ       крови:       повышение           уровня      креатинина            (при     ОПН), гипопротеинемия;

Определение                  концентрации                   электролитов                  в      сыворотке               крови          – снижение/повышение показателей.

РПГА      (РНГА)        крови      со  специфическими                 антигенными             диагностикумами                 – нарастание титров антител при повторной реакции в 4 и более раза.

Исследование испражнений на вирусы методом ИФА – обнаружение антигенов ротавирусов, энтеровирусов и т.д.

Копрограмма:              наличие        слизи,      лейкоцитов,           эритроцитов,             нейтральных            жиров, обнаружение яиц гельминтов и простейших.

Бактериологическое                               исследование                        испражнений                        –           выделение патогенной/условно патогенной флоры.