Состояние 1ушкр011дркуляции, микроциркуляторного русла

Микроциркуляция (МЦ), микрциркуляторное русло (МЦР) и реология крови при СКБ изучены недостаточно. Работы этого плана немногочисленны (68).

Нами (30,31) изучена микроциркуляция (МЦ) у 10 больных СКБ.

Возраст больных равнялся 25,6±2,99 лет. Диагноз СКБ выставляли на основе анамнеза, национальной принадлежности, характерной клиничес­кой картины и выявления серповидности эритроцитов при помощи мета-бисульфитной пробы.

В исследование включались больные с типичными формами болезни без наличия тяжелых сопутствующих заболеваний на момент обследования.

Микроциркуляция была изучена при помощи биомикроскопии бульбарной конъюнктивы глаза, позволяющей достигать суммарного увеличения х 100, проводить калиброметрию и морфометрический анализ.

43

 

Калиброметрия микрососудов производилась по методике, подробно изложенной в работах С.А. Селезнева и соавт. (13). Определение диамет­ров микрососудов проводилось по мерной шкале (иена деления - 10 мкм).

Диаметры микрососудов у здоровых лиц составляли: у артериол -14,3±0,5 мкм; у прекапилляров - 13,5+-0,24 мкм, у капилляров - 9,8±0,1 мкм; у посткапиллярных венул -28,0±0,5 мкм; у венул - 38,3±0,4 мкм.

Все показатели подразделяли на градацию от 1 до 2 баллов. Отсутствие того или иного признака обозначали как «О». Сумма баллов представляет собой общий конъюнктивальный индекс (КИД который слагается из пар­циальных индексов: индекса периваскулярных изменений (КИ,), отражаю­щего внесосудистые изменения в системе МЦ, индекса сосудистых изме­нений (КИ,) - отражающего сосудистые изменения и индекса внутрисосу-дистых изменений (КИ₃).

При оценке внутрисосудистых агрегаций эритроцитов использована классификация, предложенная Ditzel (83), который выделял следующие ее степени: 0 - отток крови сплошной, гомогенный, агрегаты отсутствуют;

I - нерезко выраженная агрегация в мелких венулах диаметром до 25 мк;

II - агрегация в венулах, включая и более крупные и в капиллярах, III -агрегация в венулах; капиллярах и артериолах.

РЕЗУЛЬТАТЫ. При конъюнктивальной ангиоскопии у здоровых лиц (20 человек) составивших контрольную группу, выявлена сосудистая сеть, включающая в себя все звенья путей МЦ (рис. 6).

Рис. 6. Биомикроскопия сосудов глазной конъюнктивы здорового человеках 100. Богатая сосудистая сеть. Артериолы (1) в основном прямолинейны, калибр равномер­ный, ветви отходят под прямым углом (4), капилляры также прямолинейны. Сопро­вождающие венулы (2,3) располагаются рядом с артериолами. Соотношение артериол к венулам 1:2 (собственное оригинальное фото).

44

Фон - белый. Артериолы отличаются прямолинейностью, ветви от них отходят под прямым углом, кровоток в них гомогенный, от сосудов боль­шего диаметра к сосудам с меньшим просветом. Диаметр прекапиллярных артериол составил 10-15 мкм.

Капилляры характеризовались незначительной извитостью, как и арте­риолы, имели прямолинейный ход, равномерный диаметр. Диаметр сос­тавлял от 5 -12 мкм, просвет их артериолярного отдела меньше венуляр-ного. Скорость кровотока в них меньше, чем кровоток в артериолах.

Венулы, как правило, располагались рядом с артериолами, нередко одну артериолу сопровождают 2 венулы. Диаметр посткапиллярных венул колебался от 25 - 35 мкм, венул от 30 до 70 мкм.

Отношение диаметров артериол и сопровождающих их венул состав­ляло 1:2; 1:2,5. Конъюнктивальный индекс в контрольной группе равен 3,4+-0,3 баллов.

У лиц контрольной группы были выявлены некоторые нарушения МЦ бульбарной конъюнктивы, которые проявляли себя в основном за счет сосудистых изменений, из которых чаще всего выявлялась повышенная извилистость венул и неравномерность калибра. У 2-х человек были обнаружены сладжи в венулах, но эти изменения носили непостоянный характер и встречались в единичных сосудах (КИ_Э - 1).

У больных СКА выявлены значительные изменения в системе конечного кровотока, выражающиеся в снижении линейной плотности кровотока, резком увеличении диаметра артериол и, особенно, венул (табл. 2).

Таблица 2 Состояние микроциркуляции у группы здоровых лиц и больных СКА

 

 

При детальной рассмотрении и анализе выявлены изменения во всех звеньях микроциркуляции.

Выраженные околососудистые (периваскулярные) изменения (КИ,) в виде очагов микрозастоя были обнаружены у 50,3%, в то время как у здо­ровых лиц только в 3% (р<0,001).

 

45

В данной группе обследованных больных частым признаком пери-васкулярных нарушений МЦ являлись распространенные очаги отека и множественных геморрагии по ходу сосудов обменного звена, неравномерность калибра и извитость, сладж-феномен, аневризмы (у 42,5% больных) (pd"0,001) Обращало внимание общее обеднение сосудами (атрофия или облитерация сосудов) поля зрения на фоне значительного замедления скорости кровотока.

Сосудистые изменения (КИ₃) у больных СКА характеризовались колебанием диаметров микрососудов, резким повышением их извитости. Особенно эти изменения касались отводящего звена МЦР. Так, колебания диаметра с формированием микроаневризм по ходу венул, отмечалось у 30,7% больных (pd"0,001). В то же время, в группе здоровых лиц извитость венул обнаруживали у 12%, а развитие аневризм не обнаружено ни в одном случае. Изменения со стороны артериол, в отличие от группы здоровых лиц, носили распространенный характер. Так у больных данной группы изменения в виде неравномерности и аневризмирования артериол были обнаружены у 21% больных (ре"0,005).

При изучении капиллярного звена кровотока больных СКА отмечено аневризмирование единичных капилляров в сочетании с их извитостью. Данный признак патологии МЦ был зарегистрирован у 20,5% в контроле и у 31,4% больных (pd"0,001).

Внутрисосудистые нарушения. Наиболее яркими признаками нарушения МЦ при СКА были внутрисосудистые изменения. У здоровых лиц сладж-феномен встречался в единичных капиллярах (1,3%) и посткапиллярных венулах (7,2%), тогда как в артериолах и магистральных венулах этот феномен не определялся вообще.

Внутрисосудистые нарушения (КИ.) у больных СКА носили распространенный характер и в большинстве капиллярные и посткапиллярные звенья МЦ были представлены сладж-феноменом, выражающимся зернистостью кровотока в венулах и прерывистостью в капиллярах. При этом частота выявления сладж - феномена как в единичных, так и во многих микрососудах была достоверно больше, чем у лиц контрольной группы - соответственно в капиллярах 60,3% и в посткапиллярных венулах 49,4% (рО,001). Необходимо отметить, что характерным внутрисосудис-тым изменением капилляров МЦР является появление множественных

микротромбов.

При продолжительном течении СКА изменения в сосудах нарастают, усиливается неравномерность калибра сосудов, их извитость, изогнутость,

46

с развитием патогномоничного для микроциркуляторных нарушений при СКА феномена «запятой» или «штопора» (рис. 7). Морфологические изменения, проявляющиеся в виде неравномерности калибра сосуда, их извитости, и ангуляризации, присущи для значительного числа больных СКА.

У большинства больных (72%) четко видны поля запустевания, сладж феномен на уровне тромбирования.

Рис. 7. Биомикроскопия сосудов глазной конъюнктивы больного СКА до лечения х 100. Типичный «конъюнктивальный феномен»: фрагментация сосудов, аневризмирование венул (1), сладж-феномен с микротромбозами (2), неравномерность калибра сосудов (3), поля запустевания (4), яркий феномен «запятой» (5) (собственное оригинальное фото).

Изменения в микроциркуляторном русле сопровождаются нарушениями реологических свойств крови.

В качестве примера, иллюстрирующего микроциркуляторные и реологические нарушения при СКА, приводим историю болезни.

И/б № 21 /0124. Больной Г., 28 лет, находился на стационарном лечении в клинике пропедевтики внутренних болезней Дагмедакадемии с 7.05 по 5.06.98 г. Диагноз: серповидноклеточная анемия легкой степени.

Жалобы при поступлении: на боли в костях и суставах, особенно в нижних конечностях, общую слабость, повышенную утомляемость, головокружения, головные боли, понижение аппетита, похудание. Болеет с детства.

Впервые диагноз выставлен в 1984 году, в возрасте 14 лет.

Объективно: состояние средней, тяжести, кожные покровы и слизистые бледно-жёлтого цвета. Органы дыхания без патологии. Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ясные, ритмичные, тахикардия, ЧСС - 98 уд. мин. На ЭКГ - перегрузка левого желудочка. Органы пищеварения; живот при

47

пальпации мягкий, безболезненный, печень - у края рёберной дуги. Селезёнка увеличена на 3 см. Стул оформленный, мочеиспускание регулярное.

Нервная система: астено-невротический синдром. Костно-мышечная система без деформации.

Анализы до лечения: НЬ 98 г/л; СОЭ 12 мм/ч; эр. 3,7х10¹³ /л; лейкоц. 3x107л. Формула: э. 2 %, с. 67%, л. 23%, м. 8 %.,Тромбоц. 228x107л, мишеневидные эритроциты+, ретикулоц. - 1,2 %; анизо-пойкилоци-тоз, микро-макроциты, гипохромия +++. Гематокрит 29 объ.%; вязкость крови - 3,9 сП_з; насыщение крови 0₂ 88%; кол-во сыв. железа 7,6 мкмоль/ л; протромбиновый индекс 80%. Метабисульфитная проба положительная - выявлена 100% серповидность (рис.8).

 

 

Рис. 8. 100% серповидность эритроцитов при метабисульфитной пробе. Окуляр 7, объектив 90 (собственные оригинальный препарат и фото).

При биомикроскопии коньюктивы до лечения: неравномерность калибра и извитость венул, аневризма, сладж-феномен, зернистость и прерывистость

 

Рис. 9. Биомикроскопия сосудов глазной конъюнктивы больного Г., 28 лет. Диагноз: СКВ, х100. Распространенные зоны периваскулярной отечности, запусте-вание (1), извитость венул, неравномерность калибра (2), сладж-феномен и прерывистый кровоток (3), аневризмы (4) (собственное оригинальное фото).

ПоказателиМЦ: КИ, -0,8; КИ₂-5,1; КИ₃-3,2; КИ₀-9,15 балла. Диаметр артериол - 80,3 мкм, венул - 137 мкм.