Малосимптомный (бессимптомный)

Наиболее сложный для распознавания вариант, нередко диагностируемый ретроспективно по данным ЭКГ.

--------------------------------------

ЭКГ-КРИТЕРИИ ИНФАРКТА МИОКАРДА:

Острое повреждение: дугообразный подъём сегмента ST выпуклостью вверх, сливающийся с положительным зубцом Т или переходящий в отрицательный зубец Т (возможна дугообразная депрессия сегмента ST-выпуклостью вниз).

Мелкоочаговый некроз: появление в динамике отрицательного симметричного зубца Т.

Крупноочаговый или трансмуральный некроз: появление патологического зубца Q и уменьшение амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и формирование QS.

Коосвенный признак инфаркта миокарда, не позволяющий определить фазу и глубину процесса: служит остро возникшая блокада ножек пучка Гиса (чаще левой). Если при этом имеется ангинозная боль или ее эквивалент, диагноз: ОКС, впервые выявленная блокада левой ножки пучка Гиса. Помощь как при ОКС с подъемом ST.

NB. При наличии полной блокады левой ножки пучка Гиса, если отсутствует клинические проявления (ангинозная боль и ее эквиваленты), если нет архивных ЭКГ и сведений из анамнеза, подтверждающих давность блокады, больному предлагается госпитализация с диагнозом: ИБС, впервые выявленная блокада ЛНПГ неопределенной давности. При этом оказывается помощь как при нестабильной стенокардии.

Дифференциальная диагностика элевации ST

 

ПОМОЩЬ: ЭКГ (ЭКП).

АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА (Аспирин) 125-250 мг разжевать, запить водой.

При боли:

НИТРОГЛИЦЕРИН 0,4 мг спрей или ИЗОСОРБИДА ДИНИТРАТ (Изокет-спрей) 1-2 дозы распылить в полости рта.

Катетеризация вены.

МОРФИН до 10 мг в/в, дробно.

При транспортировке для проведения экстренного первичного ЧКВ (чрезкожного коронарного вмешательства):

КЛОПИДОГРЕЛ (Плавикс) 600 мг или ТИКАГРЕЛОР 180 мг внутрь.

При невозможности в течение 90 минут госпитализировать в стационар с возможностью экстренного ЧКВ и давности от появления симптомов не более 3-х часов при обширной зоне ишемии и низком риске кровотечения (возраст менее 65 лет) при условии немедленного проведения ТЛТ (тромболитической терапии):

КЛОПИДОГРЕЛ (Плавикс) 300 мг внутрь, больным старше 75 лет – 75 мг;

ГЕПАРИН НАТРИЯ 60 МЕ/кг в/в, не более 4000 МЕ или

ЭНОКСАПАРИН НАТРИЯ 1 мг/кг подкожно.

Тактика

Госпитализация в стационар с возможностью проведения экстренного чрезкожного коронарного вмешательства в максимально короткий срок первой же бригадой, прибывшей к больному. Транспортировка лежа на носилках.
При отказе от госпитализации - актив на "03" через 2 часа, при повторном отказе - актив в ЛПУ или ОКМП.

NB! Беременные с острой коронарной патологией госпитализируются в кардиологическое отделение (срок до 22 недель) и в перинатальный центр (более 22 недель).

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

ОКС с подъемом ST осложненный

I23 Некоторые текущие осложнения острого инфаркта миокарда

См. Неосложненный ОКС с подъемом ST

------- ТАХИАРИТМИИ:
Без нарушения гемодинамики:
На догоспитальном этапе лечения не требует.
С нарушениями гемодинамики:
Премедикация для ЭИТ:

МИДАЗОЛАМ (Дормикум) 1 мл или ДИАЗЕПАМ (Реланиум) 2 мл в/в КЕТАМИН 0,5 мг/кг в/в; или предпочтительнее
ПРОПОФОЛ 2 - 2,5 мг/кг массы тела по 40 мг каждые 10 секунд до эффекта (для реанимационной бригады). Электроимпульсная терапия.
------- БРАДИАРИТМИИ:
Без нарушения гемодинамики и ЧСС более 40 в минуту:
На догоспитальном этапе лечения не требует.
Без нарушения гемодинамики и ЧСС менее 40 в минуту:
АТРОПИН 0,5 - 1 мг в/в
При нарушении гемодинамики:
Временная кардиостимуляция (для реаним. бригад)
------- ОТЕК ЛЕГКИХ см. стр. 26

------- КАРДИОГЕННЫЙ ШОК см. стр. 25.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

Кардиогенный шок

R57.0 Кардиогенный шок

Этиология
Острая митральная недостаточность (разрыв или надрыв папилярных мышц), разрыв миокарда с дефектом межжелудочковой перегородки, тампонада перикарда, изолированный инфаркт правого желудочка, острая аневризма или псевдоаневризма сердца, терминальная стадия дилатационной кардиомиопатии, терминальная фаза аортального стеноза, травма сердца, фульминантный миокардит.
Клиника
Угнетение сознания. Холодные конечности, мраморность кожи, возможен холодный липкий пот. Нитевидный пульс. Одышка. Застойные явления в легких – влажные хрипы в базальных отделах, возможно сочетание с отеком легких. Артериальная гипотензия (систолическое АД мене 80 мм рт ст. Низкое пульсовое давление (20-25 мм и менее). Тахикардия более 100 ударов или брадикардия менее 40 ударов в минуту. Олигурия, ацидоз.
ПОМОЩЬ:

При отсутствии признаков отека легких:
НАТРИЯ ХЛОРИД 0,9% - 400 мл в/в струйно 20 мл в минуту.
ДОПАМИН 200 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в капельно 5-15 мкг/кг/мин. или НОРЭПИНЕФРИН 16 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в капельно 0,5-5 мкг/кг/мин.

При наличии отека легких:

ДОПАМИН 200 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в капельно 5-15 мкг/кг/мин. или НОРЭПИНЕФРИН 16 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в капельно 0,5-5 мкг/кг/мин.
Тактика
Госпитализация в стационар. Транспортировка лежа на носилках.
При отказе от госпитализации - актив на "03" через 2 часа, при повторном отказе - актив в ЛПУ или ОКМП.
Вызов реанимационной бригады только в случае брадиаритмии с кардиогенным шоком, требующей временной ЭКС.

Госпитализация в стационар с возможностью проведения экстренного чрезкожного вмешательства в максимально короткий срок первой же бригадой, прибывшей к больному. Транспортировка лежа на носилках. При отказе от госпитализации - актив на "03" через 2 часа, при повторном отказе - актив в ЛПУ или ОКМП.
Вызов реанимационной бригады только в случае брадиаритмии с кардиогенным шоком, требующей временной ЭКС.

NB! Беременные с острой коронарной патологией госпитализируются в кардиологическое отделение (срок до 22 недель) и в перинатальный центр (более 22 недель).

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
I50.1 Острая левожелудочковая недостаточность (отек легких, сердечная астма)

Выделяют впервые возникшую острую сердечную недостаточность и острую декомпенсацию ранее имевшейся хронической сердечной недостаточности.

Диастолическая дисфункция левого желудочка: нарушение наполнения левого желудочка, высокое давление в левом предсердии, сердечная астма (интерстициальный отек легких), альвеолярный отек легких.

Систолическая дисфункция левого желудочка: снижение сердечного выброса, артериальная гипотония, кардиогенный шок.

Сочетание диастолической и систолической дисфункции: альвеолярный отек легких в сочетании с кардиогенным шоком.
Жалобы на одышку с затрудненным вдохом (или с затрудненным вдохом и выдохом), удушье, усиливающиеся в положении лежа.

Ухудшение возникает чаще ночью. В анамнезе ИБС (атеросклеротический или постинфарктный кардиосклероз, аневризма левого желудочка), пороки сердца, миокардит, кардиомиопатия и др. заболевания (в том числе, бронхолегочные - ХОБЛ, эмфизема, пневмосклероз).

Объективно. Положение ортопноэ. Тахипноэ (инспираторная или смешанная одышка), тахикардия, акроцианоз - диффузный цианоз, потливость (холодный липкий пот). Влажные хрипы в легких до уровня или выше уровня лопаток (иногда влажные хрипы только справа), дистанционные хрипы - клокочущее дыхание, пенистая мокрота. Наличие III тона на верхушке сердца и акцент II тона над легочной артерией. Возможно наличие отеков на ногах, увеличение печени (при ХСН II b).

Изменения на ЭКГ: гипертрофия или перегрузка левого предсердия (р-митрале) и левого желудочка (косо-нисходящее снижение сегмента ST, Т отрицательный в V5-V6); блокада левой ножки пучка Гиса (впервые выявленная или имевшаяся ранее); рубцовые изменения миокарда (патологический зубец q), псевдоинфарктные изменения при аневризме левого желудочка - персистирующая (застывшая) элевация сегмента ST и признак Эль-Шерифа - rSr' (rSR') в V4 - после перенесенного инфаркта миокарда.

Критерии улучшения состояния и возможности транспортировки в стационар:

Прекращение выделения пенистой мокроты; уменьшение хрипов в легких (хрипы не выслушиваются спереди, влажные хрипы есть только ниже уровня лопаток); уменьшение одышки (ЧД 22-26 в минуту); уменьшение цианоза; увеличение сатурации (более 90%); стабильное АД.

Пример диагноза: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (2012). Острая левожелудочковая недостаточность (отек легких, сердечная астма).

ПОМОЩЬ:

ЭКГ (ЭКП), пульсоксиметрия.

Придать положение с высоко поднятым изголовьем.

Оксигенотерапия: от ингаляции кислорода через маску до ВВЛ и ИВЛ в зависимости от сатурации гемоглобина кислородом (целевой уровень - более 90%).

При САД более 90 мм рт ст.:

ИЗОСОРБИДА ДИНИТРАТ или НИТРОГЛИЦЕРИН 10 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в инфузия 5 мкг/мин.

ФУРОСЕМИД 40-80 мг в/в болюсом

При психомоторном возбуждении:

МОРФИН до 10 мг в/в, дробно

При сохранении САД более 150 мм рт ст.:

УРАПИДИЛ 12,5 - 25 мг в/в

При САД менее 90 мм рт ст.:

ДОПАМИН 200 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мг в/в капельно 3-15 мкг/кг/мин или
НОРЭПИНЕФРИН (Норадреналин) 16 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/в капельно 0,5-5 мкг/кг/мин

Тактика

Госпитализация. Транспортировка на носилках с приподнятым головным концом. При отказе от госпитализации - актив на "03" через 2 часа, при повторном отказе - актив в ЛПУ или ОКМП.

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

Острый коронарный синдром без подъема ST = прогрессирующая