Доказательная база в профилактическом лечении

Для профилактики рецидивирующих (3 и более эпизодов в течение года) инфекций мочевых путей показано применение триметоприма/сульфаметаксозола и нитрофурантоинма, что снижает вероятность рецидивов. Низкодозовая (1/3-1/4 от терапевтической дозы) профилактика показана детям младшего возраста, которые уже имели эпизод ПН, при наличии рубцов в почке, мочекаменной болезни, дизурических явлениях и всем девочкам с эпизодом инфекции мочевой системы в анамнезе. Длительность профилактического лечения может составлять до 2 лет.

Для сексуально активных девочек-подростков можно использовать данные о профилактике рецидивов у женщин. Посткоитальная профилактика ципрофлоксацином столь же эффективна, как и ежедневная. Поэтому у женщин, имеющих рецидив инфекций после сексуальных контактов, целесообразнее использовать эпизодическую посткоитальную профилактику.

Не доказана эффективность препаратов клюквы в уменьшении эпизодов инфекций мочевой системы у детей. Отмечается высокая частота прерывания лечения ввиду побочных реакций, вызываемых препаратами клюквы. Не определены оптимальная доза и лекарственная форма (сок, концентрат, таблетки) для профилактической терапии. Не найдено также информативных рандомизированных клинических испытаний, доказывающих эффективность клюквы и ее лекарственных форм в лечении инфекций мочевой системы.

 

Данные доказательной медицины являются основой для принятия дальнейших решений, однако нередко отстают от возможностей современной антибиотикотерапии и возрастающих пожеланий врачей и пациентов.

Впервые выявленные инфекции мочевой системы, как правило, не требуют специализированной нефрологической/урологической помощи, и дети получают лечение у педиатра/семейного врача. В связи с этим для стартовой терапии и профилактического лечения чаще назначают 2-3 наиболее используемых препарата. Неэффективность этой терапии или развитие рецидива заболевания зачастую свидетельствуют об осложненном течении инфекции. В этом случае целесообразно направление ребенка/подростка к специалисту (нефрологу, урологу) для проведения более углубленной диагностики и подбора индивидуализированного лечения.

 

Исходя из вышеизложенного, можно сформулировать следующие общие рекомендации по лечению инфекций мочевой системы у детей:

1. В амбулаторной практике лечение неосложненного ПН у детей может проводиться путем назначения антибиотика (цефалоспорина 2-3-й генерации, защищенного пенициллина) перорально длительностью 10 дней. При наличии факторов риска в последующем целесообразно использовать профилактическое лечение уроантисептиком (Бисептолом, фурадонином) однократно на ночь в дозе 1/3-1/4 от терапевтической, либо посткоитальную профилактику Ципринолом 0,25, либо фитотерапию длительностью до одного года.

2. При осложненном течении острого ПН целесообразно стационарное лечение с использованием ступенчатой антибактериальной терапии длительностью 10-14 дней с последующим профилактическим лечением низкими дозами уроантисептика.

3. В терапии неосложненных инфекций нижних мочевых путей достаточным является 3-5-дневный курс лечения, при развитии рецидива следует сменить антибактериальный препарат и увеличить продолжительность его применения до 5-10 дней с последующей профилактической терапией уроантисептиком либо фитопрепаратом длительностью 3-6 месяцев. При этом необходимо провести тестирование на наличие заболеваний, передающихся половым путем (уреаплазмоза, хламидиоза, генитального микоплазмоза, трихомониаза).

4. При осложненных инфекциях верхних и нижних мочевых путей нередко требуется длительная антибактериальная терапия с учетом возможной специфической флоры, аутовакцинацией, последующим профилактическим лечением и совместным ведением пациента с урологом.

В остром периоде пиелонефрита при выраженном синдроме эндогенной интоксикации показана инфузионно-корригирующая терапия. Состав и объем инфузионной терапии зависит от состояния больного, показателей гомеостаза, диуреза и других функций.

Терапия обструктивного пиелонефрита проводится совместно с детским урологом. Решается вопрос о показаниях к оперативному вмешательству. I-II и III степени ПМР многие годы подвергаются консервативному ведению, в основе которого лежит главным образом длительная профилактика уросептиками. Мероприятия, направленные на нормализацию функции нижних мочевых путей, являются частью лечения больного с ПМР. В последние годы показаниями к оперативному лечению ПМР служат высокая степень рефлюкса (IV-V) и непрерывно-рецидивирующее течение пиелонефрита.

 

После антибактериальной терапии можно назначить сборы трав, обладающих антисептическим, регенераторным и мочегонным свойствами. Показана щелочная минеральная вода (Смирновская, Ессентуки 20 и др.).

Профилактика. С целью профилактики осложнений ИПМ семейным врачам и/или участковым педиатрам среди наблюдаемых детей необходимо выделять группы риска по ИМП, особенно у новорожденных и грудных детей и при необходимости консультировать таких детей у детского уролога и нефролога. В эту группу должны быть включены все дети с пренатально установленными обструктивными уропатиями, с наследственной предрасположенностью к ИМП, задержкой роста и гипертензией, недоношенные, дети с множественными стигмами дисэмбриогенеза, часто болеющие, дети с наличием очагов хронической инфекции вне системы мочевыведения (гайморит, вульвовагинит, пневмония и др.), дети с сахарным диабетом. Такие дети должны немедленно обследоваться уже при первом выявлении ИМП или развитии инфекционного заболевания других систем организма (ОРВИ, пневмония, сепсис, острая кишечная инфекция и др.). В спектр диагностических процедур обязательно включать оценку струи мочи (диаметр, прерывистость, учащение или урежение ритма спонтанных мочеиспусканий), рутинный осмотр ребенка с исследованием гениталий и обязательным измерением артериального давления. Изменения в анализах мочи, даже умеренное нарушение функции почек и повышение артериального давления, как правило, говорит о морфофункциональных изменениях в почках.

 

Прогноз

 

Прогноз для жизни благоприятный, выздоровление происходит в 80% случаев. Летальные исходы редки, в основном у детей раннего возраста при развитии таких осложнений, как сепсис, апостематозный нефрит, карбункул почки, воспаление паранефральной клетчатки. Все дети, перенёсшие острый пиелонефрит, не менее 3 лет находятся на диспансерном учёте с ежемесячным контрольным исследованием мочи, страдающие хроническим пиелонефритом – до момента передачи во взрослую поликлинику. Бактериологический посев мочи необходимо исследовать через 6 недель после окончания лечения для того, чтобы убедиться, что моча стерильна. Учитывая тенденцию ИМС к рецидивированию, целесообразно данное исследование производить вначале ежемесячно, а затем с 3-месячным интервалом в течение 1-2 лет, даже если у ребенка нет никаких симптомов.

 

 

Тесты для самоконтроля

1. К наиболее частым возбудителям инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыделительной системы относят:

А. S. pneumonia В. β-гемолитический стрептококк группы А

C. E. coli Д. Палочка Афанасьева-Пфейффера (гемофильная палочка)

 

2. Ребенок 5 лет, поступил в клинику с жалобами на слабость, рвоту и боль в животе, не связанную с приемом пищи, повышение температуры до 38,5º С. За 2 недели до этого перенесла ОРВИ, во время которой в общем анализе моче отмечались следы белка, лейкоцитурия (до 40 в п/з), микрогематурия., имела место поллакиурия. Объективно: кожа и видимые слизистые оболочки чистые, розовые. Живот мягкий, умеренно болезненный над фланками.. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого положительный справа.

Какой наиболее вероятный предварительный диагноз?

А. Глистная инвазия

B. Острый аппендицит

C. Острый гастрит. Ацетонемический синдром

D. Дискинезия желчевыводящих путей

E. Острый пиелонефрит

 

3. У ребенка 5-и месяцев имеет место повышение температура тела - 39,2º С, вялость, бледность, отказ от еды, однократная рвота, беспокойство, плач во время мочеиспускания. При физикальном обследовании состояние ребенка тяжелое, тяжесть обусловлена выраженными симптомами интоксикации, физикальных изменений со стороны внутренних органов не выявлено. Моча мутная. Какое дополнительное исследование в первую очередь поможет установить диагноз?

А. Анализ крови на сахар B. Общий анализ крови C. Общий анализ мочи

D. Анализ мочи на сахар из суточного количества E. Копрограмма

 

4. Девочка 10 лет, заболела 2 недели тому назад. Появились жалобы на боль в поясничной области, повышение температуры тела до 37,5-37,8˚С, общую слабость, снижение аппетита. Неделю назад имели место дизурические явления – болезненные частые мочеиспускания. При осмотре отмечается бледность кожи, ЧСС - 98 уд./мин. В общем ан. мочи: уд. вес - 1017, белок - 0.066 г/л, эритроциты - 6-8 в п/зр., лейкоциты - 40-60 в п/зр, бактерии – в значительном количестве. Выберите наиболее вероятный диагноз:

А.Острый вульвовагинит B. Острый гломерулонефрит C. Острый цистит

D. Острый пиелонефрит E. Интерстициальный нефрит

 

 

5. Ведущим путем попадания возбудителей в лоханки почек, при наличии нарушения уродинамики считают:

А. Гематогенный В. Лимфогенный С. Контактный Д. Восходящий (уриногенный).

 

 

6. Для острого пиелонефрита наиболее характерны следующие изменения со стороны мочи:

А. Выраженная цилиндрурия. В.Выраженная лейкоцитурия

С. Цвет мочи по типу «цвета пива». Д. Значительная гематурия.

Д. Высокая протеинурия.

 

7. Какая активность пиелонефрита свидетельствует о хронизации процесса:

А. более 3 месяцев В. Более 6 месяцев С. Больше 1 года

 

8. Ребенку 7 месяцев. Доставлен в детский стационар с жалобами на беспокойство, повышение температуры тела до фебрильных цифр, рвоту в тяжелом состоянии. После проведения общеклинических методов исследований установлен диагноз острого пиелонефрита Какие из инструментальных методов исследований возможно провести у данного ребенка в этой стадии заболевания:

А. Экскреторная урография Д. Радиоизотопное исследование почек

В. Микционная цистография Е. Ангиография

С. УЗИ почек

 

9. Для диагностики инфекции мочевых путей имеет значение:

А. Определение мочевины в крови С. Определение рН мочи

B. Бактериологический посев мочи D. Проба по Зимницкому.

 

10. К антибактериальным препаратам, обладающим выраженной нефротоксичностью относят:

А. Оксациллин D. Кларитромицин

В. Левомицетин Е. Ко-тримоксазол

С. Канамицин

 

11. Бактериурией считают, если в 1 мл моч, полученной при катетеризации мочевого пузыря, имеется в наличии E.coli в количестве (минимум):

А.10³ В. 10⁴ С. 10⁵ D. 10⁶ E. 10⁷.

 

12. У девочки 4 лет с обострением вторичного обструктивного пиелонефрита, на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса 1 степени из мочи выделена E.coli в титре 10⁷ микробных тел в 1 мл мочи.

Какой антибактериальный препарат наиболее целесообразно назначить в данном случае?

А. Ампициллин B. Цефуроксим C. Цефазолин D. Азитромицин E. Норфлоксацин

 

Ответы на тесты по теме ИМП

С	Е	С	D	D	B	B	C	B	C	A	B

 

 

Задача 1

Ребенку 6 мес. Девочка доставлена в больницу каретой скорой помощи с жалобами на повышение температуры тела до 38,5⁰ С, приступы беспокойства, снижения аппетита, рвоту, жидкий стул.

Из анамнеза известно, что ребенок родился от ІІ беременности, ІІ физиологических родов на 39 неделе. Мать в І триместре беременности перенесла грипп, токсичную форму. Масса тела при рождении 2.650 г. Находится на искусственном вскармливании. Масса тела в настоящее время – 6 300.

Заболела остро, сначала возникли приступы беспокойства во время мочеиспускания, потом повысилась температура тела до 38,8⁰ С и другие симптомы.

При объективном обследовании состояние ребенка тяжелое. Тяжесть состояния обусловлена выраженными симптомами интоксикации. Ребенок вялый, бледный. Кожа и слизистые оболочки бледные, чистые. Большой родничок запавший, 1,5 см на 1 см. Мышечный тонус и тургор тканей снижены. Обращают на себя внимание стигмы дизэмбриогенеза: аномалия формы черепа, ушных раковин, гипертеларизм, широкая переносица. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ослаблены, ритмичные. ЧСС – 150 за 1 минуту, ЧД – 42 за 1 минуту. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Живот умеренно вздут, во время пальпации живота ребенок беспокоен. Нижний край печени выступает из- под края реберной дуги на 2,5 см. Стул жидкий, желтого цвета, 3 раза в сутки. Мочится достаточно.

В общем анализе крови лейкоциты 25 · 109/л, СОЭ – 47 мм/год. В общем анализе мочи: моча мутная, белок - 0,99 г/л, лейкоциты – покрывают все поле зрения, бактерии ++++. Какой предварительный диагноз можно поставить? Обоснуйте его. Какие методы исследования для подтверждения диагноза нужно назначить этому ребенку? Назначьте лечение.

 

Задача 2

 

Родители больного ребенка 4 лет обратились к участковому врачу с жалобами на частые болезненные мочеиспускания, особенно в конце акта, малыми порциями. Накануне вышеуказанных жалоб имело место переохлаждение. Девочке 7 дней назад был поставлен диагноз глистная инвазия.

Заболела остро, когда появились вышеуказанные жалобы. При объективном обследовании состояние ребенка нарушено мало. Активная. Масса тела 17 кг. Кожа чиста, розовая. В легких дыхания везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. ЧСС – 100 за 1 минуту. ЧД – 24 за 1 минуту. Живот – мягкий, отмечается болезненность в надлобковой области. Мочеиспускание: имеют место императивные позывы, до 20 раз в сутки, болезненные, малыми порциями.

Общий анализ крови без патологических изменений. В общем анализе мочи: лейкоциты – 20-40 в поле зрения, эритроциты – 15-20 в поле зрения, свежие, бактерии - ++. Какой предварительный диагноз можно поставить? Обоснуйте его. Какие методы обследования нужно назначить этому ребенку? Назначьте лечение.

 

Задача 3

Мальчик 13 лет поступил в детский стационар по поводу обострения вторичного пиелонефрита. После проведения исследования мочи на бактериурию в моче, взятой из средней порции при естественном мочеиспускании, получены следующие данные: выделено Proteus vulgaris, в количестве 300 000 микробных тел в 1 мл, чувствительный к цефатоксиму, цефтазидиму. При проведении микционной цистографии выявлен пузырно-мочеточникоыф рефлюкс II стенпени. Назначьте лечение данному больному и схему диспансерного наблюдения (масса тела – 50 кг)

Задача 4

Девочке 4 лет, при оформлении в ДДУ был назначен общий анализ мочи. Получены следующие данные:

Показатель	Результат
Количество	70,0
Цвет	соломенно-желтый
Прозрачность	Мутная
Удельный вес
Реакция (рН)	Щелочная
Белок (г/л)	0,066
Глюкоза (ммоль/л)	-
Кетоновые тела	-
Реакция на кровь	-
Билирубин	-
Уробилиновые тела	-
Желчные кислоты	-
Микроскопическое исследование
Эритроциты	0-1 в п/з
Лейкоциты	50-70 в поле зрения
Эпителий: плоский	В значительном количестве
переходный	-
почечный	-
Цилиндры:	-
Гиалиновые	-
Зернистые	-
Эпителиальные	-
Эритроцитарные	-
Лейкоцитарные	-
Восковидные	-
Фибрин	-
Слизь (гомогенная, волокнистая, уретральная_	В значительном количестве
Соли	-
Бактерии	++++

Конкретных жалоб у родителей нет, за исключением того, что 1 месяц назад у ребенка имела место глистная инвазия, получала противоглистные препараты. При детальном расспросе, мать отмечает, что иногда по вечерам у ребенка отмечается признаки вялости, усталость. Масса тела 20 кг

После проведения исследования мочи на бактериурию в моче, взятой из средней порции при естественном мочеиспускании, получены следующие данные: выделена Е.coli, в количестве 100 000 микробных тел в 1 мл, чувствительная к цефатоксиму, цефтазидиму. Поставьте диагноз. Назначьте лечение.

 

 

Задача 5

Родители мальчика 7 лет обратились с жалобами на частые болезненные мочеиспускания небольшими порциями до 20- раз в сутки.

При детальном расспросе установлено, что вышеуказанные жалобы появились 2 недели назад и связаны с походом ребенка в 1 класс, причем частые мочеиспускания отмечаются утром перед школой и в школе. Во второй половине дня мочеиспускания урежаются. Кроме этого у ребенка имели место респираторные тики и энурез.

При объективном обследовании состояние ребенка относительно удовлетворительное. Выражено волнение при осмотре. Кожа чиста, розовая, ладони влажные наощупь. В легких дыхания везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. ЧСС – 94 за 1 минуту. ЧД – 20 за 1 минуту. Живот – мягкий, безболезненный при пальпации. Мочеиспускание: имеют место императивные позывы, до 20 - 25 раз в сутки, безболезненные, малыми порциями.

Какой предварительный диагноз можно поставить? Обоснуйте его. Какие методы исследования для подтверждения диагноза нужно назначить этому ребенку? Назначьте лечение.

 

 

	Ответы на задачи
	Острый пиелонфрит, активная стадия. Посев мочи на бактериурию и чувствительность к антибиотикам. Инфузионная терапия – глюкозо-солевые растворы, реосорбилакт в/в 8–10 мл на 1 кг массы тела, в/в капельно 1 раз день; на курс лечения — 3-5 инфузий) С жаропонижающей целью – парацетамол (15 мг/кг - разовая доза).Цефотаксим 200 тыс х 3 раза в/в 7 дней, после нормализации температуры тела, улучшения самочуствия, уменьшения симптомов интоксикации – перейти на пероральный цефалоспорин III поколения – цефикс 8 мг/кг (50 мг) в 5 мл – 100 мг: по1,25 мл 2 раза 7 дней. Дальнейшее лечение - поддерживающая доза уроантисептика
	Инфекция мочевыводящих путей, возможно острый цистит. Глистная инвазия. Посев мочи на батериурию и чувствительность к антибиотикам. Фурамаг 10 мг/кг: по 85 мг 2 раза 5 дней
	Цефотаксим 1,0 х 3 раза в день в/в 7 дней затем цефикс по 200 мг х 2 раза в день, 7 дней. Затем уроантисептик - 1/3-1/4 от терапевтической дозы 2 года (фурамаг 50 мг 1 таблетка в сутки). Контроль анализов мочи ежемесячно. Диспансерное наблюдение: Функциональные пробы при пиелонефрите ежегодно (проба Зимницкого), уровень креатинина. Посев мочи — необходимо исследовать через 6 недель после окончания лечения для того, чтобы убедиться, что моча стерильна. Учитывая тенденцию ИМС к рецидивированию, целесообразно данное исследование производить вначале ежемесячно, а затем с 3-месячным интервалом в течение 1-2 лет, даже если у ребенка нет никаких симптомов. Измерение артериального давления регулярно. При пузырно-мочеточниковом рефлюксе — цистография и нефросцинтиграфия 1 раз в 1–2 года. Санация очагов инфекции, профилактика запоров, коррекция дисбактериоза кишечника, регулярное опорожнение мочевого пузыря.
	Инфекция мочевыводящих путей. Цефиксим по 80 мг х 2 раза в день 5 дней.
	Нейрогенный мочевой пузырь. Общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко. Посев мочи на стерильность и чувствительность к антибиотикам. УЗИ почек и мочевыводящих путей. При отсутствии изменений со стороны анализов мочи – лечение неврозоподобного состояния.

 

Литература

1. В. Г. Майданник. Педиатрия: Учебник для студентов высших мед. учеб. заведений III—IV уровней аккредитации. 2-е изд

2. Н.П. Шабалов. Детские болезни: Учебник ю 5-е издание В двух томах- СПб: Питер, 2002.

3. М.С.Игнатов,Ю.Е.Вельтищев «Детская нефрология»

4. А.П. Волосовец, С.П. Кривопустов «Антимикробная терапия инфекций мочевой системы у детей.