Методика проведения физических нагрузок в форме ходьбы

✧ Этап I (вхождение). Продолжительность — 6–10 нед. Частота занятий — 5 раз в неделю. Скорость движения — 1 км за 25 мин. Расстояние — 1 км. При стабильной клинической картине возможен переход к этапу II.

✧ Этап II. Продолжительность — 12 нед. Частота занятий 5 раз в неделю. Скорость движения — 1 км за 20 мин. Расстояние — 2 км.

✧ При стабильном клиническом состоянии осуществляют переход на постоянную форму занятий.

✧ Для больных, прошедших 500 м и более за 6 мин, показаны динамические ФН (например, ходьба с повышением нагрузки до скорости 6 км/ч и продолжительностью до 40 мин в день); увеличение нагрузки осуществляют в течение 6–8 мес.

 

Медикаментозное лечение.

Лекарственные средства

• Основные (их влияние на уменьшение клинических проявлений, качество жизни и прогноз доказан и сомнений не вызывает).

✧ Ингибиторы АПФ.

✧ БРА.

✧ β-Адреноблокаторы.

✧ Антагонисты альдостерона.

✧ Диуретики.

✧ Сердечные гликозиды.

✧ Эфиры ω-3 полиненасыщенных ЖК.

 

• Дополнительные (эффективность и безопасность исследованы, но требуют уточнения). ✧ Статины (только при ИБС).

✧ Антикоагулянты.

 

• Вспомогательные (влияние на прогноз неизвестно, использование определяется клиническими условиями).

✧ Нитраты.

✧ БКК.

✧ Антиаритмики.

✧ АСК.

✧ Негликозидные инотропные средства.

 

Основные лекарственные средства лечения больных со сниженной систолической функцией левого желудочка.

 

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента снижают смертность, улучшают качество жизни, уменьшают частоту госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН. Это действие не зависит от возраста, сохраняется в большинстве клинических случаев и при любой степени тяжести ХСН.

В России зарегистрированы 11 ингибиторов АПФ, имеющих в качестве показания ХСН:

· Беназеприл

· Зофеноприл

· Каптоприл

· Хинаприл

· Лизиноприл

· Периндоприл

 

· Спираприл

· Рамиприл

· Фозиноприл

· Цилазаприл

· Эналаприл

 

 Ингибиторы АПФ, в наибольшей степени доказавшие способность предотвращать развитие ХСН и/или успешно лечить болных с ХСН: эналаприл, каптоприл, фозиноприл, периндоприл, лизиноприл, хотя это не исключает возможности применения и других представителей этого класса.

✧ После перенесенного ИМ можно использовать каптоприл, рамиприл, периндоприл, трандолаприл, зофенаприл, а также эналаприл.

✧ Для профилактики ХСН у больных с ИБС возможно использование периндоприла, рамиприла и трандолаприла.

 Назначение всех ингибиторов АПФ начинают с малых доз, при их постепенном (не чаще одного раза в 2–3 дня, а при системной артериальной гипотензии не чаще одного раза в неделю) увеличении до средних терапевтических доз. При отсутствии клинических противопоказаний (и снижения АД) не следует стремиться достичь наибольшей дозы, так как при этом снижается только число обострений ХСН (прогноз не улучшается), но увеличивается частота побочных эффектов. Ингибиторы АПФ можно назначать больным с ХСН при уровне САД выше 85 мм рт.ст. При исходно низком CАД (85–100 мм рт.ст.) эффективность ингибиторов АПФ сохраняется, поэтому их всегда и обязательно следует назначать, снижая начальную дозу в два раза (для всех ингибиторов АПФ). Для профилактики артериальной гипотензии первой дозы ингибиторы АПФ следует назначать не менее чем через 24 ч после обильного диуреза, предварительно отменив вазодилататоры. При снижении почечной фильтрации ниже 60 мл/мин дозы всех ингибиторов АПФ необходимо уменьшить вдвое, а при снижении ниже 30 мл/мин — на 3 /4. Исключение составляют фозиноприл и спираприл.

 Лечение целесообразно начинать вечером, когда больной находится в горизонтальном положении, чтобы снизить вероятность артериальной гипотензии. Если лечение начинают утром, необходимо повторно измерять АД в течение нескольких часов. Эффекты ингибиторов АПФ могут ослабляться при одновременном назначении НПВС, поэтому необходимо избегать их совместного назначения, особенно в период декомпенсации. Совместное применение ингибиторов АПФ и малых доз АСК при ХСН возможно. Антиагреганты с другим механизмом действия (тиклопидин, клопидогрел) не ослабляют действие ингибиторов АПФ в той же степени, что и АСК. Важно избегать назначения калийсберегающих диуретиков в начале лечения ингибиторами АПФ, особенно у больных с исходно высоким уровнем калия плазмы (выше 5,2 ммоль/л). Необходимо определять содержание электролитов в крови через 2 нед после каждого последующего увеличения дозы.

 

Препарат	Начальная доза, мг (кратность приема)	Терапевтическая доза, мг (кратность приема)	Максимальная доза, мг (кратность приема)	Начальная доза (при артериальной гипотензии), мг (кратность приема)
Эналаприл	2,5×2	10×2	20×2	1,25×2
Каптоприл	6,25×3 (2)	25×3 (2)	50×3 (2)	3,125×3 (2)
Фозиноприл	5×1 (2)	10–20×1 (2)	20×1 (2)	2,5×1 (2)
Периндоприл	2,5×1	5×1	10×1	1,25×1
Лизиноприл	2,5×1	10×1	20×1	1,25×1
Рамиприл	2,5×2	5×2	5×2	1,25×2