Абабков В.А., Исурина Г.Л., Мизинова Е.Б.

Абабков В.А., Исурина Г.Л., Мизинова Е.Б.

 

 

 

Оглавление

Раздел 1. Учение о неврозах

1.1. Краткая историческая справка

1.2. Эпидемиология и основные принципы диагностики

· Эпидемиология неврозов

· Определение невроза

· Негативная и позитивная диагностика неврозов.

· Понятие психогении. 

1.3. Клиника неврозов

· Основные психопатологические невротические синдромы

· Основные нейросоматические невротические синдромы

· Основные формы неврозов

· Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)

· Патоморфоз неврозов

Раздел 2. Психологические подходы в понимании природы невротических расстройств.

2.1. Психодинамическое направление

2.2. Поведенческое направление

2.3. Гуманистическое направление

2.4.Психология отношения и патогенетическая концепция неврозов В.Н.Мясищева.

2.5. Психологическая модель стресса и невротические расстройства

Раздел 3. Практикум по неврозам

3.1. Цели и задачи практикума

3.2. Этапы работы студента.

· Беседа с лечащим врачом

· Вводная беседа с пациентом

· Психодиагностическое исследование. 

· Составление психологического заключения на основании результатов психодиагностического исследования.

· Составление краткого психологического заключение.

· Супервизия

3.3. Примеры заключения по данным психодиагностического исследования 

· Заключение 1.

· Заключение 2.

· Заключение 3.

                                       Литература

 

           

 

РАЗДЕЛ 1. УЧЕНИЕ О НЕВРОЗАХ

1.1. Краткая историческая справка о формировании основных понятий и

Эпидемиология и основные принципы диагностики

 Эпидемиология неврозов

Эпидемиология изучает распространенность и частоту возникновения определенных заболеваний (расстройств). Исследование эпидемиологии неврозов является трудной задачей, поскольку нет общепринятой системы диагностики и дифференциальной диагностики невротических расстройств; во многих регионах имеется недостаток квалифицированных специалистов, которые могут профессионально решать эти задачи; наконец, подобные исследования требуют значительной финансовой поддержки, которую не всегда могут оказать органы здравоохранения даже экономически развитых стран. Поэтому, как правило, эпидемиологические исследования невротических расстройств проводятся нерегулярно, чаще в связи с научными планами учреждений, и реализуются по отчетной медицинской (психиатрической) документации, носящей достаточно формальный характер. Вместе с тем важность таких исследований очевидна, поскольку они определяют потребность в специалистах, определенных формах лечебной, реабилитационной и психопрофилактической работы.

Не смотря на указанные проблемы имеются многочисленные, хотя и несистематические данные по эпидемиологии неврозов, прежде всего о их распространенности. Эти показатели зависят от особенностей региона, соотношения мужчин и женщин, их возраста, профессии и т. д. Обобщенные данные (Карвасарский Б. Д., 1990) показывают, что в развитых странах от неврозов страдают 76 – 229 из 1000 человек. В развивающихся странах этот показатель выше в 1,5 – 2 раза. У женщин неврозы встречаются гораздо чаще (в 2 раза и более), чем у мужчин. Наиболее часто неврозы развиваются в возрасте от 30 до 50 лет. Жители городов и промышленных регионов болеют невротическими расстройствами чаще, чем жители сел и аграрных областей. Такие различия определяются влиянием разнообразных этиологических факторов, которые рассматриваются ниже.

Примером серьезного научного исследования в этой области является отчет «Распространенность психических расстройств в Европе и связанное с ними бремя», представленный рабочей группой Европейской коллегии по нейропсихофармакологии в 2005 г. Показатели распространенности психических заболеваний в Европейском Союзе включают невротические расстройства (по МКБ-10). Так, обсессивно-компульсивное расстройство выявлено у 2,6 млн. человек (от 2,4 до 3,0 % населения); агорафобия соответственно – 3,9 млн. (3,3 – 4,4 %); паническое расстройство – 5,2 млн. (4,3 – 5,3 %); социальная фобия – 6,6млн. (5,4 – 9,2 %); специфические фобии – 18,4 млн. (17,2 – 19 %); соматоформные расстройства – 18,9 млн. (12,6 – 21,1 %); депрессии (в том числе эндогенные, психотические) – 18,5 млн. (14,3 – 18,6 %).

Определение неврозов

Далеко не все исследователи неврозов стремились дать его точное определение. В. Н. Мясищев (1960) определил «психоневроз», т. е невроз, как заболевание, имеющее психогенное происхождение, следующим образом. «Психоневроз – психогенное заболевание, в основе которого лежит неудачно, нерационально и непродуктивно разрешаемое личностью противоречие между нею и значимыми для нее сторонами действительности, вызывающее болезненно тягостные для нее переживания: неудачи в жизненной борьбе, неудовлетворения потребностей, недостигнутой цели, невознаградимой потери. Неумение найти рациональный и продуктивный выход влечет за собой психическую и физиологическую дезорганизацию личности».

Б. Д. Карвасарский (1990) конкретизировал определение невроза: «Невроз – психогенное (как правило, конфликтогенное) нервно-психическое расстройство, которое возникает в результате нарушения особо значимых жизненных отношений человека, проявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических явлений».

Понятие «невротическое расстройство» следует дифференцировать от близких к нему понятий: «психогенное расстройство» и функциональное расстройство», а также «неврозоподобное расстройство». Психогенное расстройство является более широким понятием. Психогения подразделяется Н. И. Фелинской (1976) на неврозы и реактивные состояния (психогенные, ситуационные реакции). Кроме того, отмечаются психогенные декомпенсации многих других психических заболеваний, например, расстройств личности. Функциональное расстройство предполагает наличие расстройства функции какого-либо органа или системы (в том числе нервной системы, психических функций). В медицине под функциональным расстройством обычно подразумевается заболевание, при котором стандартными методами исследования не выявляются определенные биологические причин или имеется их минимальная представленность, а также легче подверженное обратному развитию, возвращению к доболезненному уровню. В этом значении функциональные расстройства могут иметь преимущественно как психогенные, так и биологические, органические причины. Например, первую, начальную стадию гипертонической болезни часто называют функциональной. Невроз является как психогенным, так и функциональным расстройством. К неврозоподобным расстройствам относят заболевания, клиническая картина которых сходна со сложной и разнообразной клинической картиной неврозов. Однако это другие, не невротические расстройства, имеющие специфические этиологические и патогенетические механизмы возникновения и развития. Особенно часто говорят о неврозоподобных расстройствах, когда имеется значительный личностный компонент страдания. Наибольшие сложности вызывает разграничение неврозов с декомпенсациями личностных расстройств, неглубокой эндогенной (психотической) депрессией (прежде всего с соматическими симптомами), неврозоподобными формами шизофрении, неврозоподобными нарушениями при соматических заболеваниях. Разграничение таких состояний относится к сфере дифференциальной диагностики.

Понятие психогении.

Психогенное заболевание – это заболевание, в этиопатогенезе которого (этиология – причины и условия возникновения заболевания, патогенез – развитие заболевания) прослеживается психологически понятная связь между ситуацией, личностью и болезнью.

Категория «психогенного» раскрывается в следующих положениях (Мясишев В. Н., 1995):

1. Психогения связана с личностью больного, с психотравмирующей ситуацией и ее субъективной неразрешимостью, т.е., неспособностью данной конкретной личности, личности с определенными особенностями эту ситуацию самостоятельно разрешить. В.Н.Мясищев писал, что ситуация подходит к личности как «ключик к замочку». Другими словами, определенные личностные особенности делают личность неспособной разрешить именно эту ситуацию, т.е., делают ее субъективно неразрешимой.

2. Возникновение и течение невроза более или менее связано с патогенной ситуацией и переживаниями личности; наблюдается определенное соответствие между динамикой состояния больного и изменениями психотравмирующей ситуации: ситуация усиливается – и симптоматика усиливается, ситуация становится менее напряженной – и симптоматика становится менее выраженной.

3. Клинические проявления невроза по своему содержанию в определенной степени связаны с основными наиболее сильными и глубокими потребностями и стремлениями личности и представляют патологическую фиксацию аффективной реакции, тех или иных её переживаний.

4. Отмечается более высокая эффективность психотерапевтических методов по отношению ко всему заболеванию и отдельным его клиническим проявлениям сравнительно с биологическими воздействиями.

 

Клиника неврозов

Традиционная психиатрическая систематика и диагностика неврозов предполагает выделение основных форм неврозов и ведущих (доминирующих) синдромов, которые делятся на две группы: психопатологические и нейросоматические невротические синдромы (Карвасарский Б. Д., 1990). Синдром или симптомокомплекс является типичной совокупностью внутренне связанных симптомов.

Основные формы неврозов

Позитивная диагностика формы невроза основывается на трех основных критериях: своеобразие клинической картины, личностных характеристик и патогенной конфликтной ситуации, отражающей невротический (личностный) конфликт. Следует заметить, что рассмотрение понятия «невротический конфликт» характерно для психодинамического направления в психологии и психотерапии. Для определения невроза одной лишь «негативной диагностики», т. е. отсутствия признаков психотических или органических соматических и неврологических расстройств, выявляемых современными методами медицинского исследования, недостаточно (Карвасарский Б. Д., 1990).

Истерический невроз

Описания истерии в специальной литературе обычно отражают классические представления о клинике этой формы невроза. Изменения клинических проявлений истерии (патоморфоз) в последние десятилетия создают трудности в диагностике этого заболевания. Убедительный дифференциальный диагноз истерии должен основываться на представленных выше трех основных критериях.

Полиморфная симптоматика истерии схематично может быть сведена к нескольким группам болезненных проявлений, к которым следует относить психические расстройства, моторные, сенсорные и вегетативно-висцеральные нарушения.

Такие психические расстройства при истерии как психогенные амнезии различной степени выраженности,истерические галлюцинации и сумеречные состояния, в клинике неврозов последнее время встречаются редко; гораздо большее практическое значение приобрели эмоционально-аффективные расстройства, фобии, астения и ипохондрические проявления.

Истерические эмоционально-аффективные расстройства чаще выступают в виде колебаний настроения, его снижения, страхов. Общими особенностями указанных нарушений являются их небольшая глубина, демонстративность, наигранность переживаний и ситуативная их обусловленность. Своеобразие фобий и астении при истерии отмечены в разделе основных невротических синдромов.

К двигательным расстройствам при истерии относятся судорожные припадки, параличи и парезы, в том числе и такая их форма, как астазия-абазия, гиперкинезы, контрактуры, блефароспазм, афония и мутизм.

Из сенсорных нарушений и расстройств чувствительности наиболее характерными для рассматриваемой формы невроза являются истерическая слепота, глухота, потеря обоняния, вкуса и нарушения чувствительности в виде гипестезий, анестезий, гиперестезий и парестезий.

Несмотря на то, что двигательные, сенсорные и чувствительные симптомы являются специфичными для данной патологии, их дифференциально-диагностическая ценность снижается в связи с редкостью в клинике современной истерии. Многие авторы указывают, что при истерии выразительно-демонстративные клинические проявления в виде судорожных припадков, параличей, нарушений, симулирующих патологию органов чувств, уступают место вегетативно-висцеральным расстройствам, которые в значительной степени обусловлены склонностью больных к задержке внешних проявлений резких эмоциональных реакций, с преобладанием формы peaгирования в виде интимного страдания.

К вегетативно-соматическим клиническим проявлениям истерии отнесятся нарушения сердечной деятельности, дыхания, желудочно-кишечного тракта, вегетативные и сексуальные расстройства. Указанная группа нарушений вызывает наибольшие затруднения при отграничении истерического невроза от других форм неврозов.

При установлении диагноза, кроме рассмотрения клиники, существенное значение приобретает учет личностных особенностей больных. Больные истерическим неврозом отличаются повышенной чувствительностью и впечатлительностью, внушаемостью и самовнушаемостью, неустойчивостью настроения. Будучи эгоистичными и эгоцентричными, они склонны привлекать к себе внимание окружающих, что является проявлением одной из основных тенденций истерической личности — требования признания.

Отмеченные особенности условно могут быть представлены как первичные, вторичные и третичные личностные образования (Мясищев В. Н., 1995). К первым относятся эгоцентризм и аффективность, следствием которых являются частые переживания и неудачи, приводящие в свою очередь к претенциозности, с одной стороны, и неуверенности в себе с другой. Третичными личностными образованиями, возникающими ни основе первых двух, являются склонность к ухищрениям и различным уловкам для достижения цели, а также лживость, симуляция, театральность, позерство, демонстративность.

Важно подчеркнуть, что в современной клинике неврозов встречаются больные, структура личности которых характеризуется не только совокупностью указанных облигатных особенностей, но включает и другие черты. Чаще это черты психастенического типа, такие как неуверенность в себе, нерешительность, тревожная мнительность. В других случаях это высокая сенситивность в сочетании с эмоциональной холодностью, трудностью контактов, что более характерно для шизоидных акцентуаций.

В отличие от истерического расстройства личности (психопатии) описанные личностные особенности у больных истерическим неврозом характеризуются меньшей выраженностью и стабильностью, не приводят к социальной дезадаптации.  Отмеченные личностные особенности пациентов обусловливают характерный для этой формы невроза общий тип патогенного конфликта, который является третьим критерием в диагностике невроза. Этот конфликт определяется чрезмерно завышенными претензиями личности в сочетании с недооценкой или полным игнорированием объективных реальных условий. Он характеризуется превышением требовательности к окружающим над требовательностью к себе и отсутствием критического отношения к своему поведению.

Неврастения

Клиническая картина неврастении характеризуется, прежде всего, так называемыми общеневротическими нервно-психическими расстройствами, бессонницей и головной болью, а также различными вегетативно-висцеральными симптомами.

Из общеневротических расстройств при неврастении обычно наблюдаются повышенная утомляемость, относительное ухудшение психических функций, прежде всего памяти и внимания, повышенная раздражительность и неустойчивое настроение. Эмоциональные нарушения могут приобретать депрессивную окраску и по мере развития заболевания достигать степени синдрома невротической депрессии. К нередким проявлениям клинической картины неврастении относят ипохондрические симптомы, которые чаще выступают в виде астено-ипохондрического и депрессивно-ипохондрического синдромов. Все варианты нарушений она, описанные в третьем разделе глоссария, встречаются при данной форме невроза. Но наиболее часто при неврастении отмечаются пресомнические расстройства и легкие формы диссомнии. Из описанных вариантов головной боли для неврастении более характерна боль мышечного типа.

Практически обязательными симптомами неврастении следует считать вегетативные расстройства, проявляющиеся в виде зябкости конечностей, общего и дистального гипергидроза, лабильности пульса с наклонностью к тахикардии. Частыми симптомами являются: равномерное повышение сухожильных рефлексов, дрожание век и пальцев вытянутых рук, боли в мышцах, гиперестезия отдельных участков кожных покровов. В ряде случаев отмечаются более выраженные вегетативные нарушения в виде вегетативных кризов.

Существенное значение среди проявлений неврастении имеют сексуальные расстройства, у мужчин это преждевременная эякуляция и ослабление эрекции, а также некоторое снижение полового влечения. У женщин — снижение полового влечения, неполное ощущение оргазма, иногда аноргазмия.

Для рассматриваемой формы невроза характерны многообразные нейросоматические расстройства, относящиеся к нарушениям сердечной деятельности, дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта.

Выделяют три формы неврастении: гиперстеническую, раздражительной слабости и гипостеническую, которые рассматриваются либо как последовательные стадии динамики астенического синдрома, либо в качестве самостоятельных форм.

Признаками гиперстенической формы являются повышение раздражительности, несдержанность, нетерпеливость. Имеющаяся повышенная активность неупорядочена, отсутствует ее целенаправленность, больные легко переходят от одного вида деятельности к другому. Однако ввиду отсутствия достаточных сил каждый из этих видов деятельности остается незавершенным.

Противоположная форма астении, гипостеническая отличается прежде всего более выраженным компонентом собственно астении как психической, так и физической, у пациентов снижается работоспособность и интерес к окружающему. Они постоянно чувствуют себя усталыми, вялыми и иногда сонливыми.

Форма раздражительной слабости занимает промежуточное положение. При ней наблюдается повышенная возбудимость и в то же время слабость, истощаемость, а также легкие переходы от гиперстении к гипостении, от чрезмерной активности к апатии.

Особенностью личности, способствующей развитию неврастении, является стремление к чрезмерным, превышающим реальные возможности усилиям в основных видах деятельности. Эта черта чаще всего формируется в условиях, когда постоянно стимулируется нездоровое стремление к успеху без реального учета сил и возможностей человека. Также может присутствовать повышенная ответственность, излишняя добросовестность, стеснительность.     Конфликтная патогенная ситуация, наиболее типичная для неврастении, представляет собой противоречие между оценкой возможностей личности, с одной стороны, ее стремлениями (установками) и завышенными требованиями к себе — с другой. Возникновению данного типа конфликта способствуют требования, предъявляемые условиями высокого темпа и напряжения современной жизни.

Утомление и переутомление, которым многие авторы придают значение самостоятельного этиологического фактора при неврастении, правильнее рассматривать как следствие отмеченных выше особенностей личности и патогенной конфликтной ситуации, характерных для данной формы невроза.

Невроз навязчивых состояний

В клиническую картину невроза навязчивых состояний, прежде всего, включаются разнообразные навязчивые страхи (фобии). Если некоторые из фобий встречаются преимущественно в изолированном виде (такие как мизофобия – страх загрязнения, эрейтофобия – страх покраснения), то другие иногда выступают в различных сочетаниях, причем первично возникшая фобия приводит к развитию в динамике невротического состояния вторичных навязчивых страхов. Так, например, кардиофобия обусловливает появление клаустрофобии, агорафобии, или к первично возникшей лиссофобии присоединяется навязчивый страх острых предметов.

Относительно более редким, но весьма типичным проявлением невроза навязчивых состояний являются обсессии. К ним относятся навязчивые мысли, воспоминания, сомнения, движения и действия, которые, помимо навязчивого компонента, характеризуются сознанием их болезненности и критическим к ним отношением. Одной из распространенных разновидностей навязчивых действий являются ритуалы. Они производятся больными вопреки разуму для предупреждения мнимого несчастья и имеют защитный, охранительный характер. Обсессии могут встречаться в различных сочетаниях у одного и того же больного. Следует отметить, что в клинической практике нередко отмечается сочетание фобий с обсессиями, т. е. речь идет о различных вариантах обсессивно-фобического или фобически-обсессивного синдрома.

Клиническая картина невроза навязчивых состояний не исчерпывается лишь обсессивными и фобическими проявлениями. В ней всегда представлены и общеневротические (или как их часто называют, неврастенические) симптомы, к числу которых относятся повышенная раздражительность, утомляемость, трудность концентрации внимания, нарушение сна и др. Эти симптомы могут достигать значительной интенсивности и выступать каксопутствующий астенический синдром.

Невроз навязчивых состояний развивается не только при наличии психастенических черт характера, таких как неуверенность в себе, нерешительность,мнительность, боязливость, но и у лиц без таковых. В этих случаях при внимательном изучении пациентов выявляются черты личности в виде сочетания повышенной впечатлительности и чрезмерной чувствительности при склонности к задержке внешних проявлений эмоций, что приводит к постоянной фиксации больных на значимых для них сложных жизненных обстоятельствах. Этому также способствует склонность больных к самовнушению. Приведенные особенности личности больных неврозом навязчивых состояний являются обычно результатом неправильного воспитания в обстановке чрезмерной опеки, запугивания, подавления самостоятельности и лишения собственной инициативы. Важное значение имеет предъявление противоречивых требований. Подобное воспитание способствует формированию чувства собственной неполноценности, противоречивых жизненных установок и приводит к формированию нереальных, далеких от действительности моральных принципов. Противоречивые внутренние тенденции, выражающиеся в борьбе между желанием и долгом, между моральными принципами и личными привязанностями, представляют собой основу для возникновения невроза навязчивых состояний. В этих случаях личность колеблется в борьбе двух противоположныхтенденций: если одна из них становится доминирующей, продолжая встречать противодействие другой, создаются благоприятные возможности для возникновения невроза навязчивых состояний.

Представленные особенности и характеристики невротических расстройств относятся преимущественно к пациентам молодого и зрелого возраста. Лица пожилого и, особенно, детского периодов жизни, страдающие невротическими расстройствами, имеют существенные отличия (см., например, Захаров А. И., 1998).

Патоморфоз неврозов

В психологической литературе достаточно редко обсуждается проблема патоморфоза. Вместе с тем, именно патоморфоз тех или иных заболеваний характеризует изменения их клинических проявлений и показывает отличия от “учебного” описания. В связи с этим можно коротко остановиться на данной проблеме.

Патоморфоз – это “стойкое и существенное изменение картины определенной болезни, т. е. ее внешних проявлений и лежащих в основе их патологических процессов, произошедшее под влиянием различных факторов среды” (Hellpach W. 1950).

Развернутую типологию патоморфоза разработал В. Дёрр (Doerr W., 1956). Поскольку она использовалась как основа для последующих типологий патоморфоза психических заболеваний в нашей стране, представляется целесообразным привести ее полностью:

А. Истинное изменение картины болезни (патоморфоз):

I. Спонтанное (естественное) изменение картины болезни:

1) Вследствие изменения внешних причин болезни, изменения отношения с внешней средой человека, его экологии.

2) Вследствие изменения внутренних причин болезни, изменения конституции человека.

II. Искусственно индуцированное (терапевтически обусловленное) изменение картины болезни.

Б. Ложное изменение картины болезни, обусловленное рядом обстоятельств, таких как новая диагностическая трактовка ранее существовавшей болезни, демаскирование наслоившихся друг на друга патологических картин и т.д.

Если не считать тех или иных частных замечаний по поводу патоморфоза во многих психиатрических исследованиях, то можно указать на две современных типологии патоморфоза психических заболеваний. Первая из них, предложенная Л. К. Хохловым (1986), является эклектичной и представляет собой расширенное понимание патоморфоза, который различается по следующим характеристикам:

А. Устойчивость, длительность: 1) кратковременный – отрицательный; 2) долговременный.

Б. Трактовка: 1) ложный; 2) истинный.

В. Охват патологии: 1) интернозоморфоз; 2) интранозоморфоз.

Г. Уровень, характер проявления: 1) клинический: интердинамичный, б) интрадинамичный, в) интерсиндромальный, г) интрасиндромальный; 2) социально-психологический; 3) патогенетический; 4) анатомический.

Д. Форма, качество проявления: 1) гомогенный; 2) гетерогенный.

Е. Временя проявления: 1) ранний; 2) поздний.

Ж. Обратимость: 1) обратимый; 2) необратимый.

З. Этиология: 1) спонтанный (природный, естественный): а) конституционально-генетический, б) возрастной; 2) индуцированный: а) социогенный, б) терапевтический (лекарственный, фармакогенный), в) экзогенный.

Такое понимание патоморфоза показывает широкие возможности учета как изменений проявлений психической патологии, так и понимания их причин.

По мнению В. В. Ковалева (1989), в основу типологии патоморфоза психических болезней должен быть положен лишь этиологический принцип и в связи с этим патоморфоз может быть следующим:

1. Биологический: а) лекарственный (терапевтический), б) экологический, в) генетический, г) вызванный патоморфоз соматических (прежде всего инфекционных) заболеваний.

2. Социальный: а) социокультуральный, б) демографический, в) связанный с совершенствованием системы организации лечебно-профилактической помощи.

3. Смешанный: а) возрастной, б) половой, в) популяционный.

Неврозы относятся к группе психогенных расстройств со сложной биопсихосоциальной структурой. Именно в этих случаях патоморфоз проявляется наиболее ярко. Применительно к неврозам в соответствии с современными представлениями о их этиопатогенетических механизмах и принципах диагностики предложена следующая систематика патоморфоза (Абабков В. А., 1992):

А. Истинный патоморфоз.

I. Клинический (с учетом уровней проявления): 1) форм неврозов; 2) невротических синдромов; 3) невротических симптомов; 4) типов течения неврозов; 5) невротических конфликтов; 6) личностных особенностей больных неврозами.

II. Этиологический (с учетом причин клинического патоморфоза): 1) социальный; 2) психологический; 3) биологический.

Б. Ложный патоморфоз.

В клинических работах начала нашего века широко представлены данные, которые могут быть отнесены к ложному патоморфозу неврозов. Из круга невротических расстройств исключались различные психические, неврологические (например эпилепсия) и соматические заболевания по мере уточнения их этиопатогенетических механизмов. Подобная тенденция отмечалась и в дальнейшем. В последние десятилетия развитие представлений о латентной (неврозоподобной) форме шизофрении, особенно ее инициальных формах, ларвированной (скрытой) депрессии, уточнение роли органической патологии в происхождении некоторых форм блефароспазма как начального этапа лицевого параспазма и обсессивно-компульсивных расстройств, отнесение психастении к психопатиям позволило исключить и эти виды патологии из разряда неврозов. От невротических расстройств также стали отделять психопатии (расстройства личности) с так называемой классической истерической симптоматикой, прежде всего, с различными двигательными нарушениями и резидуально-органические поражения головного мозга с неврозоподобными расстройствами (в связи с расширением диагностических возможностей, связанных, например, с появлением компьютерной томографии головного мозга). Таким образом, можно отметить продолжение постепенного сужения круга собственно невротических расстройств.

Исследования, основанные на 40-летнем катамнезе (Абабков В. А., 1992), показали, что процент диагностических расхождений среди специалистов в области пограничных нервно-психических расстройств может быть очень высоким, до 50 %. К основным нозологическим формам этой группы заболеваний отнесены: неврозы и невротические развития личности, психопатии, резидуально-органические поражения головного мозга с невротической фиксацией или неврозоподобными непсихотическими психическими расстройствами, ларвированная (соматизированная) депрессия, неврозоподобные дебюты шизофрении и других психозов, неврологические и соматические заболевания с невротической (психогенной) фиксацией, случаи алкоголизма и токсикоманий при невротической структуре личности. Именно эти заболевания вызывали наибольшие дифференциально-диагностические трудности.

Различия в диагностике могли быть связаны с преобладанием субъективного подхода к постановке диагноза того или иного пограничного нервно-психического расстройства при отсутствии общепринятой, единой классификации этой патологии. В частности – это зависело от недооценки роли позитивной диагностики невроза, негативных симптомов психических расстройств, негрубых “витальных” признаков депрессии, специфических, дополнительных и лабораторных методов исследования при соматической и неврологической патологии, а главное, от сложности учета всего комплекса этиопатогенетических факторов при данных заболеваниях, включающего взаимоотношения пациентов. Ошибки в диагностике замедляли назначение более эффективной терапии. Это касалось как выбора формы психотерапии, так и ее сочетания с фармакотерапией.

Точная оценка болезни и больного, нуждающегося в психотерапии, требует учета и современного истинного патоморфоза. Если вернуться к рассмотрению центрального звена пограничных нервно-психических расстройств – неврозам, то установлено возрастание доли истерического невроза и в меньшей степени – невроза навязчивых состояний с конца 1970-х годов. Это определялось изменениями макросоциальных факторов (экономических и политических условий в стране), которые опосредованно, через микросоциальные условия (семейного, профессионального, культурного и иного характера) влияли на преобладание типов невротических конфликтов, во многом определяющих формы неврозов.

К концу 80-х г. г. у больных истерическим неврозом достоверно преобладал синдром вегетативных расстройств, а при неврастении – астено-ипохондрический. Синдромальный патоморфоз определялся преимущественно динамикой микросоциальных факторов, влиявших на нарушение отношений личности в различных жизненных сферах, на особенности потребностей и ценностей, которые изменяли специфическое содержание невротических конфликтов и через них влияли на формирование определенных невротических синдромов.

Тенденции к полиморфности невротических конфликтов в клиническом плане соответствовало стирание границ между отдельными формами неврозов. Патоморфоз, отражающий изменения в характере течения неврозов (удлинение продолжительности), определялся усложнением социально-экономических условий, способствующих резистентности невротических конфликтов, повышением частоты сопутствующей органической патологии, недостаточной обеспеченностью психотерапевтической службы квалифицированными специалистами.

При всех формах неврозов выявлена тенденция к снижению нормативности пациентов, их склонность к реализации эмоционального напряжения в поведении (Абабков В. А., Исурина Г. Л., 1992), что зависело от психологической переработки пациентами усложнившихся социальных и культурных условий жизни при отсутствии прежних, более жестких социально-политических ограничений.

Сравнительное исследование больных различных регионов страны показало, что более низкий социокультурный уровень приводит к упрощению невротических расстройств, преобладанию ипохондрических и депрессивных нарушений, учащению культурально-связанных расстройств.

Установлено, что и в настоящее время экстремальные (например, военные) ситуации с угрозой жизни приводят к формированию истерического невроза с двигательными и чувствительными расстройствами (которые носят защитно-приспособительный характер), редкими для других условий.

Еще одним относительно редким, но своеобразным проявлением социального патоморфоза стали невротические, обычно истерические, расстройства, связанные с поддерживаемым средствами массовой информации (наиболее явно – в первой половине 90-х годов) интересом к экстрасенсорике, магии, астрологии и т. п. Они специфичны на симптоматическом уровне и при объяснении больными возможных причин таких нарушений, чаще в виде двигательных расстройств, вегетативных кризов, в ряде случаев рассматриваемых пациентами как следствие “закупорки энергетических каналов”, колдовского или божественного влияния, в соответствии с общественным сознанием (взглядами, идеями, установками) значительной части населения.

Исследование патоморфоза истерических расстройств в последние два десятилетия (Обидин И. Ю., 2007) выявило: нарастание противоречивых личностных тенденций; доминирование внутриличностных конфликтов, связанных с возросшими требованиями современного общества; изменчивость структуры ценностных ориентаций и способов адаптации.

Представленные клинические проявления патоморфоза, конечно, не могут носить стойкого характера в быстро меняющемся мире. Более важным можно считать выявление основных причин клинического патоморфоза неврозов, т. е. этиологического патоморфоза, знание которого предполагает учет будущих клинических изменений при невротических расстройствах

 

Поведенческое направление

Бихевиоризм является психологической основой поведенческой психотерапии и поведенческого направления в медицине и определяет их подход к проблеме здоровья и болезни, Согласно этим представлениям, здоровье и болезнь являются результатом того, чему человек научился и чему не научился, а личность - это опыт, который человек приобрел в течение жизни, накопленный набор выученных моделей поведения. Внешнее окружение рассматривается как ключевой фактор человеческого поведения. Скиннер – один из виднеших представителей бихевиоризма, полагал, что воздействие окружющей среды определяет наше поведение., что поведение непосредственно обусловлено возможностью подкрепления из окружающей среды. Для того, чтобы объясмнить поведение и понять личность нужно проанализировать функциональные отношения между видимыми действиями и видимыми последствиями.

Невроз в рамках этого направления не рассматривается как самостоятельная нозологическая единица, поскольку здесь по сути отсутствует нозологический подход. В центре вн