При тромбоэмболии легочной артерии

Авторы:

Костенко Виктор Авенирович, кандидат медицинских наук, руководитель отдела неотложной кардиологии и ревматологии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Сорока Владимир Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела неотложной сердечно-сосудистой хирургии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

Андрейчук Константин Анатольевич, кандидат медицинских наук, сердечно-сосудистый хирург ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова МЧС России»

 

СОКРАЩЕНИЯ

 

АД	– артериальное давление
ВГН	– верхняя граница нормы (лабораторного показателя)
ИВЛ	– искусственная вентиляция легких
МСКТ	– мультиспиральная компьютерная томография
РКИ	– рандомизированные контролируемые исследования
СтОСМП	– стационарное отделение скорой медицинской помощи
ТЭЛА	– тромбоэмболия легочной артерии
ЧСС	– частота сердечных сокращений
ЭКГ	– электрокардиография
ЭХО-КГ	– ЭХО-кардиография

 

ВВЕДЕНИЕ

Тромбоэмболия легочной артерии является самой частой нераспознаваемой причиной смерти у госпитализированных больных: почти в 70 % случаев правильный диагноз не верифицируется прижизненно. Без соответствующего лечения летальность достигает 30 %, тогда как вовремя начатое адекватное лечение позволяет снизить этот показатель до 2-8 %. (Kroegel C., Reissig A., 2003)

В ряде крупных исследований показано, что частота тромбоэмболии легочной артерии среди населения составляет от 71 до 117 случаев на 100 000 (White R.H., 2003), что, например, для США соответствует 900 000 эпизодам легочного эмболизма (как фатальных, так и прошедших успешное лечение) в год, среди которых выявляются лишь 250 000 (Hait J.A., 2008). По данным В.C. Савельева (2001), в 1999 г. в России зарегистрировано 240 000 случаев тромбозов глубоких вен и около 100000 тромбоэмболии легочной артерии.

В настоящее время разработаны и внедрены в практику Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений, основные положения которых легли в основу настоящего документа.

Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

поиск в электронных базах данных

 

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств

доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, баз данных MEDLINE, EMBASE и PUBMED. Глубина поиска составляла 10 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

· консенсус экспертов;

· оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (таб. 1).

Далее в тексте сила рекомендаций и уровень доказательства указывается в скобках, например (А, 1+).

 

Методы, использованные для анализа доказательств:

· обзоры опубликованных мета-анализов;

· систематические обзоры с таблицами доказательств.

Таблица 1. Уровни доказательств и сила рекомендаций

Уровни доказательств

1++ Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок 1+ Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок 1- Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок 2++ Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 2+ Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 2- Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 3 Не аналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев) 4 Мнения экспертов

Сила рекомендаций

А По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов В Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+ С Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++ D Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+

 

Настоящие рекомендации составлены *** и в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций доступна для понимания. Получены комментарии со стороны ***. Полученные комментарии тщательно систематизировались и обсуждались на совещаниях экспертной группы.

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии на заседании ***. Проект рекомендаций был повторно рецензирован независимыми экспертами. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

консенсус экспертов.

Индикаторы надлежащей практики (GPPs – Good Practice Points):

рекомендуемая надлежащая практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Метод валидизации рекомендаций:

· внутренняя экспертная оценка;

· внешняя экспертная оценка.

Конфликт интересов:

не заявлен.

1.2. Область применения клинических рекомендаций

Данные клинические рекомендации применимы при осуществлении скорой медицинской деятельности в рамках Порядка оказания скорой медицинской помощи.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) (син. легочная тромбоэмболия, легочная эмболия) – окклюзия просвета основного ствола или ветвей лёгочной артерии эмболом (тромбом), приводящая к резкому уменьшению кровотока в лёгких.

Источники ТЭЛА: глубокие вены нижних конечностей, таза, почечные и нижняя полая вена (90 %); крайне редко – правые отделы сердца и магистральные вены верхних конечностей.

Предрасполагающие факторы:

– длительная иммобилизация пациента, постельный режим;

– обширные операции и травмы;

– беременность и послеродовый период;

– гормональная терапия, в первую очередь – прием эстрогенов;

– злокачественные новообразования;

– варикозная болезнь;

– гиперкоагуляционные состояния;

– сердечная недостаточность;

– ожирение.

Провоцирующие факторы: изменение положения тела, ходьба, натуживание при кашле, дефекации.

 

КОД ПО МКБ-10

I26.0	Легочная эмболия с упоминанием об остром легочном сердце
I26.9	Легочная эмболия без упоминания об остром легочном сердце

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация ТЭЛА основана на объеме эмболического поражения легочного артериального русла и взаимосвязанной с ним тяжестью клинических проявлений.

– Массивная ТЭЛА – эмболическое поражение легочного ствола и главных легочных артерий (окклюзия более половины артериального русла).

– Субмассивная ТЭЛА – окклюзия нескольких долевых или многих сегментарных легочных артерий (30-50 % артериального русла).

– Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии.

 

ДИАГНОСТИКА

Клиническая картина ТЭЛА разнообразна и малоспецифична (таб. 2)

 

Таблица 2. Модифицированный индекс Geneva для оценки вероятности ТЭЛА по клиническим данным (В, 1-)

Признак Балл Возраст более 65 лет +1 Тромбоз глубоких вен или ТЭЛА в анамнезе +3 Кровохарканье +2 Рак (в настоящее время или излеченный в предшествующий год) +2 Операция под наркозом или перелом нижней конечности в предшествующий месяц +2 Боль в нижней конечности +3 Болезненность при пальпации по ходу глубоких вен в сочетании с отеком конечности +4 ЧСС 75-94 в минуту +3 ЧСС 95 и более в минуту +5 Вероятность наличия тромбоза глубоких вен нижних конечностей: Сумма баллов – низкая (около 8 %) 0-3 – средняя (около 29 %) 4-10 – высокая (около 75 %) 11 и более

 

Для оценки степени риска и прогнозирования течения заболевания может быть использована наиболее информативной, по мнению многих экспертов и согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, Шкала PESI (таб. 3):

Таблица 3. Шкала PESI для оценки степени риска при ТЭЛА (В, 2++)
Фактор			Баллы
Возраст			1/год
Мужской пол			10
Рак в анамнезе			30
Хроническая сердечная недостаточность в анамнезе			10
Хронические заболевания легких			10
Тахикардия более 110 в 1 мин.			20
Систолическое АД менее 100 мм рт. ст.			30
Частота дыхания более 30 в 1 мин.			20
Температура тела менее 36° С			20
Нарушения сознания (дезориентированность, спутанность, сонливость)			60
SpO2 менее 90%			20
Категории риска:
класс 1	менее 65 баллов	риск 30-тидневной смерти 0%
класс 2	66-85 баллов	риск 30-тидневной смерти 1%
класс 3	86-105 баллов	риск 30-тидневной смерти 3,1%
класс 4	106-125 баллов	риск 30-тидневной смерти 10,4%
класс 5	более 125 баллов	риск 30-тидневной смерти 24%

 

Классы 1 и 2 относятся к категории низкого риска, могут вестись амбулаторно или быстро выписаны из стационара на уровне СтОСМП.

Именно риск быстрой смерти, а не анатомия, острота события и расположение легочного эмбола ставятся современными руководствами в основу стратификации пациентов при ТЭЛА.

 

Массивная ТЭЛА обычно проявляется:

– «классическим» синдромом легочной эмболии (не чаще 15 % случаев): коллапс, боли за грудиной, цианоз верхней половины туловища, тахипноэ, набухание и пульсация шейных вен;

– синдромом низкого сердечного выброса: тахикардия, гипотензия, бледность кожных покровов, акроцианоз;

– основной клинический признак – шок и стойкая гипотензия.

Субмассивная ТЭЛА характеризуется:

– отсутствием гипотензии;

– умеренная легочная гипертензия;

– дисфунция/признаки повреждения миокарда правого желудочка без артериальной гипотензии.

При тромбоэмболии мелких ветвей проявления могут быть маловыраженными. Характерно формирование инфаркта легкого через несколько суток после эпизода эмболии.