Гистологическая классификация рака легкого

I.  Немелкоклеточный рак:

1)  плоскоклеточный (эпидермоидный) рак: папиллярный, светлоклеточный, мелкоклеточный, базалиоидный;

2)  аденокарцинома: ацинарная, папиллярная, бронхиолоальвеолярный рак, солидная со слизеобразованием, смешанные подтипы;

3)  крупноклеточный рак;

4)  железисто-плоскоклеточный рак;

5)  рак с полиморфными, саркоматозными элементами;

6)  карциноид;

7)  рак бронхиальных желез;

8)  неклассифицируемый рак.

II. Мелкоклеточный рак.

Частота возникновения опухолей различного гистотипа в популяции неодинакова. Наиболее часто верифицируются плоскоклеточный рак, мелкоклеточный рак, аденокарцинома. Существуют географические особенности в морфологической структуре опухолей легкого. Так, в Европе преобладает плоскоклеточный рак, а в США и Японии — аденокарцинома. Морфологическое строение опухоли во многом определяет биологические особенности опухоли (распространение в организме, скорость роста, способность оказывать общее воздействие на организм, агрессивность) и ее клинические проявления. Однако, в каждом конкретном случае развитие заболевания подчиняется индивидуальным закономерностям и не всегда соответствует стереотипу. Гистологический тип опухоли обязательно указывается в развернутом клиническом диагнозе.

Наиболее распространенный плоскоклеточный рак часто развивается в участке метаплазии цилиндрического эпителия бронхов в многослойный плоский. Гистологической характеристикой опухоли является образование кератина и межклеточных мостиков, степень выраженности которых и определяет степень дифференцировки карциномы. Опухоль характеризуется относительно медленным ростом, локорегионарным распространением (в метастатический процесс по мере роста опухоли сначала вовлекаются регионарные лимфатические узлы) в начальном периоде, склонностью к формированию очагов распада в первичной опухоли.

Аденокарцинома развивается из железистых клеток слизистой оболочки бронхов. Соотношение в половой структуре заболевших менее выражено. Опухоль не склонна к распаду. Часто поражает периферические, субплевральные отделы легкого Рост относительно медленный, однако гематогенное и имплантационное метастазирование отмечается чаще в сравнении с плоскоклеточным раком. Одной из разновидностей аденокарциномы является бронхиолоальвеолярный рак — опухоль, в которой сохраняется альвеолярная гистоархитектоника и отсутствует связь с бронхом.

Мелкоклеточный рак исходит из нейроэктодермальных клеток Кульчицкого, которые находятся в бронхиальном эпителии. Опухоль характеризуется высокоагрессивным течением: быстрый рост, ранняя генерализация, активное отдаленное метастазирование. Является одной из наиболее злокачественных карцином человека. Мелкоклеточный рак обладает метаболической активностью и способен вызывать синдромы общего характера. Современная гистологическая классификация рака легкого противопоставляет мелкоклеточный рак всем остальным морфотипам, подчеркивая этим не только происхождение опухоли, но и ее биологические особенности, клинические проявления, лечебную тактику, прогноз.

РОСТ И РАСПРОСТРАНЕНИЕ

Особенности роста рака легкого:

— развивается из эпителия бронхов;

— экспоненциальное нарастание массы опухоли;

— лимфогенное и гематогенное метастазирование.

Источником развития рака легкого являются клетки бронхиального эпителия. Карцинома примерно с одинаковой частотой поражает правое и левое легкое. Более часто новообразование развивается в бронхах крупного калибра. Также чаще поражаются верхние отделы легких. Первичная опухоль характеризуется экспоненциальным увеличением размеров — свой «первый кубический сантиметр» она набирает за примерно 10-летний период, а затем скорость роста резко увеличивается. Возможен как экзофитный (в просвет бронха), так и эндофитный тип роста новообразования. На практике обычно в той или иной мере сочетаются оба варианта. По мере роста опухоли происходит ее распространение на элементы легочной паренхимы, корня легкого, плевру и соседние анатомические образования. Частичная и полная обтурация бронхов, нарушение проходимости полых органов, поражение нервных стволов и крупных сосудов определяет локальные клинические проявления рака легкого.

Метастазирование происходит лимфогенно, гематогенно и имплантационно. У большинства пациентов вначале отмечается распространение опухоли по лимфогенным коллекторам. Его закономерности следуют регионарному оттоку лимфы от каждой из долей легкого. Главное направление движения происходит от дистальных отделов легкого к его корню и далее — в средостение, затем — в надключичные и забрюшинные лимфатические узлы. Регионарные лимфатические узлы легкого подразделяются на 3 уровня:

1.  Бронхопульмональные — расположенные в самом легком по ходу бронхов и междолевых щелей, и корневые, расположенные в клетчатке корня ипсилатерального легкого;

2.  Претрахеальные, ретротрахеальные, верхние медиастинальные, трахеобронхиальные, бифуркационные;

3.  Надключичные лимфоузлы, лимфоузлы корня противоположного легкого.

Гематогенные метастазы чаще поражают головной мозг, печень, кости, легкие (ипси- и контралатеральное), почки, надпочечники. Довольно редко наблюдается появление отдаленных метастазов при отсутствии регионарных. Имплантационное метастазирование характеризуется распространением злокачественных клеток по плевре при инвазии ее опухолью. В этом случае развивается злокачественный плеврит.

Естественным исходом рака легкого при отсутствии лечения является гибель пациента. При этом средняя продолжительность жизни от момента установления диагноза составляет 2–4 месяца при распространенных формах низкодифференцированных карцином, более 1 года — при ранних стадиях высокодифференцированных опухолей. Около 3 % больных нелеченным раком легкого живут более 3-х лет. Распространенность опухоли в организме характеризует классификация TNM.

TNM-классификация рака легкого, приводится в 6 редакции, 2002 г.

Критерий Т — первичная опухоль:

Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли, или имеются только опухолевые клетки в мокроте или промывных водах бронхов, без выявления самой опухоли методами визуализации или бронхоскопии;

То — первичная опухоль не определяется.

Тis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).

Т1 — опухоль не более 3 см в наибольшем измерении, окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой, без видимой инвазии проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии.

Т2 — опухоль с любым из следующих признаков:

·  более 3 см в наибольшем измерении;

·  опухоль любых размеров с вовлечением главного бронха (поверхностная опухоль с инвазивным компонентом, ограниченным бронхиальной стенкой, локализующаяся в главном бронхе, классифицируется как Т1), проксимальный край опухоли располагается на расстоянии 2 см и более от карины;

·  опухоль прорастает висцеральную плевру;

·  опухоль, сопровождающаяся ателектазом или обструктивной пневмонией, распространяющейся на корень легкого, но не вовлекающей всего легкого.

— Т3 — опухоль любого размера, переходящая на:

·  грудную стенку (включая опухоли верхней борозды);

·  диафрагму;

·  медиастинальную и париетальную плевру;

·  перикард;

·  проксимальный край опухоли располагается на расстоянии менее 2 см от карины, но без ее вовлечения;

·  опухоль, вызывающая ателектаз или обструктивную пневмонию всего легкого;

— Т4 — опухоль любого размера, непосредственно переходящая на:

·  средостение;

·  сердце;

·  крупные сосуды;

·  карину;

·  трахею, пищевод;

·  тела позвонков;

·  опухоль со злокачественным плевральным выпотом (злокачественный характер выпота должен быть подтвержден цитологически);

·  имеется отдельный опухолевый узел (узлы) в той же доле.

Критерий N — регионарные лимфатические узлы:

— Nх — недостаточно данных о метастатическом поражении лимфатических узлов;

— N0 — нет признаков регионарных метастазов;

— N1 — метастатическое поражение бронхопульмональных и (или) корневых лимфоузлов на стороне поражения, включая непосредственное врастание опухоли в лимфоузлы;

— N2 — метастазы в бифуркационных лимфоузлах или лимфоузлах средостения на стороне поражения;

— N3 — метастазы в лимфоузлах корня или средостения на противоположной стороне, прескаленных и надключичных лимфатических узлах.

Критерий М — отдаленные метастазы:

М0 — метастазы в отдаленных органах не определяются;

М1 — имеются отдаленные метастазы.

Для упрощения обработки информации различные комбинации значений TNM группируют по стадиям, которые характеризуются сопоставимым прогнозом и обозначаются римскими цифрами.

Оккультная (скрытая) карцинома — TхN0M0:

— стадия 0 — TisN0M0;

— стадия Iа — T1N0M0;

— стадия Ib — T2N0M0;

— стадия IIа — T1-2N1M0;

— стадия IIb — T3N0M0;

— стадия IIIа — T1-3N2M0, T3N1M0;

— стадия IIIb — T1-4N3M0, T4N0-3M0;

— стадия IV — T1-4N0-3M1.