Поведение пациента во время первичной беседы.

Есть старая медицинская байка о том, как профессор объясняет студентам на своей первой лекции по медицине, что для терапевта важны две вещи: во-первых, справиться с чувством отвращения и, во- вторых, точность наблюдения. Профессор говорил о терапевтах двух предыдущих столетий, которые до возникновения лабораторий вынуждены были диагностировать диабет по вкусу мочи. «Чтобы попрактиковаться в этом,» - продолжал он, - «я принес образец мочи пациента, теперь вы подойдете, опустите ваш палец и попробуете мочу. Конечно, я подам вам пример!» Сказав это, он опустил палец в сосуд с мочой и облизал его. Все студенты покорно подошли и сделали то же. Когда последний студент завершил эту церемонию, профессор пояснил: «Спасибо, леди и джентльмены. Все вы доказали, что справились с первой упомянутой проблемой, преодолев свое отвращение. Но все вы еще плохие наблюдатели. Если бы вы смотрели внимательно, то заметили бы, что я опускал свой указательный палец, а облизал средний. Но никто из вас этого не заметил!»

Я вспомнил этот анекдот, потому что по моему опыту невербальное поведение пациента исследуется и описывается слишком мало, что обнаруживается при чтении истории случаев, анамнезов или первичных интервью, проведенных обучающимися аналитиками или опубликованных в литературе.

Как правило, описываются только те вещи, которые слишком необычно выглядят: например, если пожимая терапевту руку, пациент делает это слишком сильно или долго, или совсем робко и сразу отводит руку. Я уверен, что есть огромное число различных рукопожатий, которые сразу многое скажут о человеке. Почему бы не учитывать такого рода характеристики, приводя подробное описание всего поведения пациента, наблюдаемого во время первичной беседы? Хорошо бы так же после первичной беседы повторить для себя специфические движения пациента, например, походку, как он скрещивает ноги, его позу, чтобы лучше понять нюансы переживаний, связанные с данным поведением. Часто можно сформулировать подробный диагноз, только наблюдая поведение пациента, еще до того, как он сказал хоть одно слово. Подобно тому, как опытный врач из регистратуры может сказать: «вот пришел анемический больной» или «а это язвенник», мы так же порой можем сказать: «этот пациент имеет чрезмерно сильный комплекс перед авторитетами с элементами навязчивости и слишком правильной персоной».

Владея знаниями о подобном комплексе и его скрытой психодинамике, можно сделать очень точные утверждения о проблемах пациента еще до того, как он что-либо о себе рассказал.

Перенос и контрперенос.

Перенос и контрперенос — это третья область исследования, относящаяся к невербальному общению с пациентом. Публикации Берлинской исследовательской группы (Dieckmann 1971a, 1973a, 1973b, 1976c) подробно обсуждали тот тонкий инструмент познания, который имеется в нашем распоряжении благодаря наблюдению аналитиком всех чувств и фантазий, возникающих с начала первой встречи с пациентом и до ее окончания. Эти внимательные наблюдения за собой являются источником информации о переживаниях пациента. Материал наблюдений за нашими контрпереносными реакциями помогает с большей ясностью понять перенос пациента и ролевые модели в ядре его главного психического конфликта, например, роль ребенка, доверчиво падающего на руки матери, или тревожного ребенка, боящегося сурового отца, или дьявольски соблазнительной puellaaeterna, кокетничающей со своим анимусом, или мазохистически услужливого пациента, порабощенного своей тенью и предлагающего себя Великой Матери или Великому Отцу, умоляя о прощении. В любом случае необходимо дать детальное описание ваших собственных чувств и фантазий, констеллированных пациентом, и не ограничивать себя сообщением, например, о том, что пациент оказался приятным человеком и, как вам кажется, он способен устанавливать контакт и взаимоотношения. Составляя описание, необходимо помнить (в действительности это почти всегда забывается) о неизбежности мощного субъективного фактора, из-за которого аналитику следует учитывать свою собственную личность и структуру характера, которые он должен изучить в процессе своего учебного анализа. В перенос и контрперенос всегда вносят вклад оба партнера, и, как показал опыт с теми случаями, когда в учебном анализе было два аналитика, пациент может показать совершенно другую сторону своей личности второму аналитику из-за того, что характер второго сильно отличается от характера первого аналитика. Конечно, совсем не обязательно (и даже об этом не может быть речи) в первом интервью эксгибиционистки описывать собственную личность и свои комплексы. Вне всякого сомнения важно только намерение аналитика учесть эти факторы в своих размышлениях над материалом пациента и помнить, что пациент часто производит совершенно другое впечатление на другого аналитика.

Типология.

Четвертый момент — попытка определить типологию пациента — занимает промежуточное положение между наблюдением и анализом вербального материала. Здесь я специально говорю «попытка», потому что понятно, что это не такая простая задача — быстро достичь дифференцированного понимания психологической типологии. Часто необходимо, чтобы прошло несколько часов лечения, прежде чем с уверенностью можно сказать о типологии пациента. С другой стороны, здесь не нужно создавать лишние трудности и волноваться по поводу возможной ошибки в диагнозе. Скорее, мы делаем утверждения по поводу наблюдаемого типологического материала первичной беседы. Наша Берлинская исследовательская группа пришла к выводу, что подобное утверждение вполне возможно после первого часа интервью. Относительно быстро определяется тип установки, так как экстравертированная или интровертированная установка ясно выражена в поведении пациента. Любая дополнительная информация помогает в оценивании. То, как пациент презентирует себя, обычно довольно отчетливо показывает, ориентирован ли он на внешние объекты или на внутренние субъективные факторы. Диагноз будет более трудным, если мы попытаемся оценить, в какой степени на низшую функцию повлияла личная история пациента, и влияние внешних факторов. Например, часто преимущественно интровертированные люди пытаются жить, как экстраверты, а преимущественно экстравертированные индивидуумы, как интроверты. Имеющиеся в нашем распоряжении методы позволяют оценить эти моменты только в процессе анализа, и первичной беседы бывает достаточно только в редких случаях.

Установление функциональных типов более сложная задача. Особенно проблематично идентифицировать две иррациональные функции ощущения и интуиции. В течение первой беседы относительно просто распознать, развиты ли у пациента преимущественно рациональные функции — делает ли он суждения в терминах правильного и ложного, а так же предпочитает излагать идеи и имеет тенденцию подавлять чувства, или же больше ориентирован на симпатию или антипатию и на выражение чувств.

Диагностирование интуиции и ощущения требует, внимательного рассмотрения всего материала первичной беседы. За исключением описанных типичных крайних случаев Берлинская исследовательская группа часто сомневалась, где должны лежать границы между первичными и вторичными функциями. Следовательно, мы начинаем диагноз с низшей функции, которая во многих случаях представлена гораздо отчетливее, чем главная функция, и далее продолжаем разбираться, каковы лидирующая и вторичная функции.

Как Юнг (C.W. 6) уже детально объяснял, строго однофункциональные типы встречаются редко и нужно учиться распознавать присутствие смешанных форм, поскольку они более распространены. Тем не менее, диагностирование типологии пациента стоит усилий, так как заодно с типологией мы проясняем симптоматику. К сожалению, соотношения между психопатологией и типологией, приведенные Юнгом в приложении к своей работе по типологии, являются очень интуитивными и во многих случаях ошибочными. Например, его поверхностное суждение, что чувствующего типа больше среди женщин, а мыслительного типа, наоборот, среди мужчин, оказалось неправильным в соответствии с последними эмпирическими наблюдениями (Gollner1975) и возможно отражает влияние времени, в которое Юнг жил.

Следуя предложению Уилке (1974), стоит говорить прежде всего о проблемной функции, анео лидирующей и вторичной функции. В его исследованиях депрессивных пациентов Уилке диагностировал чувства в качестве проблемной функции в большинстве случаев. Я мог бы расширить каталог проблемных функций и включить в него три остальные невротические структуры (я не буду обсуждать это здесь подробно, так как необходимо отдельное исследование). Я наблюдал, что у шизоидов с большими провалами в восприятии проблемной функцией является ощущение. Для компульсивных личностей проблемная функция — это мышление, хотя мышление у них не всегда является лидирующей функцией, поскольку их ригидное и подавляющее суперэго скорее основывается на морализирующих чувственных суждениях, а не на логических заключениях.

Для истериков проблемной функцией следует считать интуицию, которая играет значительную роль в их выраженной переменчивости настроения и недостаточной выносливости. У юнгианцев. есть тенденция пренебрегать этой областью типологии, которая стала бы действительно ценной, если бы была, наконец, подробно разработана корреляция между типологией, с одной стороны, и патологическими структурами личности, с другой, что сделало бы понятным для нас клинический материал.

Содержание высказываний пациента.

Я хочу предварить свои рассуждения по этому пункту замечанием, что считаю желательным позволить пациенту взять инициативу на себя в начале первичной беседы и даже создавать напряжение, оставаясь молчаливым несколько минут, вместо того, чтобы направлять его стандартными вопросами типа «Что вас привело ко мне?» или «Как я могу вам помочь?». По моему опыту редко случается так, чтобы пациент сам не начал говорить, если аналитик показывает, что не будет направлять его вопросами. Благодаря этому подходу во многих случаях появляется возможность непосредственно наблюдать изначальную проблему, что подобно первому сновидению, которое пациент приносит на анализ. Ключ может лежать в простом высказывании 1 «Доктор X послал меня к вам» или в описании трудностей в отношениях, или в описании симптомов.

Я считаю здесь важным, на какой из трех больших областей пациент больше акцентируется, а именно, на биографическом материале, на текущей ситуации или на симптомах и их возможных причинах. Многие работы (о некоторых я уже упоминал ранее) так много сообщили о содержании первичного интервью, что мне не нужно здесь разбирать такие детали, как понимание психических взаимосвязей, теоретические построения и т.п. Я не имел в виду, что не следует задавать вопросы. Вопросы аналитика могут только углубить понимания материала пациента и помочь построить мостики между различными областями невроза. Но выбор, идти ли по этим мостам, нужно оставить самому пациенту.

Далее для меня важно присутствие бессознательного материала — снов и фантазий, которыми пациент готов спонтанно поделиться в беседе. Можно наблюдать крайние примеры, когда один пациент говорит почти исключительно о снах и образах фантазий, а другой полностью их исключает. С диагностической точки зрения здесь для последующего анализа важно определить, в какой степени вообще возможен доступ к бессознательному пациента.

Лакуны.

Шестой момент первичной беседы относится к описанию заметных пропусков или лакун, проявляющихся в процессе беседы или выявляемых при последующем размышлении над материалом. Часто можно сделать больше выводов из того, что пациент не упомянул, чем из сказанного. В любом случае описание пропусков помогает определению диагноза.Чтобы все это выполнить, нужно иметь некоторую модель, как должно выглядеть полное интервью, учитывающую психодинамическую сферу и пригодную для конкретного пациента и его заболевания. Поскольку часто только клиницисты с обширной практикой способны это делать, начинающему достаточно просто учитывать, что пациент может сказать что-то о своей биографии или происхождении, включая важных людей, конфликтные ситуации, спровоцировавшие болезнь, и описание текущей жизненной ситуации и что пациент должен оставить некоторое впечатление о том, как он ведет себя в отношении трех главных влечений (голод, борьба за власть и сексуальность).

Центральный комплекс.

В процессе первичной беседы аналитик должен получить некоторое представление о центральном комплексе пациента и о его предполагаемом архетипическом ядре. Ради этого не нужно усложнять ситуацию, попадая в ловушку несомненно поэтически красивых, но практически бесполезных метафор внутреннего небосвода архетипов. Нахождение одной более или менее подходящей из миллиона возможных метафор является настолько безнадежным делом, что лучше сразу оставить эту затею. Следовательно, имеет смысл редуцировать весь диапазон архетипических проблем до нескольких фундаментальных, таких, как Великая мать или Великий отец. Умение правильно идентифицировать аспекты отцовского или материнского архетипов зависит от диагностических способностей индивидуума и знания соответствующих форм коллективных архетипических фигур. Я считаю, что, делая диагноз на основе комплексов, можно ограничить себя обсуждением отцовского и материнского комплексов, тени, анимы, анимуса, персоны и, например, в случаях психозов и нарциссических нарушений Самости. Широта индивидуальных вариаций учитывается в описании, например, специфического отцовского комплекса в форме Великого Инквизитора (Е. Jung1971) или Юпитера, или других. Соответствующие дифференциации материнского комплекса доступны из первой главы книги Эриха Нойманна «Великая Мать» (1974). Используя юнговскую психологию комплексов, надо формулировать диагноз так же в терминах комплексов, что, по моему мнению, делается слишком редко. Мы обязаны публично защищать обоснованность диагноза в терминах комплексов, например, для обоснования страховки.

Тесты и измерения.

Восьмой и последний пункт рассмотрим только кратко, он относится к тестам и измерениям, используемым аналитиками в начале анализа. Кроме специальных юнгианских тестов — словесных ассоциаций Грей-Вильрайта, Мейера-Бриггса и Сингера-Лумиса, нужно упомянуть, что, особенно в детской терапии, вряд ли можно обойтись без теста Сцено и Харвика, а так же проективных тестов, которые аналитик может подбирать по своему усмотрению.

В конце я хотел бы предложить образец заключения по первичной беседе. По моему мнению оно должно охватить по меньшей мере шесть пунктов:

1. Симптоматика с акцентом на первичном симптоме, т.е. на проблемах, заставивших обратиться за лечением, а так же всех других симптомах, наблюдаемых в процессе интервью или подозреваемых.

2. Подробное описание появления пациента, как мы обсуждали ранее.

3. Описание вербального содержания интервью, включая элементы переноса и контрпереноса, а так же лакуны.

4. Результаты размышлений аналитика над психодинамикой пациента и происхождением его невротических моментов, включая спровоцировавшую конфликт ситуацию.

5. Диагноз, охватывающий психическую структуру, типологию и выше описанное определение доминирующих комплексов.

6. Прогноз на основе всего ранее приведенного о пригодности пациента к аналитическому лечению и, что особенно важно в нашей школе, о возможностях индивидуации.

Глава 3.Частота сессий

После первичного интервью аналитик должен принять три решения: во-первых, подходит ли пациент, для аналитической работы, во-вторых, не лучше ли рекомендовать ему другой вид терапии, в- третьих, не направить ли пациента к своему коллеге из-за возникших проблем с переносом и контрпереносом. Сегодня признано, что не все пациенты, страдающие от психических нарушений, подходят для прохождения анализа. Это ограничение относится, например, к тяжелым хроническим неврозам навязчивых состояний, большинству психозов и форм патологической зависимости (алкоголизм, наркомания и проч.), некоторым перверзивным и дегенеративным изменениям и т.п. В перечисленных случаях, для которых аналитическое лечение не рекомендуется, тем не менее, возможно добиться некоторого улучшения и уменьшения остроты симптомов с помощью других психотерапевтических средств, таких, как аутогенная тренировка, гипноз, а также методов поведенческой, диалогической или гештальт-терапии.

Целью этой книги не является описание точек зрения на показания к анализу и его возможностей. Но мне хотелось бы отметить те проблемы, которые возникают из-за специфической констелляции переноса-контрпереноса в аналитическом лечении. Учитывая современный уровень знаний, я считаю, что бесполезно заниматься объективной классификацией тех пациентов, которые подходят или не подходят для аналитической терапии, поскольку успех или неудача терапии всегда сильно зависят от отношений переноса и контрпереноса. В случае благоприятной конфигурации переноса и контрпереноса, можно весьма успешно лечить такие случаи, которые другими терапевтами рассматривались бы, как безнадежные, или тех людей, которые из-за их болезней, вроде шизофрении со многими психотическими эпизодами, считались бы неподходящими для анализа. Конечно, как и всегда, обратное утверждение также является верным, и неудачная констелляция переноса-контрпереноса может заметно повлиять на затягивание лечения сравнительно незначительных невротических нарушений и быть причиной скудных результатов. Как бы нелегко было это принять с рациональных позиций современной науки, качество и полезность констелляции переноса-контрпереноса для аналитического лечения зависят вовсе не от фактов и объективных, рациональных критериев, а скорее, от интуиции и чувствительности аналитика,, так как. только эти две способности дают ему возможность ухватить и точно оценить констелляцию переноса-контрпереноса, учитывая, конечно, всю остальную информацию, собранную на первичном опросе. Я проиллюстрирую эту мысль примером, который я уже ранее приводил в другой работе (Dieckmann1962). Это был случай довольно необразованного пациента, работавшего почтальоном и страдавшего от гастрита психогенного происхождения, навязчивых мыслей, нарушений сна, ощущения удушья и усиливающейся потери энергии. Прежде чем прийти ко мне на лечение, он провел шесть недель психотерапии в стационаре и был выписан со следующим заключением:

Общий терапевтический осмотр не выявил никаких серьезных патологических нарушений. Клиническая картина физического состояния создает впечатление вегето-сосудистой дистонии. Психиатрическая оценка указывает на наличие характерной для его конституции психопатологии с тяжелым нарушением эмоционального развития экзогенного происхождения. Сильное подавление наблюдается в отношении почти всех влечений, но основные трудности пациент имеет в связи с темами обладания и собственничества. Его проблемы можно отнести к болезненным нарушениям поведения, но он практически не осознает их. Поэтому первые шаги по коррекции этих поведенческих нарушений были очень трудными. Пациент не произвел впечатление готовности к анализу. (Dieckmann-1962, р.

274)

Тем не менее, когда пациент, уже пройдя несколько госпитализаций услышал об анализе от других пациентов в клинике, он разыскал меня.

На первичной беседе между нами развилась позитивно окрашенная констелляция переноса- контрпереноса. Поскольку он очень страдал, я решил взять его в терапию, хотя и сомневался в успехе по соображениям его психической конституции. К моему удивлению, лечение продвигалось весьма успешно, пациент очень быстро получил доступ к своему бессознательному. Он сумел избежать защитных рационализации и задействовал проспективные возможности, предложенные бессознательным как раз благодаря своей типологии, которую я не буду обсуждать здесь детально. Он излечился от всех симптомов после сорока двух часов анализа и добился важных изменений в поведении и образе жизни. У меня была возможность наблюдать этого пациента в течение девятнадцати лет после окончания лечения, и весь этот период не было повторения невротических симптомов.

Я думаю, что этот случай служит довольно ясным примером того, что необходимые изменения могут быть получены в результате подходящей конфигурации переноса, даже тогда, когда в начале пациент кажется безнадежным. Приведенный пример так же показывает, насколько спорной является попытка построения так называемого объективного прогноза в аналитическом лечении.

После того, как аналитик принимает решение взять пациента на анализ, и пациент, подумав, соглашается, возникает вопрос, как часто надо с ним встречаться. Но прежде, чем я рассмотрю этот вопрос детально, нужно кратко обсудить, сколько времени необходимо для соответствующих размышлений аналитика.

Получив впечатление друг о друге на первичной беседе, аналитик и пациент должны снова подумать, хотят ли они работать вместе. По меньшей мере, одна ночь должна разделять первичную беседу и согласие начать терапию. Это условие особенно важно для аналитика, потому что иногда могут появиться предупреждающие сны, привлекающие внимание к тем вещам, которые в начале ускользнули от осознания. Хорошее старое правило относительно принятия решений: утро вечера мудренее — остается верным и в отношении начала терапии, поскольку, как нам уже известно, согласившись его лечить, аналитик должен работать с ним долгие годы, и успех сотрудничества зависит от внутренней способности, аналитика принять пациента. Пациенту так же следует дать понять, что он может взять некоторое время на обдумывание, выбрать ли этого аналитика или обратиться к другому.

Проблема частоты сессий, необходимых для проведения анализа привела к противоречиям между аналитической психологией Юнга и фрейдистским психоанализом. В 1935 Юнг в своем эссе «Принципы практической психотерапии» писал:

«Все методы лечения, включая аналитический, требуют, чтобы с пациентом встречались, как можно чаще. Я довольствуюсь максимум четырьмя консультациями в неделю. В начале синтетической фазы в лечении лучше проводить встречи реже. Обычно я снижаю их частоту до одной или двух в неделю, так как пациент-должен учиться полагаться на свои собственные силы.» (С. W. 16, par. 26)

Установка Юнга на то, чтобы как можно быстрее подвести пациента к синтетическому анализу и к сотрудничеству в проработке эмоциональных проблем, выраженная в том числе и в отношении частоты аналитических сессий, сильно отличается от требований классического психоанализа, в котором четыре или пять встреч в неделю необходимы на протяжении всего анализа для проработки пациентом невроза переноса. Сотрудничество пациента, т.е. его самоанализ в промежутках между аналитическими сессиями, безусловно, является центральной проблемой любого аналитического лечения. В отличие от других обычных форм медицинского лечения, в которых пациент остается в значительной степени пассивным и просто следует предписаниям по приему необходимых лекарств или проходит госпитализацию после описания своих жалоб и осмотра терапевтом, аналитическая терапия требует значительного сотрудничества со стороны пациента. Любая аналитическая терапия зависит от такого сотрудничества. Не только на сессиях, ноив период между ними необходимо вести пациента к тому, чтобы он справлялся сам, независимо от того, насколько беспомощным и зависимым он был в начале. С другой стороны, самоанализ сам по себе, в чистом виде, невозможен и ведет к нежелательным результатам, о чём детально писала Карен Хорни (1942). Поэтому искусство аналитической терапии, особенно юнгианской, зависит от нахождения правильного момента, когда пациент достигает достаточной эго-стабильности для продуктивного продолжения независимой работы между сессиями, когда возможно будет снизить частоту сессий.

Более того, не следует игнорировать конкретные проблемы, возникающие в повседневной жизни пациента. Как правило, аналитическая терапия проводится так, чтобы не прерывать или не сокращать работу пациента. Поэтому если пациенту трудно освободиться от сильной загруженности на работе и выделить «свободное время» для анализа, то может возникнуть ситуация, когда суровое и перфекционистское требование частых сессий только усилит стресс от напряженной работы и поставит под угрозу успех анализа. К тому же, многие пациенты живут далеко от аналитика и вынуждены проделывать долгий путь, приезжая на сессии. Конечно, эта ситуация не изменится в ближайшее время, несмотря на увеличение количества аналитиков, поскольку число практикующих аналитиков будет всегда соответствовать нуждам пациентов и определяться их количеством и общим процентом психических нарушений, для которых необходимо аналитическое лечение. Дальность расстояния вносит свой вклад, и во многих случаях неизбежно влечет за собой уменьшение частоты сессий, что вообще-то нежелательно, особенно в начале лечения.

По моему опыту, в тех ситуациях, когда анализ проводился в силу обстоятельств с частотой две сессии в неделю или иногда даже только два часа по выходным, результаты были, без сомнения, хуже, чем при трех-четырех встречах в неделю. Те пациенты, которые решились уделить много времени анализу, обычно гораздо более мотивированы и, следовательно, работают над самоанализом между сессиями более интенсивно. Более того, очень часто можно обнаружить, что они развили необходимую степень автономии, поскольку, занимаясь между сессиями, они уже не относятся к помощи аналитика, как к единственному выходу. Но Юнг правильно отметил проблему долгого анализа с частыми сессиями, поскольку такой анализ может сам по себе усиливать зависимость пациента и препятствовать восстановлению автономии пациента.

Собственная ситуация аналитика является третьим ограничивающим фактором, связанным с реальными обстоятельствами. Ни один аналитик не может гарантировать (разве что только страдающий заметным неврозом навязчивости), что он будет регулярно долгое время вести пациентов строго четыре или пять раз в неделю, за исключением предварительно оговоренных отпусков. Аналитики бывают перегружены работой и попадают в цейтнот из-за разной профессиональной деятельности. У них возникают разные личные проблемы, из-за которых они переносят встречи, и они также иногда болеют. Идея Кагена о так называемой «терапии отсутствием» возникла в результате подобного рода критических обстоятельств у терапевта (Cagen1976). Она заключается во введении перерыва на самоанализ после периода интенсивной аналитической терапии, когда никакие сессии не назначаются. Каген практиковал «терапию отсутствием» с перерывами на месяц и сообщал очень обнадеживающие результаты.

Принимая все эти соображения во внимание, я, тем не менее, должен признаться, что предпочитаю анализ с, по меньшей мере, тремя, а лучше четырьмя сессиями в неделю и придерживаюсь этой частоты строго всю первую фазу терапии. Только после достижения пациентом относительной эго­стабильности, я снижаю количество сессий до двух в неделю. В исключительных случаях я допускаю одну сессию в неделю, так как непрерывность аналитического процесса нарушается даже у тех людей, кто привык самостоятельно работать над своими проблемами. Кроме того, за неделю в жизни пациента происходит слишком много внешних событий, и их обсуждение отнимает время, так что качественная работа с бессознательными процессами не может быть гарантирована.

В своей хорошо известной работе о ритуале Эрих Нойманн (1953а, 1976) отмечает огромную важность ритуальности и цикличности тех ситуаций, когда эго сталкивается с бессознательными содержаниями, имеющими хотя бы частично нуминозный характер. У первобытных народов на самых начальных стадиях развития культуры ритуалы обеспечивали необходимую защиту для переживания инициируемым первичного опыта, либидная сила и заряд которого очень часто превышали силу его эго-комплекса. Впоследствии такого типа ритуалы тщательно соблюдались не только в религиозных церемониях и празднествах, но, как пишет Нойманн, ссылаясь на наблюдения Юнга в Африке, в обычных разговорах и даже в деловых переговорах. Как часто описывается, нарушение ритуальных порядков и правил жестоко карается и иногда стоит нарушителю жизни. Эту строгость можно понять, так как внутренние аффективные и эмоциональные энергии, мобилизующиеся в человеке, переживающем первичный опыт, могут представлять опасность для окружающих, если им не придать форму посредством ритуала, позволяющего индивидууму пройти через этот опыт и не быть захлестнутым аффектами, не впасть в безумное неистовство. В тех стабильных культурных системах, которые мы интроецируем очень рано в своей жизни, мы редко переживаем припадки бешенства или безумия. Но даже для нас мобилизация бессознательных комплексов в отсутствие аналитического сосуда (vashermeticum) ведет к состоянию смятения, к аффективному и эмоциональному разрушению Umwelt, а часто к непоправимому ущербу здоровью индивидуума. Именно по этим причинам необходимость защитных мер включает в добавление к договоренности о частоте сессий рекомендации пациенту не принимать кардинальных, жизненно важных решений в процессе анализа без предварительного обсуждения их с терапевтом. (В соответствующей главе об основных правилах я буду обсуждать эти необходимые защитные меры детально.)

Соблюдение договоренностей по поводу распорядка сессий также является частью необходимого ритуала, смысл которого в защите пациента и аналитика от опасности затопления бессознательным материалом. Я считаю очень важным рассматривать проблему частоты сессий не только в контексте зависимости или автономии пациента, но с учетом ее архетипической стороны. Только когда поняты лежащие в основе архетипические процессы и вы на практике познали те сильные энергии, с которыми приходится иметь дело при активации бессознательного архетипического ядра комплекса, только тогда можно убедиться, насколько важно при некоторых обстоятельствах собраться с силами и твердо придерживаться этого защищающего ритма. Проиллюстрирую эту мысль одним неудачным случаем.

Ближе к концу первой трети своего анализа пациентка, пытавшаяся несколько раз до лечения покончить с собой, попала в такую ситуацию, которая была типичной для нее в смысле провоцирования на суицид. Поскольку ее состояние уже несколько стабилизировалось, она не захотела сразу просить о встрече со мной, как часто бывало раньше, и решила ждать следующей по расписанию сессии. Однако, на сессии она декомпенсировалась, ведя себя так, что я почувствовал нечто зловещее и решил, что нужно поработать с ней подольше. Я продлил сессию, отменив следующих двух пациентов. В результате я пробеседовал с ней больше трех часов и несколько преуспел в том, чтобы ее успокоить, так что мог отпустить ее домой. Тем не менее, в ту ночь она совершила довольно серьезную попытку самоубийства, повлекшую за собой четыре недели госпитализации.

И хотя ее анализ продвигался исключительно хорошо после этого инцидента, тот случай оставил яркий след в моей памяти. Я много размышлял над ним и обсуждал его с коллегами. Сегодня я считаю, что надо было завершить сессию в установленное время и не изменять ритуал. Я так же должен упомянуть, что назначил ей дополнительную сессию на следующий день. Я думаю, что мною двигала моя собственная тревога. Я приписывал ее состоянию слишком слабую стабильность, интенсифицируя тем самым ее собственное чувство вины, всегда играющее большую роль в депрессивных состояниях. Этому чувству вины способствовало и то, что я отменил других пациентов ради нее и выделил ей слишком много своего времени, хотя и по ее настоятельной просьбе. Конечно, нельзя предугадать, было ли возможным предотвратить ее попытку суицида. Но могу сказать, что по мере накопления опыта я стал относиться к соблюдению временных рамок в анализе более строго, чем раньше, когда, следуя принципу гибкости, я позволял себе переназначать встречи, вводить добавочные сессии или отменять их, если в них отпала необходимость.

Конечно, необходимо, как отмечала Хаббек (1974), быть достаточно гибким в отношении времени сессий на тех фазах анализа, когда пациент регрессирует на до-вербальные стадии развития, и остается не так много возможностей для сознательной регуляции ситуации. В эти периоды пациент оказывается в психическом состоянии, подобном, по крайней мере в отношении чувства времени, состоянию младенца, еще не способного долго ждать и нуждающегося в немедленной позитивной реакции своей матери на его меняющиеся импульсы и желания. Если придерживаясь теоретической идеи автономии, терапевт полагается на то, что пациент сам справится с сильным напряжением, и начинает настаивать на своих требованиях, ситуация может повернуться так, что всплывет негативная сторона материнского архетипа — обычно достаточно выраженная у этих пациентов — и будет еще сильнее фиксирована жесткими аналитическими правилами. Тем не менее, я совершенно убежден, что три или четыре аналитические сессии в неделю достаточны для проработки этих проблем, и дополнительные сессии нужны только в исключительных случаях. Я думаю, что большая опасность здесь заключается в затоплении энергиями этого до-вербального аспекта архетипа ребенка, что может привести к замедлению (если вообще не к блокированию) развития толерантности к фрустрациям, и к навязыванию жестких требований, часто неприятных для обоих. Проплыть между Сциллой и Харибдой этих полярностей и достичь другого берега — самое трудное в аналитической ситуации. Более того, в попытках сделать это абсолютно необходимо ясно помнить об агрессии, которую такого рода трудные пациенты могут вызвать в аналитике. Здесь полезно снова обратиться к настойчивому требованию Юнгом диалектического взаимодействия в терапии (C.W. 16). Оно заставляет терапевта признать, что любое сложное лечение такого рода индивидуумов является диалектическим процессом, в который терапевт также сильно личностно вовлечен, как и пациент.

Мы должны обсудить, в какой момент времени можно пойти на снижение частоты сессий, когда начинается более синтетический или реконструктивный аспект в аналитическом процессе. Выше я писал, что для этого необходимо достижение определенной стабильности структуры эго. Следует более точно разработать концепцию стабильности эго, о которой пока есть лишь смутное представление, потому что, по моему мнению, важен сам момент стабилизации эго-комплекса, показывающий возможность начала синтетической фазы анализа. Надо заметить, что различение более регрессивной аналитической фазы и более синтетической фазы в терапии носит слишком теоретический характер. На практике переход не бывает резким, так как с самого начала анализа синтетические тенденции возникают из бессознательного параллельно с регрессивными элементами и продолжают существовать в сознании и эго-комплексе в таком же смешанном виде. Второй момент, который здесь нужно отметить, — не существует чисто синтетической фазы в терапии, когда больше нет регрессивных аналитических процессов. Напротив, они обязательно должны присутствовать, так как создают предпосылки для возникновения синтетических процессов. Если вообще придерживаться этого разделения, то практический опыт показывает, что после регрессивной фазы сильной зависимости, большинство пациентов достигают некоторой степени автономии. В зависимости от клинической картины момент времени, когда этот переход становится заметным, может сильно варьироваться. Лишь после стабилизации эго возникает возможность делать больший акцент на самоанализе.

Первоочередной вопрос, возникающий в этой связи, существует ли вообще особый момент времени, когда можно утверждать, что пациент достиг достаточной стабильности эго-комплекса, чтобы появилась возможность снизить частоту сессий. В 1921 году Юнг дал определение эго как комплекса п