Организация учебного материала

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Имени О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

	“Утверждено” на методическом совещании кафедры педиатрии № 2 та медицинской генетики
	Заведующий кафедрой д.м.н., профессор О.П. Волосовец _______________________________ “____” ___________________ в 200 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ (СЕМИНАРСКОМУ) ЗАНЯТИЮ

ДЛЯ СТУДЕНТОВ

Учебная дисциплина	Факультетская педиатрия
Модуль №
Тематический модуль
Тема занятия	Инфекции мочевыводящих путей. Определение. Классификация инфекций мочевыводящих путей, дифференциальная диагностика инфекций нижних и верхних мочевыводящих путей. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика и прогноз циститов у детей. Определение, этиология, патогенез, классификация клиника, диагностика, лечение, профилактика и прогноз пиелонефритов у детей.
Курс
Факультет	Медицинский

Киев 2008

1. Актуальность темы:

Заболевание почек и мочевыводящих путей в последние годы привлекает внимание специалистов, что в значительной степени связано с распространенностью этой патологии среди взрослых и детей, серьезностью прогноза, интенсивными поисками путей ранней диагностики, новых принципов лечения и профилактики тяжелых осложнений. Среди всех заболеваний мочевой системы доминируют именно микробно-воспалительные поражения, распространенность которых составляет 19,1 на 1000 детского населения (В.Г. Майданник,2002). Успех ранней диагностики, правильно назначенной терапии в значительной степени зависит от знаний будущих врачей основ детской нефрологии.

2. Конкретные цели

- Выбрать из анамнеза, жалоб данные, отображающие наличие заболеваний почек и мочевыделительных путей

- составить индивидуальную схему диагностического поиска

- анализировать и сопоставлять анамнестические и данные объективных методов обследования, выделяя подтверждающие и противоречащие диагнозу синдромы;

- предложить оптимальный объем и последовательность вспомогательных методов обследований

- исключить наличие лейкоцитурии и бактериурии непочечного происхождения

- провести дифференциальный диагноз между пиелонефритом, гломерулонефритом, циститом, интерстициальным нефритом

- провести дифференциальный диагноз между первичным и вторичным пиелонефритом, острым и хроническим пиелонефритом

- определить активность воспалительного процесса и функциональное состояние почек

- составить индивидуальный план лечения

- предложить схему диспансерного наблюдения для больного с пиелонефритом

3. Базовый уровень подготовки

Название предыдущих дисциплин	Получены навыки
1.Нормальная анатомия	Описывать строение почек и мочевыводящей системы и уметь изобразить ее схематически
2. Гистология и эмбриология	Демонстрировать особенности эмбриологического строения почек у детей
3. Патологическая анатомия	Определить морфологические изменения в тканях почек при гломерулонефрите и пиелонефрите
4. Нормальная физиология	Определить общие механизмы основных функций почек
5. Патологическая физиология	Определить компенсаторные механизмы мочевой системы при воспалительных и иммунокомплексных процессах
6. Биохимия	Определять и интерпретировать основные биохимические показатели функционального состояния почек
7. Пропедевтика педиатрии	· - Анализировать анатомо-физиологические особенности мочевыделительной системы у детей в зависимости от возраста и их клиническое значение; · - Объяснять особенности ембриогенеза мочевыделительной системы у детей на происхождение врожденных аномалий развития почек и мочеточников · - Собрать анамнез у больного ребенка или его родителей с выделением жалоб екстраренального и ренального происхождение. · - Проводить объективное обследование мочевыделительной системы, · - Трактовать изменения показателей лабораторных методов исследования (общего анализа мочи, анализа мочи по Нечипоренко, анализа мочи по Зимницкому, анализа мочи на бактериурию у детей разного возраста, общего анализа крови, биохимического анализа крови)
8. Фармакология	Объяснить принцип назначения антибактериальных препаратов и уросептиков исходя из особенностей детского возраста, их нефротоксичности, антибиотикорезистентности
9. Микробиология и вирусология	Учитывать при выборе антимикробного препарата особенности цикла развития и размножения возбудителей, микробиоциноз кишечника.

4. Задания для самостоятельной работы.

4.1. Вопросы к занятию.

1. Назовите анатомо-физиологические особенности почек у детей.

2. Назовите анатомо-физиологические особенности мочеточников у детей.

3. Назовите анатомо-физиологические особенности мочевого пузыря у детей.

4.2. Практические задания, которые выполняются на занятии:

1. Сбор анамнеза у детей с заболеваниями мочевыделительной системы.

2. Беседа с родственниками больного ребенка.

3. Сбор семейного анамнеза у родственников больного ребенка.

4. Общий осмотр ребенка с учетом его возрастных особенностей.

5. Интерпритация различных анализов мочи

6. Знакомство с рентгенограммами (экскреторная урография, микционная цистография) учитывая анатомические особенности строения мочевыделительной системы у детей.

7. Решение ситуационных задач.

Организация учебного материала

ИМП у детей – группа заболеваний инфекционно – воспалительного происхождения одного или нескольких сегментов мочевого тракта от периренальной фасции до наружного отверстия уретры без конкретной локализации патологического процесса.

В последующем ИМП включена в «Международную классификацию болезней» (МКБ–10, Женева 1995) в качестве самостоятельной нозологической формы. Полное название по МКБ–10: шифр N–39.0. – инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации. По мнению экспертов, ВОЗ, первичная, неосложненная и относительно быстро проходящая манифестация ИМП не требует проведения специальных методов исследования. В тоже время эксперты ВОЗ рекомендуют – при повторении эпизода ИМП пациент должен обязательно пройти полное клиническое исследование для установления топического диагноза.

Определение и классификация. ИМП у детей может протекать в виде клинически значимой самостоятельной инфекции, имеющей конкретную клиническую картину, и асимптоматической (асимптомной) бактериурии.

Диагноз ИМП у ребенка устанавливается при наличии клинических проявлений заболевания и по данным бактериологического исследования мочи. Речь идет о бактериурии, если в моче, взятой из средней порции при естественном мочеиспускании, бактериурия составляет 10⁴ и более КОЕ в 1 мл, или в моче, полученной при катетеризации мочевого пузыря, – 10³ и более КОЕ в 1 мл, или в моче, полученной способом надлобковой пункции – любое количество микробных тел в 1 мл.

Диагноз асимптоматической (скрытой) бактериурии (АБУ) в качестве самостоятельного правомочен, если у ребенка нет никаких симптомов заболевания, а степень бактериурии при любом из вышеописанных способов забора мочи аналогична, как и при ИМП за исключением мочи взятой из средней порции при естественном мочеиспускании (бактериурия составляет 10⁵ и более КОЕ в 1 мл).

В зависимости от основного критерия, который положен в основу разделения всей совокупности ИПМ на группы, выделяют:

по локализа-ции	условия развития ИМП	по органной принадлеж-ности	В ависимости от клинических проявлений	По характеру клинического течения ИМП	В зависимости от вида возбудителя
•Инфекции верхних мочевых путей (острый и хронический пиелонефрит) • инфекции нижних мочевых путей (уретрит, цистит).	•неосложненные •осложнен-ные	•пиелонеф-риты, •циститы, •уретриты	•бессимптом-ные •симптомати-ческие	• споради-ческие • рецидиви-рующие	•бактериальная •вирусная •микотическая •невыясненной этиологии

Пиелонефрит рассматривается как неспецифическое микробно-воспалительное заболевание почек с преимущественным очаговым инфекционно-воспалительным повреждением тубулоинтерстициальной ткани.

Эпидемиология.

В общей структуре заболеваний детского возраста ИМП, включая пиелонефрит, по распространенности (более 5% у девочек и 1-2% у мальчиков) занимает второе место после инфекции дыхательных путей. Частота распространения зависит от пола и возраста. В период новорожденности заболевание чаще встречается у мальчиков. В последующем во всех возрастных группах преобладают девочки.

В структуре ИМП преобладает цистит. Он составляет до 50-60% случаев всей урологической патологии в детском возрасте, а в структуре ИМП до 60–70%.

Пиелонефрит чаше встречается среди больных с аномалиями верхних и нижних мочевых путей, сопровождающихся нарушением уродинамики, и частота осложненного пиелонефрита составляет 90–100%. Распространенность пиелонефрита среди детей остается на относительно высоком уровне (24-32 на 1000 детей).

Во всем мире в последнее десятилетие отмечается рост распространенности инфекций передаваемых половым путем (ИППП) у детей и подростков и просматривается четкая тенденция к омоложению заболевших

Этиология и патогенез

Патогенные микроорганизмы	Пиелонефрит
Острый	Хронический
У амбулаторных больных	У стационарных больных	В ОРИТ•
Еscherichia coli	80-90		42-50
Протей: Proteus vulgaris (индол +), реже Proteus mirabilis (индол -), Morganella morganii (индол+)	5-9
Klebsiella pneumoniae (реже Enterobacter cloacae)	0-5
Pseudomonas aeruginosa
Enterococcus spp. (E. faecalis)	0-4	<5
Staphylococcus spp.	0-7	3-5
Chlamydia, Mycoplasma, анаэробы, грибки (Candida albicans)	0-1	очень редко	редко

• Отделение реанимации и интенсивной терапии

Характеристика инфекций мочевой системы

Инфекция нижних мочевых путей	Инфекция верхних мочевых путей
Дизурия Повышенная частота мочеиспусканий Эритроцитурия Лейкоцитурия/бактериурия – 50 % Вагинальные выделения	Боль в пояснице Положительная реакция на нитриты и лейкоциты Фебрильная температура, СРБ, лейкоцитоз Мкропротеинурия

Лечение

Лечение направлено на борьбу с инфекционным процессом, интоксикацией, восстановление уродинамики и функций почек, повышение реактивности организма.

В острый период необходимо:

- постельный режим,

- диета с ограничением экстрактивных веществ, с целью форсирования диуреза в рацион целесообразно включать свежие фрукты и овощи с диуретическими свойствами (арбузы, дыни, кабачки, огурцы). Рекомендуют увеличить приём жидкости на 50% по сравнению с возрастной нормой.

- при тяжёлом течении заболевания показана трансфузионная, регидратационная и дезинтоксикационная терапия ( глюкозо-солевыерастворы, реосорбилакт).