Субъективные агрегатные состояния

 

Итак, теория глобального нейронного рабочего пространства позволяет объяснить массу наблюдений относительно сознания и связанных с ним механизмов мозга. Она объясняет, почему мы осознаем лишь малую толику информации, хранящейся у нас в голове. Чтобы попасть в сознание, информация должна быть закодирована в виде упорядоченной последовательности нейронных импульсов в высших областях коры головного мозга, а эта последовательность, в свою очередь, должна вызывать массовую активацию внутреннего круга тесно связанных между собой областей, из которых складывается глобальное рабочее пространство. Свойствами этой массовой активации, преодолевающей большие расстояния, и объясняется появление автографов сознания, которые были обнаружены во время экспериментов с нейровизуализацией.

Созданные в нашей лаборатории компьютерные имитации позволяют воспроизвести некоторые свойства доступа в сознательный опыт, однако не идут ни в какое сравнение с реальным мозгом — ни о каком возникновении сознания не может быть и речи. Впрочем, я не сомневаюсь, что компьютерная программа в принципе способна воспроизвести элементы сознания. Чтобы имитация была ближе к реальности, у нее должны быть миллиарды определенных нейронных состояний. Такая имитация не только распространяла бы активацию, но и делала бы полезные статистические выводы относительно входящей информации, вычисляя, к примеру, вероятность того, что на картинке изображено лицо конкретного человека, или того, что движущаяся рука достигнет цели.

Мы начинаем понимать, как могут быть устроены нейронные сети, производящие статистические подсчеты такого рода76. Элементарные решения в области восприятия возникают тогда, когда накапливаются шумные факты, поступающие от специализированных нейронов77. Во время массовой активации сознания одна из подгрупп этих фактов перерабатывается в универсальную интерпретацию, на основании которой принимается внутреннее решение о дальнейших шагах. Вообразите себе большую внутреннюю арену, на которой борются за согласованность различные области мозга в образе, к примеру, демонов из пандемониума Селфриджа. Следуя правилам, они обязаны постоянно стремиться к единой адекватной интерпретации всех тех разнообразных сообщений, которые получают. Благодаря далеко протянувшимся связям они преодолевают раздробленность информации и накапливают факты, на сей раз — на глобальном уровне, и так до тех пор, пока не будет получен адекватный ответ, который удовлетворит текущие цели организма.

Вся эта машина зависит от поступающей извне информации лишь отчасти. Ее девиз — автономность. Основываясь на спонтанной активности, она создает собственные цели, а эти цели, в свою очередь, распространяют свое влияние сверху вниз, затрагивая всю прочую деятельность мозга. Под их воздействием другие области удерживают долгосрочные воспоминания, генерируют ментальный отклик и трансформируют его в соответствии с правилами логики или языка. Нейронная активность во внутреннем пространстве течет потоком, задействуя миллионы параллельных процессоров. Каждый адекватный результат еще на шаг подводит нас к никогда не прекращающему работу ментальному алгоритму — потоку сознательной мысли.

Имитировать такую статистическую машину со множеством параллельных процессов и создать имитацию, основанную на реальных принципах работы нейронных сетей, было бы чрезвычайно интересно. Сегодня европейские ученые готовятся к проведению проекта Human Brain («Мозг человека») — серьезной попытке разобраться в кортикальных сетях человеческого мозга и создать полноразмерную их имитацию. У нас уже есть специальные «нейроморфные» кремниевые микросхемы, на основе которых возможно имитировать сети из миллионов нейронов и миллиардов синапсов78. В следующие 10 лет эти инструменты позволят нам получить значительно более подробную картину того, как различные состояния мозга воздействуют на наш сознательный опыт.

 

 

Последнее испытание

 

Любая теория сознания в конце концов должна пройти главную проверку — проверку делом. Каждый год тысячи пациентов по всему миру впадают в кому. Многие из них теряют всякую способность реагировать на раздражители; называется это страшным термином «вегетативное состояние». Может ли зарождающаяся наука о сознании помочь этим людям? Пожалуй, мы можем осторожно сказать «да». До исполнения мечты об «измерителе сознания» — рукой подать. На основе сложного математического анализа сигналов мозга мы начинаем все увереннее отличать пациентов с сохранным сознанием от тех, у кого сознание отсутствует. Не за горами и клиническое применение наработанных методик. Стимулируем глубинные ядра мозга — возможно, ускорим восстановление сознания. Создадим интерфейсы «мозг — компьютер» — и, быть может, вернем возможность общаться тем, кто находится в сознании, однако полностью парализован. Под влиянием нейротехнологий будущего методы клинического лечения заболеваний сознания изменятся навсегда.  

 

Как холоден и слаб я стал тогда,

Не спрашивай, читатель; речь — убоже;

Писать о том не стоит и труда.

Я не был мертв, и жив я не был тоже.

Данте Алигьери. Божественная комедия, ок. 1307—1321 (пер. М. Лозинского)

 

После бесчисленных автомобильных аварий, инсультов, неудавшихся самоубийств, отравлений угарным газом и несчастных случаев на воде из года в год остаются тысячи искалеченных людей самого разного возраста, от взрослых до детей. Они пребывают в коме, скованы тетраплегией, не способны пошевелиться и заговорить — кажется, будто они лишены всякой искры разума. И все же где-то глубоко внутри в них может сохраняться сознание. В книге «Граф Монте-Кристо» Александр Дюма описывает, как трагична жизнь человека, который, обладая совершенно сохранным сознанием, оказывается заключен в гробницу собственного парализованного тела:

 

«Неподвижный, как труп, он смотрел живым и умным взглядом на своих детей… Зрение и слух были единственными чувствами, которые, подобно двум искрам, еще тлели в этом теле, уже на три четверти готовом для могилы; да и то из этих двух чувств только одно могло свидетельствовать о внутренней жизни, еще теплившейся в этом истукане, и взгляд, выражавший эту внутреннюю жизнь, походил на далекий огонек, который ночью указывает заблудившемуся в пустыне страннику, что где-то есть живое существо, бодрствующее в безмолвии и мраке». (Пер. В. Строева, Л. Олавской)

 

Господин Нуартье — вымышленный персонаж, но его образ — это, вероятно, первое и очень точное литературное описание синдрома псевдокомы. Жан-Доминику Боби, издателю французского модного журнала Elle, было всего 43 года, когда его жизнь круто изменилась. «До того дня, — пишет он, — я не имел ни малейшего представления о стволовой части мозга. Однако после случившегося я узнал, что стволовой мозг является важной частью нашего внутреннего компьютера и неразрывно связывает головной мозг с позвоночником. Этот урок анатомии был преподнесен мне в тот день, когда цереброваскулярный инсульт вывел мой стволовой мозг из строя».

8 декабря 1995 года с Боби случился инсульт, за которым последовали 20 дней комы. Боби пришел в себя в больнице полностью парализованным, если не считать одного глаза и части головы. Он прожил 15 месяцев, осмысляя и запоминая случившееся, и успел надиктовать и издать целую книгу. Она называется «Скафандр и бабочка» и представляет собой описание внутренней жизни реального человека, пребывающего в псевдокоме. Книга сразу же стала бестселлером. Будучи заключен в собственном теле, современный Нуартье — Жан-Доминик Боби — диктовал книгу по букве: ассистент произносил подряд «Е, S, A, R, I, N, Т, U, L, О, М…», а Боби моргал левым глазом на нужной букве. Двести тысяч морганий познакомили нас с историей живого ума, павшего жертвой церебрального инсульта. Всего через три дня после выхода книги Боби умер от пневмонии.

В своей книге бывший редактор Elle сдержанно и порой с юмором описывает свои будни, со всей их безысходностью, с оторванностью от мира, невозможностью общаться и временами накатывающим отчаянием. Боби заключен в неподвижное тело, которое метко сравнивает с водолазным колоколом, но его сдержанная изящная речь летит легко, словно бабочка — его собственная метафора, которую он использует для описания причудливых, ничем не стесненных извивов собственной мысли. Живое воображение и исполненная жизни речь Жан-Доминика Боби — лучшая иллюстрация к анатомии сознания. Даже будучи навеки заключен в тюрьме паралича, он испытывает всевозможные психические ощущения, от зрения до прикосновения, от приятного запаха до захлестывающих эмоций, текущих так же свободно, как и прежде.

К сожалению, у многих пациентов с тем же диагнозом наличие богатой психической жизни остается незамеченным1. Как показали недавние исследования, проведенные Французской ассоциацией синдрома псевдокомы (ассоциация была основана Боби, а состоят в ней сами пациенты, общающиеся с миром с помощью сложнейших компьютерных интерфейсов), как правило, первым сохранное сознание у пациента подмечает не врач. Более чем в половине случаев открытие принадлежит члену семьи пациента2. Хуже то, что в среднем от момента повреждения мозга до установления верного диагноза проходит в среднем 2,5 месяца. Тело парализованного человека время от времени невольно подергивается или демонстрирует стереотипные рефлексы, поэтому произвольные движения глаз и моргание если и оказываются замечены, то часто списываются на действие рефлексов. Даже в лучших больницах около 40 процентов больных, у которых было диагностировано полное отсутствие реакции и «вегетативное» состояние, при ближайшем рассмотрении демонстрируют признаки минимального сознания3.

Пациенты, неспособные проявить признаки сознания, остаются для нейробиологов загадкой, требующей скорейшего разрешения. С помощью хорошей теории сознания мы могли бы объяснить, почему одни пациенты могут проявлять признаки сознания, а другие — нет. Помимо всего прочего, разобравшись в этом, мы могли бы помочь пострадавшим. Если мы можем распознать автографы сознания, искать их следует у тех, кому это требуется больше всего, а именно у парализованных пациентов, для которых обнаружение признаков сознания в буквальном смысле слова является вопросом жизни или смерти. Половина всех смертей в отделениях интенсивной терапии всего мира происходит в результате решения врачей снять пациента с поддерживающих жизнь аппаратов4. Остается только гадать, сколько Нуартье и Боби умирают лишь только потому, что медицина не имеет возможности увидеть сохранившееся в них сознание или определить, что в будущем они выйдут из комы и вновь смогут вести осмысленную жизнь.

Впрочем, сегодня будущее выглядит куда радужнее. Нейробиологи и ученые, занимающиеся нейровизуализацией, далеко продвинулись на пути выявления сознания. Идет разработка более простых и дешевых методик на основании старой доброй электроэнцефалографии (ЭЭГ), которую используют, чтобы выявлять наличие сознания и восстанавливать коммуникацию с пребывающими в сознании пациентами. Об интереснейших событиях, происходящих на переднем крае науки, медицины и технологии в этой области, мы и будем говорить.

 

Сто способов утратить разум

 

Для начала давайте разберемся, какие вообще бывают неврологические нарушения, связанные с сознанием или с коммуникацией с внешним миром (см. рис. 29)5. Начать можно со всем известного понятия «кома» (от др. гр. κῶμα, «глубокий сон»), поскольку именно с комы все нередко и начинается. Как правило, кома наступает в период от нескольких минут до нескольких часов после повреждения мозга. Причин комы может быть множество, в том числе травма головы (нередко в результате автомобильной аварии), инсульт (разрыв или закупорка артерии в мозгу), кислородное голодание (прекращение снабжения мозга кислородом, часто вследствие остановки сердца, отравления угарным газом или утопления) или отравление (иногда — чрезмерное потребление алкоголя). С медицинской точки зрения кома — это длительная утрата способности к пробуждению. Пациент остается в положении лежа, глаза закрыты, на раздражители не реагирует. Разбудить его невозможно, он не подает признаков того, что сознает себя или окружающую его действительность. Говоря о коме, медики подчеркивают, что это состояние должно длиться от часа и дольше (не путать с обмороком, контузией или ступором).

Рисунок 29. Травма мозга может стать причиной разнообразных нарушений сознания и способности к коммуникации. На рисунке отображены наиболее типичные категории пациентов, причем расположение этих категорий примерно соответствует степени наличия сознания и его стабильности в течение дня (слева — минимум, справа — максимум). Стрелки указывают на возможное изменение состояния пациента с течением времени. Пациенты в вегетативном состоянии, не демонстрирующие клинических признаков наличия сознания, очень мало отличаются от пациентов в минимальном сознании, которые могут сохранять способность к произвольным действиям

 

При этом мозг коматозного пациента жив. Смерть мозга — это вполне определенное состояние, при котором полностью отсутствуют стволовые рефлексы, электроэнцефалограмма не имеет пиков, дыхание отсутствует и не может быть восстановлено. Обследование пациентов в состоянии мозговой смерти с помощью позитронноэмиссионной томографии (ПЭТ) и других методов, например ультрасонографического исследования по Допплеру, показывает, что в коре головного мозга полностью прекращаются метаболические процессы и останавливается кровообращение. Для установления факта смерти мозга требуется от шести часов до суток при условии отсутствия гипотермии, а также воздействия на мозг фармацевтических средств или токсичных веществ. Нейроны коры и зрительного бугра быстро дегенерируют и распадаются, навеки стирая все воспоминания, делающие человека тем, кто он есть. Таким образом, смерть мозга необратима: нет такой технологии, чтобы восстановить на молекулярном уровне утраченную информацию. В большинстве стран, в том числе в Ватикане6, смерть мозга считается смертью человека, и точка.

В чем же отличие комы от смерти мозга? Как нейробиологи отличают одно от другого? Во-первых, тело коматозного пациента демонстрирует определенные скоординированные реакции. Присутствует ряд рефлексов высокого уровня. Так, например, при стимуляции горла большинство пребывающих в коме демонстрируют рвотный рефлекс, а на ярком свету у них сужаются зрачки. Таким образом, можно утверждать, что часть цепочек бессознательного где-то в стволовой части мозга по-прежнему готова к работе.

Электроэнцефалограмма пациента в коме представляет собой отнюдь не прямую. На ней видны редкие флюктуации и низкочастотные волны, до некоторой степени схожие с волнами, наблюдаемыми у спящего или у человека под действием анестезии. Многие клетки коры и зрительного бугра живы и сохраняют активность, однако не способны объединиться в сеть. В редких случаях наблюдаются даже высокочастотные тета- и альфа-ритмы (альфа-кома), отличающиеся при этом необычной регулярностью, как будто большие участки мозга, вместо того чтобы выдавать характерные для исправно функционирующей таламо-кортикальной сети несинхронные ритмы, принимаются генерировать все более и более синхронные волны7. Мой коллега, нейробиолог Андреас Кляйншмидт, сравнивает альфа-ритм с «дворниками на стекле мозга» — даже в здоровом, наделенном сознанием мозгу альфа-ритмы используются для того, чтобы отключать определенные области, например зрительные, если мы прислушиваемся к звуку8. В некоторых случаях комы состояние пациента напоминает состояние человека под воздействием анестезии или пропофола (успокоительного, которое убило Майкла Джексона)9 — корой завладевает гигантский альфа-ритм, исключающий всякую возможность наступления сознания. Но клетки мозга по-прежнему активны, и их обычные ритмы кодирования еще могут когда-нибудь восстановиться.

Таким образом, у пациентов в коме мозг явственно действует. Подаваемые корой импульсы дают пики на ЭЭГ, но мозг не в состоянии очнуться от «глубокого сна» и прийти в сознательное состояние. К счастью, кома обычно длится недолго. Если удается избежать осложнений медицинского характера, например инфекции, то пациент, как правило, начинает постепенно восстанавливаться. Первым признаком восстановления обычно является возникновение цикла «сон — бодрствование». После этого большинство коматозных пациентов приходят в сознание, обретают способность общаться и совершать целенаправленные действия.

Но бывают неудачные случаи, когда восстановление останавливается именно на этой странной стадии — человек пробуждается, но в себя не приходит10. Он каждый день просыпается, но в моменты бодрствования не отвечает и не демонстрирует явной реакции на окружающую среду, пребывая, видимо, в аду, каким описал его Данте — «я не был мертв, и жив я не был». Этот восстановившийся цикл «сон — бодрствование» при полном отсутствии признаков сознания является отличительной чертой вегетативного состояния, которое еще называют «бодрствованием без реагирования». В таком состоянии человек может пребывать много лет подряд. Он спонтанно дышит и живет, если его кормят с помощью специальных средств. Американские читатели могут помнить случай с Терри Шайво, которая пребывала в вегетативном состоянии 15 лет кряду, пока ее семья, штат Флорида и даже президент Джордж У. Буш ломали копья в суде. В марте 2005 года суд постановил, что Терри следует отключить от аппарата искусственного питания, после чего она смогла наконец умереть.

Что такое «вегетативный»? Это не вполне удачное слово, оно напоминает о «вегетации», а отсюда уже недалеко до «растения» или даже «овоща» — к сожалению, именно так зовет между собой подобных пациентов невоспитанный персонал. Слово это придумали нейробиологи Дженнет и Плам, взяв за основу глагол vegetate, который, согласно Оксфордскому словарю английского языка, значит «вести исключительно физическую жизнь в отсутствие какой-либо интеллектуальной деятельности или общения с окружающими»11. Как правило, автономная нервная система у пациента в вегетативном состоянии действует исправно — управляет частотой сердечных сокращений, тонусом сосудов, температурой тела. Пациент не лишен способности двигаться и время от времени может случайно совершать медленные, явственно выраженные движения телом или глазами. Лицо его может беспричинно улыбаться, морщиться, хмуриться. Семью пациента такое поведение может вводить в заблуждение. (Так, на основании этих признаков родители Терри Шайво решили, что ей еще можно помочь.) Однако любой нейробиолог знает, что подобные реакции могут носить чисто рефлекторный характер. Спинной мозг и ствол головного мозга часто заставляют человека совершать непроизвольные движения, не имеющие никакой конкретной цели. При этом пациент, что важно, не реагирует на вербальные распоряжения и не говорит ни слова, хотя может постанывать без какой-либо связи с происходящим вокруг.

Если с момента травмы мозга проходит месяц, врачи говорят о «стабильно вегетативном состоянии», а спустя еще некоторое время, от трех до двенадцати месяцев, ставят диагноз перманентного вегетативного состояния, учитывая при этом, было ли изначальное повреждение мозга следствием дефицита кислорода или травмы головы. Правда, в настоящее время эта терминология вызывает споры, поскольку подразумевает невозможность восстановления, указывает на стабильность бессознательного состояния и, следовательно, может побудить окружающих к преждевременному отключению пациента от поддерживающей жизнь аппаратуры. Ряд врачей-клиницистов и исследователей предпочитает нейтральное выражение «бодрствование без реагирования» — этот термин полностью соответствует действительности и абсолютно точно описывает характер нынешнего и будущего состояния пациента. Как мы еще увидим, в категорию «вегетативных» относят множество самых разных плохо изученных состояний организма, в том числе даже редкие случаи, когда пациент находится в сознании, но не способен общаться.

У некоторых пациентов с тяжелыми поражениями мозга сознание может появляться и затем исчезать в течение нескольких часов подряд. Часть времени эти пациенты отчасти сохраняют контроль над своими действиями, поэтому их относят к особой категории пребывающих в «минимальном сознании». Этот термин ввела в 2005 году рабочая группа нейробиологов, описавшая пациентов с редкой, непостоянной и ограниченной реакцией, говорящей о наличии частичного восприятия и воли12. Пациенты в состоянии минимального сознания могут реагировать на вербальные команды морганием или следить взглядом за зеркалом. С ними можно установить общение в той или иной форме: пациент может вслух сказать «да» или «нет» или просто кивнуть. В отличие от человека в вегетативном состоянии, который смеется и плачет без всякой связи с происходящим, пациент в минимальном сознании проявляет эмоции, непосредственно связанные с окружающим контекстом.

Правда, для верного диагноза одного такого эпизода недостаточно: признаки сознания должны наблюдаться явственно и неоднократно. Тем не менее, как это ни парадоксально, пациенты в минимальном сознании пребывают в состоянии, которое может помешать им последовательно излагать свои мысли. Один и тот же пациент может вести себя очень по-разному. В какой-то день он не будет выказывать ни единого признака наличия сознания либо будет выказывать их утром, а во второй половине дня перестанет. Кроме того, наблюдатель тоже субъективен, когда определяет, в нужный ли момент смеялся или плакал пациент. Чтобы повысить надежность диагностики, нейропсихолог Джозеф Джиачино создал «шкалу посткоматозного восстановления» — ряд объективных тестов, проводимых прямо у постели больного и использующихся под жестким контролем13. С помощью этих тестов врачи проверяют сохранность таких простых функций, как способность распознавать и перемещать предметы, спонтанно или в ответ на команду переводить взгляд, реагировать на неожиданный шум. Медицинский персонал обучен тому, как задавать пациенту последовательные вопросы и тщательно следить за любыми поведенческими реакциями, как бы замедленны и малозаметны они ни были. Тест проводится несколько раз, в разное время дня.

С помощью этой шкалы медики могут гораздо точнее отличать пациента в минимальном сознании от пациента в вегетативном состоянии14. Это, конечно, нужно не только для того, чтобы решать, продлевать ли ему жизнь, но и для оценки вероятности восстановления. С точки зрения статистики пациенты с диагностированным состоянием минимального сознания возвращаются в стабильное состояние сознания чаще, чем те, кто годами пребывает в вегетативном состоянии (хотя предсказать исход для каждого отдельного человека медикам по-прежнему очень сложно). Восстановление зачастую идет невыносимо медленно: неделя за неделей, и реакция пациента постепенно становится более адекватной и выраженной. В нескольких примечательных случаях сознание внезапно возвращалось к человеку спустя всего несколько дней. После того как пациент становится стабильно способен к общению, диагноз состояния минимального сознания снимается.

Каково приходится человеку в состоянии минимального сознания? Можно ли утверждать, что он ведет сравнительно нормальную внутреннюю жизнь, наполненную воспоминаниями о прошлом, надеждами на будущее и, что еще важнее, полноценным осознанием настоящего, исполненного, быть может, страданием и отчаянием? Или же бóльшую часть времени он пребывает словно в тумане и не может напрячь силы, чтобы продемонстрировать выраженную реакцию на окружающее? Мы этого не знаем, однако сильные изменения в способности к реагированию заставляют заподозрить, что последнее предположение может оказаться близко к истине. Возможно, уместно будет сравнить это состояние с путаностью и вязкостью мыслей, какую испытываешь после сильного удара по голове, анестезии или большой дозы алкоголя.

В этом отношении состояние минимального сознания серьезно отличается от следующего состояния в нашем списке — состояния псевдокомы, в котором пребывал Жан-Доминик Боби. Как правило, состояние псевдокомы наступает в результате повреждения строго определенной области, обычно — в утолщении стволовой части мозга. Травма с жестокой точностью перерезает пути, по которым идут сигналы от коры головного мозга в спинной мозг. Саму кору и зрительный бугор она не затрагивает, поэтому зачастую сознание остается совершенно неповрежденным. Пациент выходит из комы лишь затем, чтобы обнаружить, что он лишен возможности двигаться, лишен речи и заключен в парализованном теле. Взгляд его неподвижен. Единственным оставшимся каналом общения с внешним миром становятся глаза — зрачки могут слегка двигаться вверх-вниз, а веки — моргать, поскольку отвечающие за эти действия нейронные цепи обычно остаются неповрежденными.

В «Терезе Ракен» (1867) французский романист Эмиль Золя, мастер натуралистических описаний, очень точно изобразил умственную жизнь мадам Ракен — пожилой женщины, разбитой параличом и пребывающей в состоянии псевдокомы. Золя особо отметил, что единственным окном в разум страдалицы были ее глаза:

 

«Лицо старухи казалось разложившимся лицом покойницы, которому приданы живые глаза; только глаза у нее и были в движении; они стремительно вращались в глазницах, зато щеки, губы как бы окаменели, их неподвижность наводила ужас… Ее глаза с каждым днем становились все ласковее, свет их — все проникновеннее. Со временем она стала пользоваться ими как рукой, как губами — чтобы просить или благодарить. Таким необычным и трогательным приемом она возмещала недостающие ей органы. На ее перекошенном лице с дряблой, обвисшей кожей светились глаза небесной красоты» (пер. Е. Гунста).

 

Лишенные возможности общаться с внешним миром, пациенты в состоянии псевдокомы тем не менее нередко сохраняют полную ясность мышления и сознают, чего лишены, на что способен их разум, как за ними ухаживают. Если специалисты сумеют правильно диагностировать состояние такого пациента и облегчить его боль, он сможет вести насыщенную жизнь. Мозг человека в псевдокоме по-прежнему воспринимает жизненный опыт во всей его полноте, тем самым доказывая, что здоровой коры и зрительного бугра вполне достаточно для генерирования автономных психических состояний. В романе Золя мадам Ракен испытывает всю сладость мести, наблюдая, как племянница, которую она ненавидит за убийство ее, мадам Ракен, сына, вместе с любовником совершают двойное самоубийство на глазах у парализованной наблюдательницы. В «Графе Монте-Кристо» парализованный Нуартье изыскивает способ предупредить внучку о том, что она собирается выйти за человека, отца которого Нуартье убил много лет назад.

Пожалуй, в реальности жизнь пациентов в состоянии псевдокомы может оказаться не столь насыщенной, но тем не менее она будет ничуть не менее необычна. С помощью компьютеризированных приспособлений, управляемых движениями глаз, некоторые такие пациенты могут отвечать на электронные письма, руководить некоммерческими организациями или даже, как французский топ-менеджер Филипп Виган, написать две книги и стать отцом. В отличие от пациентов в коме, в вегетативном состоянии и в состоянии минимального сознания эти люди имеют полноценное неповрежденное сознание. Они даже могут сохранять бодрость духа: недавние исследования их субъективной оценки собственного качества жизни показали, что после первых, исполненных ужаса месяцев пациенты в состоянии псевдокомы становятся так же счастливы, как средний здоровый человек15.

 

Cortico ergo sum

 

Классификация, согласно которой состояния неспособных общаться с миром людей делились на кому, вегетативное состояние, состояние минимального сознания и псевдокому, успела устояться, но в 2006 году престижный журнал Science опубликовал поразительную статью, которая взбудоражила клиницистов и нарушила статус-кво. Автор статьи, британский нейробиолог Адриан Оуэн описал пациента, который проявлял все клинические признаки вегетативного состояния, однако данные об активности его мозга указывали на достаточно высокий уровень сознания16. Автор выдвигал страшное предположение: существуют люди, которым приходится еще хуже, чем находящимся в псевдокоме. Эти люди сохраняют сознание, но не имеют никакой возможности дать знать об этом окружающим — хоть бы даже просто моргнуть. Исследование Оуэна рушило устоявшиеся клинические правила, но при этом несло и надежду: уже сегодня технологии нейровизуализации достаточно развиты и позволяют установить наличие сознания и даже, как мы сейчас увидим, вновь установить связь между человеком и миром вокруг него.

В статье рассказывается о пациентке, с которой работал Адриан Оуэн и его коллеги. Это была женщина двадцати трех лет; она попала в аварию и получила двустороннюю травму передних отделов мозга. С момента аварии прошло пять месяцев, но, хотя цикл сна и бодрствования у пациентки сохранялся, она абсолютно ни на что не реагировала, то есть вполне соответствовала определению человека в вегетативном состоянии. Даже группа опытных клиницистов не сумела обнаружить у нее никаких признаков остаточного сознания, способности к коммуникации или сохранившихся механизмов волевого контроля.

Но затем врачи пронаблюдали за активностью мозга пациентки и были поражены. Согласно исследовательскому протоколу для мониторинга состояния коры головного мозга у вегетативных пациентов последним делают серию фМРТ. Каково же было удивление исследователей, когда они обнаружили, что в случаях, когда пациентка слушала произносимые предложения, у нее активно начинала работать кортикальная языковая сеть. Достаточно сильные импульсы исходили из верхней и средней височных извилин, где располагаются цепочки, отвечающие за слух и за понимание речи. Когда же предложения становились сложнее и содержали слова, которые могли иметь разное значение (например, «потерял очки и не прошел в финал»), выраженная активность наблюдалась даже в левой нижней лобной коре (центре Брокá).

Эта выраженная активность коры головного мозга заставляет предположить, что мозг пациентки обрабатывал речь, в том числе анализировал слова и объединял их в предложения. Но понимала ли сама пациентка, что ей говорили? Сама по себе активность языковой сети не является однозначным доказательством наличия сознания; предыдущие исследования уже показали, что эта сеть в значительной степени сохраняется и тогда, когда человек спит или находится под воздействием анестезии17. Чтобы выяснить, понимает ли пациентка сказанное, Оуэн провел еще серию исследований со сканированием мозга. Предложения, запись которых проигрывали пациентке, содержали сложные указания. Ей было предложено «вообразить, будто она играет в теннис», «вообразить, что она входит в комнаты у себя дома» и «просто расслабиться». Согласно инструкции, пациентка должна была воображать все предложенное в строго определенное время. За тридцатью секундами активного воображения (после инструкции, содержавшей слова «теннис» или «парусный спорт») должны были следовать тридцать секунд покоя («расслабиться»).

Если бы не сканер, Оуэн ни за что не смог бы понять, понимает ли безгласная и бездвижная пациентка его команды, и уж тем более — может ли она им следовать. Но фМРТ немедленно дала ответ: активность мозга пациентки говорила о том, что она следует данным ей инструкциям. Когда ее просили представить, будто она играет в теннис, каждые тридцать секунд, в полном соответствии с указаниями, у нее активировалась вспомогательная моторная область. Когда же пациентка вообразила себе, что входит в квартиру, на мониторе засветилась явственно видимая мозговая сеть, объединявшая части мозга, ответственные за репрезентацию различных мест и пространств, а именно парагиппокампальная извилина, задняя теменная доля и премоторная зона коры. Поразительным образом пациентка активировала именно те участки мозга, которые активируются у здоровых людей, выполняющих те же самые задания.

Но значит ли это, что пациентка находилась в сознании? Роль адвоката дьявола взяли на себя несколько ученых18. Что, если эти области могут активироваться без какой-либо помощи сознания, без осознанного восприятия пациентом инструкций? Может, существительного «теннис» уже достаточно, чтобы активировать моторные области, ведь действие является составной частью значения этого слова. Точно так же слово «ориентирование» могло стать спусковым крючком и включить механизм ориентации в пространстве. Очень может быть, что в этом случае мозг активируется автоматически, в отсутствие сознания. Зададим более философский вопрос: может ли вообще любое изображение мозга подтвердить или опровергнуть наличие в нем разума? Американский невролог Аллан Ропер ответил на этот вопрос отрицательно, сопроводив свои пессимистические выводы остроумной насмешкой: «Ни врачи, ни общество не готовы к тому, чтобы поверить в максиму “имею мозговую активность — следовательно, существую”. Сказать так значило бы поставить Декарта впереди лошади»19.

Шутки шутками, а вывод этот неверен. Сегодня техники нейровизуализации вступили в пору расцвета, и даже такие сложные задачи, как выявление остаточного сознания на основании исключительно объективных изображений мозга, вот-вот будут решены. Оуэн поставил элегантный контрольный эксперимент, потрясший даже самых логичных и уверенных в себе критиков. Он просканировал мозг здоровых добровольцев в тот момент, когда они слышали слова «теннис» и «ориентация»; при этом добровольцы не получили никаких инструкций относительно того, что им следует при этом делать20. Стоит ли удивляться, что активность, вызванная этими двумя словами, была практически идентична как для одного, так и для второго слова. Картина мозговой активности у этих пассивных слушателей явственно отличалась от сети, которая активировалась у пациентки Оуэна или у представителей контрольной группы, когда те получали инструкции относительно того, что им следовало вообразить в связи с услышанным. Адвокаты дьявола были посрамлены. Активируя премоторную, теменную и гиппокампальную области в соответствии с полученными инструкциями, пациентка Оуэна действовала отнюдь не бессознательно — она, по всей видимости, и впрямь думала о поставленной задаче.

Как отметили Оуэн и его коллеги, одного услышанного слова явно мало для того, чтобы поддерживать мозговую активность в течение целых тридцати секунд — если только пациент не использует это слово как сигнал к выполнению того или иного задания для мозга. Согласно моей теории о глобальном нейронном рабочем пространстве, в случае если слово запустило только бессознательную активацию, следовало ожидать, что она быстро сойдет на нет и максимум через несколько секунд активность вернется на исходный уровень. И наоборот, если мы в течение тридцати секунд наблюдаем устойчивую активность конкретных областей префронтальной и теменной коры, это почти наверняка свидетельствует о присутствии в рабочей памяти сознательных мыслей. Конечно, можно покритиковать Оуэна и его коллег за достаточно произвольно выбранное задание, однако выбор их был вполне разумен и практичен: пациенту нетрудно выполнить задание и что-либо вообразить, а вызванная этим активность мозга не может происходить без появления сознания.