Нормативно-правовая база организации медицинской помощи пострадавшим в ДТП в РФ

Вопросы организации медицинской помощи пострадавшим в ДТП нашли своё отражение в законодательных актах Российской Федерации - федеральные законы, постановления Правительства РФ, ведомственные и межведомственные нормативно-правовые документы.

В Федеральном законе РФ от 21 ноября 2011г. №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" указывается, что скорая медицинская помощь оказывается гражданам при несчастных случаях и травмах вне медицинской организации в экстренной форме безотлагательно и бесплатно. Отказ в её оказании не допускается. Данный закон регламентирует такое понятие, как «качество медицинской помощи» - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

В «Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2017 год" содержатся перечни лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, необходимых для оказания скорой медицинской помощи. Медицинская помощь оказывается гражданам в экстренной или неотложной форме, в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация, представляющая собой транспортировку граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья.

Федеральный закон от 10.12.1995 N 196-ФЗ "О безопасности дорожного движения" (с изм. и доп., вступ. в силу с 15.07.2016) указывает, что медицинская помощь пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях заключается в оказании доврачебной помощи на месте дорожно-транспортного происшествия, оказании квалифицированной медицинской помощи на месте дорожно-транспортного происшествия, в пути следования в лечебное учреждение и в лечебном учреждении.

Реформирование службы скорой помощи призвано улучшить обеспечение медицинской помощью население страны и снизить контролируемые потери. Процесс этот многосторонний, так как затрагивает и другие ведомства, заинтересованные в эффективной организации медицинской помощи пострадавшим в ДТП – министерство внутренних дел, министерство транспорта, министерство чрезвычайных ситуаций. В деятельность каждой из этих служб имеются нормативные акты, регламентирующие вопросы оказания помощи при ДТП, мероприятия направленные на снижение уровня автокатастроф и др. Единой программой, объединяющей все ведомства, заинтересованные этой проблемой является федеральная целевая программа "Повышение безопасности дорожного движения в 2013 - 2020 годах". Целью Программы является сокращение количества лиц, погибших в результате дорожно-транспортных происшествий в 2020 году по сравнению с 2013 годом и сокращение количества ДТП с пострадавшими, путем взаимодействия всех заинтересованных служб. Ожидаемый конечный результат реализации программы - сокращение к 2020 году количества лиц, погибших в результате дорожно-транспортных происшествий на 8 тыс. человек (28,8%) по сравнению с аналогичным показателем в 2012 году.

Деятельность в указанном направлении предусматривает сокращение времени прибытия на место дорожно-транспортного происшествия служб (правило «золотого часа»), участвующих в ликвидации их последствий, быстроту и слаженность их действий, повышение эффективности оказания помощи лицам, пострадавшим в результате дорожно-транспортных происшествий. Сформированная концепция «золотого часа» предусматривает оказание необходимого объема помощи в течение 60 минут с момента происшествия. Если этого не происходит, разрушительные процессы в организме приобретают необратимый характер, и тогда, даже при наличии суперсовременной аппаратуры и сильнодействующих лекарств, справиться с осложнениями бывает просто невозможно. В этом «золотом часе» выделяют «платиновые полчаса» - время, в течение которого пострадавший должен получить первую медицинскую помощь.

В Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года одной из заявленных целей государственной политики в сфере развития транспорта является создание условий для повышения конкурентоспособности экономики и качества жизни населения, включая повышение комплексной безопасности и устойчивости транспортной системы. Цели повышения уровня безопасности транспортной системы, снижения тяжести последствий дорожно-транспортных происшествий, числа пострадавших и погибших в них обозначены в Транспортной стратегии Российской Федерации на период до 2030 года, утвержденной распоряжением Правительства Российской Федерации от 22 ноября 2008 г. N 1734-р. В рамках направления по развитию системы оказания помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях предусматривает обеспечение оперативности и качества оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях, обеспечение территориальной доступности медицинских учреждений, повышение уровня координации служб, участвующих в оказании помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях, внедрение новых технологий в сферу оказания первой помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях.

Существующие ведомственные нормативно-правовые акты также регулируют вопросы организации медицинской помощи пострадавшим в ДТП.

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 22 января 2016 г. № 33н “О внесении изменений в Порядок оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013 г. № 388н” определяет одной из основных функций станций и отделений скорой медицинской помощи круглосуточное оказание своевременной и качественной медицинской помощи, в соответствии со стандартами медицинской помощи, заболевшим и пострадавшим, находящимся вне лечебно-профилактических учреждений, при катастрофах и стихийных бедствиях. Данный приказ также регламентирует состав выездных бригад. Общепрофильная фельдшерская выездная бригада скорой медицинской помощи включает либо двух фельдшеров скорой медицинской помощи и водителя, либо фельдшера скорой медицинской помощи, медицинскую сестру (медицинского брата) и водителя. Общепрофильная фельдшерская выездная бригада скорой медицинской помощи оказывает медицинскую помощь в соответствии со стандартами скорой медицинской помощи. Для организации деятельности фельдшерской выездной бригады скорой медицинской помощи используется автомобиль скорой медицинской помощи класса «А» или «В». Приказ регламентирует оснащение выездной бригады скорой медицинской помощи и штатные нормативы медицинского персонала отделений СМП. Согласно данному документу количество врачей устанавливается из расчета 1 пост на смену работы санитарного автомобиля.

В целях повышения качества оказания медицинской помощи травматологическим больным Министерством здравоохранения и социального развития РФ был принят Приказ № 752 от 1 декабря 2005 г. (с изменениями на 31 марта 2008 года) «Об оснащении санитарного автотранспорта». Данный нормативный документ регламентирует оснащение автомобиля скорой медицинской помощи специализированной бригады травматологического профиля.

Минздравсоцразвития РФ разработаны рекомендации по примерному расчёту количества пострадавших на одну бригаду СМП (сортировка пострадавших на догоспитальном этапе при ЧС).

- Три человека пострадавших - две бригады СМП, одна из которых специализированная.

- От трех до пяти пострадавших - три бригады СМП, одна из них специализированная.

- От шести до десяти пострадавших - на каждые пять человек три бригады (две из них специализированные).

- От десяти до 20 человек - на каждые пять человек три бригады (две из-них специализированные).

В настоящее время в РФ нет законодательно утвержденных нормативов времени прибытия бригад СМП на место ДТП. В связи с этим, на одном из совещаний по проблемам безопасности дорожного движения, в котором принял участие президент России Д. А. Медведев, было предложено ввести временные нормативы прибытия спасателей и "Скорой помощи" на место ДТП - 15 минут.

В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 20.06.2013 №388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» нормативный срок ожидания приезда бригады скорой медицинской помощи составляет 20 минут. Пока требование к максимальному времени доезда выполняется не всегда. Сегодня норматив доли выездов бригады скорой помощи со временем доезда до больного менее 20 минут составляет 84,7% от всех выездов, а к 2018 году он должен увеличиться до 89% (распоряжение Правительства РФ от 28 декабря 2012 г. № 2599-р). Нередко регионы и муниципалитеты устанавливают свои требования ко времени доезда врачей, фельдшеров – в зависимости от конкретной местности или категории вызова.

С целью получения оперативной информации о реализации мероприятий, направленных на совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях Министерством здравоохранения и социального развития РФ были изданы:

- Приказ «О порядке организации мониторинга реализации мероприятий, направленных на совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях»;

- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 2 декабря 2009 г. N 942 "Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи".

Целью организации мониторинга является анализ и оценка результатов реализации мероприятий, направленных на совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим при ДТП и выявление проблем, связанных с реализацией этих мероприятий, с последующей разработкой предложений по их решению.

К межведомственным нормативно-правовым актам относятся документы регулирующие отношения между службами, заинтересованными в ликвидации последствий ДТП. Приказ МЧС России и Минздрава РФ
"О взаимодействии МЧС России и Минздрава России по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций" определяет согласованные и взаимосвязанные по целям, задачам, месту, времени, объемам и способам выполнения совместные действия органов управления и сил по предупреждению и ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций.

Министерство здравоохранения и социального развития РФ и Министерство внутренних дел (МВД) РФ совместным приказом утвердили требования к комплектации изделиями медицинского назначения укладки для оказания первой помощи пострадавшим в ДТП сотрудниками Государственной инспекции безопасности дорожного движения (ГИБДД) МВД РФ.

Ввиду большой социальной значимости последствий ДТП и неблагоприятной обстановке на дорогах Правительством Архангельской области принимаются меры по улучшению ситуации. В Постановлении губернатора "О мероприятиях по повышению безопасности дорожного движения в Архангельской области" ставятся следующие задачи:

- сокращение времени прибытия медицинских служб результаты реализации на место дорожно-транспортного происшествия до Программы и показатели 13 минут;

- сокращение периода времени получения сообщения о ДТП службами оказания помощи пострадавшим;

- предупреждение детского дорожно-транспортного травматизма;

- повышение качества оказания медицинской помощи пострадавшим при ДТП.

В современных условиях особую значимость для правового регулирования медицинской деятельности представляет решение вопроса о качестве медицинской помощи.

Нормативное определение понятия качества услуги можно найти в ГОСТ 30335-95/ГОСТ Р. 50646-94, где под качеством услуги понимается «совокупность характеристик услуги, определяющих ее способность удовлетворять установленные или предполагаемые потребности потребителя». В соответствии с Федеральным законом «О правах пациентов» медицинская услуга — это непосредственное выполнение осмотров, консультаций, операций, манипуляций, процедур, исследований и ухода за пациентом.

Таким образом, критериями оценки качества медицинской услуги должны выступать различные характеристики услуги, которые должны соответствовать определенным требованиям.

Для оценки вреда здоровью, причиненного пациенту в процессе оказания ему медицинской помощи, в соответствии с Законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" эксперты страховых медицинских организаций проводят экспертизу качества оказанной медицинской помощи. Постановлением Правительства Российской Федерации от 17 августа 2007 г. N 522 утверждены новые Правила определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, которые вступили в законную силу с 24 августа 2007 года.

Качество медицинской помощи — совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента (пострадавшему), его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологий.

Характеристики качества медицинской помощи:

- профессиональная компетенция;

- доступность;

- результативность;

- межличностные отношения;

- непрерывность;

- эффективность;

- безопасность;

- удобство.

Компоненты качества медицинской помощи:

- структурное качество;

- качество технологии;

- качество результата.

Факторы, влияющие на качество медицинской помощи:

- финансирование отрасли;

- нормативно-правовое обеспечение;

- материально-техническое оснащение МО;

- кадры.

Понятие «Медицинская помощь надлежащего качества» раскрывается в нормативных документах Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС). Так, например, в методических рекомендациях, разработанных ФФОМС, дается следующее определение: «Медицинская помощь надлежащего качества (качественная медицинская помощь) — медицинская помощь, оказываемая медицинским работником, исключающая негативные последствия:

- затрудняющие стабилизацию или увеличивающие риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышающие риск возникновения нового патологического процесса;

- приводящие к неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения;

- вызывающие неудовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинским учреждением».

Определенную помощь в оценке спорной ситуации, возникшей между пациентом и медицинским учреждением, может оказать разработанный ФФОМС классификатор наиболее часто встречающихся нарушений, которые могут послужить поводом для обращения в суд за защитой. Данный классификатор представлен в Приказе ФФОМС № 48 от 11 октября 2002 г.

В отношении некачественной медицинской услуги в приказе выделены следующие нарушения:

1. Необоснованный отказ от оказания медицинской помощи, неоказание медицинской помощи, повлекшие за собой причинение вреда здоровью либо смерть застрахованного.

2. Некачественное оказание медицинской помощи, повлекшее неблагоприятные последствия для застрахованного. Здесь можно выделить следующие нарушения:

а) Поздняя диагностика и неоправданно затянувшийся диагностический процесс, повлекшие позднее начало патогенетической терапии и, как следствие, запоздалое излечение больного, что оказалось связанным с удлинением сроков физического и нравственного страдания пациента;

б) Неправильная диагностика заболевания, повлекшая неадекватное лечение, удлинение сроков лечения, развитие возможных осложнений и, как следствие, причинение дополнительных физических и нравственных страданий, смерть;

в) Ошибочный выбор способа хирургического вмешательства, вида медицинской процедуры или лекарственной терапии, повлекший утяжеление состояния больного, развитие осложнений, удлинение сроков лечения, возможную инвалидизацию, смерть;

г) Ошибки при выполнении хирургических операций, медицинских процедур и медикаментозной терапии, повлекшие утяжеление состояния больного, развитие осложнений, удлинение сроков лечения, возможную инвалидизацию, смерть;

д) Поздняя госпитализация, сопровождающаяся утяжелением состояния больного или пострадавшего и повлекшая дополнительные физические и нравственные страдания, смерть;

е) Нарушение правил транспортировки пострадавшего или больного, приведшее к развитию острых осложнений, критического состояния здоровья, смерти;

ж) Нарушение преемственности в лечении, выражающееся в неполучении информации о лечебно-диагностических мероприятиях, выполнявшихся на предыдущих этапах диагностики и лечения, вследствие которого ухудшается состояние здоровья пациента;

з) Неоправданно ранняя выписка больного из стационара; преждевременное прекращение амбулаторного или стационарного лечения;

и) Ошибки или небрежность при ведении медицинской документации, приводящие к ошибочной или поздней диагностике, нарушению преемственности в лечении, ошибочному врачебно-экспертному решению и, как следствие, к причинению пациенту морального вреда;

к) Ненадлежащие санитарно-гигиенические условия, приводящие к ухудшению физического состояния здоровья, смерти;

л) Грубое, бестактное, неуважительное, негуманное отношение медицинского персонала к человеку, обратившемуся в лечебно-профилактическое учреждение за медицинской помощью; к пациенту, находящемуся в стационаре в беспомощном состоянии; к больному, которому проводятся медицинские процедуры в порядке лечения или реабилитации.

3. Несоблюдение права пациента на отказ от медицинского вмешательства.

4. Взимание платы с застрахованного за оказание медицинской помощи, входящей в программу обязательного медицинского страхования.

5. Нарушение прав застрахованного в части его информированности о диагнозе, возможном риске, последствиях и результатах лечения и на сохранение в тайне сведений, составляющих врачебную тайну.

6. Нарушение права на выбор СМО, лечебного учреждения, лечащего врача.

7. Нарушение права на допуск адвоката или иного законного представителя для защиты прав пациента, допуск священнослужителя.

Следует заметить, что решение вопросов некачественного оказания медицинских услуг, их оценка являются прерогативой экспертов. Только индивидуальное рассмотрение специалистами конкретных лечебно-диагностических мероприятий с учетом особенностей состояния больного, течения его заболевания и других имевших место факторов может быть основанием для выявления недостатков медицинской услуги. Поэтому оценка действий медицинских работников при оказании медицинской услуги как качественной или некачественной является прерогативой экспертов.

Отсюда следует вывод, что правильные и своевременные действия скорой медицинской помощи при ДТП ведут к более высокому качеству оказания доврачебной неотложной помощи и снижает риск смерти и прогназирует более благоприятный результат в дальнейшем лечении пострадавших.

Таким образом, нормативно-правовое регулирование организации медицинской помощи пострадавшим в ДТП носит разносторонний характер. Целью всех принимаемых законодательных актов является повышение качества медицинской помощи. Следует отметить, что явными недостатками в законодательной сфере является рекомендательный характер числа пострадавших на одну бригаду и отсутствие единого норматива времени доезда до места ДТП. Только чётко регламентированный подход в этих вопросах позволит эффективно организовать службу «скорой помощи» и оказывать качественную медицинскую помощь пострадавшим в автокатастрофах.