Билет 14. Анемический синдром : патогенез , клинические и лабораторные симптомы .

 Анемия – это снижение концентрации гемоглобина, как правило, сопровождающееся уменьшением числа эритроцитов, в единице объема крови. С клинической точки зрения, необходимо выделить анемический синдром, т.е. сочетание лабораторных признаков анемии и ее клинических проявлений, обусловленных гипоксией и гипоксемией, которые могут иметь место при анемии любого генеза.

Патогенез зависит от вида анемии:
- кровопотеря: падение кровяного давления = сильная и резкая гипотензия, которая может привести к колапсу, шоку, острой мозговой гипоксии и смерти.
- гемолиз: освобожденный из разрушенных эритроцитов гемоглобин идет на переработку в печень, а оттуда отделяется большое количество билирубина, часть которого выходит непереработанной почками, что обусловливает следующие осложнения: острая почечная и печеночная недостаточность с вытекающими оттуда осложнениями, дающими начало образованию порочных кругов.
- дефицит: недостаток железа мешает образованию гемоглобина (невозможнсть связывания молекул гемы), происходит сбой всех процессов тканевого дыхания и окисления, что водит к дисбалансу кровно-газового состава и компенсаторно нагружает работу сердца и легких.

Клинические и лабораторные симптомы:

Слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, сонливость

Головокружение, головные боли, шум в ушах, мелькание "мушек" перед глазами,

Сердцебиение при небольшой физической нагрузке или в покое

Одышка при небольшой физической нагрузке или в покое

 

По степени тяжести:

110-90 г/л – анемия легкой степени;

· менее 90 г/л до 70 г/л – анемия средней тяжести;

· менее 70 г/л – тяжелая анемия

 

Дифференциальный диагноз В12- и фолиеводефицитной анемий:

Признак	Дефицит витамина В12	Дефицит фолиевой кислоты
Возраст	Пожилой	Любой
Гистаминорезистентная ахилия	Часто	Редко (может иметь место понижение желудочной секре­ции)
Полнота, одутловатость лица	Характерно	Нехарактерно
Глоссит	Характерно	Крайне редко
Фуникулярный миелоз	Часто	Не наблюдается
Назначение витамина В12	Повышает уровень ретикулоцитов в перифериче­ской крови	Не влияет на уровень ретикулоцитов в пе­риферической крови
Назначение фолиевой кислоты	Повышает уровень ретикулоцитов в перифериче­ской крови	Повышает уровень ретикулоцитов в пе­риферической крови
Содержание фолиевой кислоты в сыворотке и эритроцитах	В сыворотке часто по­вышено, в эритроцитах незначительно снижено или в норме	Понижено
Наличие метилмалоновой кислоты в моче	Характерно	Отсутствует

 

Тактика лечения анемии в зависимости от вида:

Вид анемии	Комплекс лечебных мероприятий
Постгеморрагическая	Идентификация источника кровопотери и его устранение; Препараты железа и витамины; Гемотрансфузии; Правильное питание.
Железодефицитная	Коррекция рациона; Препараты железа. Витамины; Лечение хронической патологии, которая может стать причиной повышенного расхода жизненного ресурса организма.
Мегалобластная	Витамин В12; Фолиевая кислота; Коррекция рациона; Препараты железа по показаниям.
Гемолитическая	Лечение аутоиммунных процессов; Устранение и исключение токсических влияний; Глюкокортикоидные гормоны; Удаление селезенки; Витамины и препараты железа; Коррекция образа жизни и питания.
Апластическая	Химиотерапия при миелопролиферативных заболеваниях; Препараты эритропоэтинов; Переливание крови и ее компонентов; Препараты железа, витамин В12 и фолиевая кислота; Трансплантация костного мозга.

 

Билет 15. Современная антибактериальная терапия в лечении инфекции МВП.

Антибактериальная терапия урогенитальных инфекций

 

Наиболее актуальные возбудители	Антибактериальная терапия			Комментарий
	средства 1-го ряда	альтернативные средства
Острый цистит
E.coli - 85-90%, реже - другие грамотрицательные бактерии	Внутрь в день в течение 3 дней: Норфлоксацин 0,4 г 2 раза Ко-тримоксазол 0,96 г 2 раза Внутрь в течение 3-5 дней: Амоксициллин/клавуланат 0,375 г 3 раза Цефуроксим аксетил 0,25 г 2 раза	Внутрь в день в течение 3 дней: Фторхинолон1 Внутрь в течение 5 дней: Фурагин 0,1 г 3-4 раза Фурадонин 0,1 г 4 раза Налидиксовая кислота 1 г 4 раза Пипемидиевая кислота 0,4 г 2 раза Однократно: Фосфомицин трометамол 3 г		- Микробиологическая диагностика унебеременных женщин нецелесообразна - Лечение амбулаторное - Обязательны следующие мероприятия: - прием жидкости не менее 1,5 л в сутки; - избегать половых контактов в течение 5-7 дней - Доказана эффективность коротких курсов антибактериальной терапии - Целесообразно проведение 7-дневных курсов при наличии факторов риска: - возраст старше 65 лет; - беременность; - сахарный диабет; - рецидив цистита
Рецидивирующий цистит
Те же	Внутрь в день в течение 7 дней: Норфлоксацин 0,4 г 2 раза Амоксициллин/клавуланат 0,375 г 3 раза Цефуроксим аксетил 0,25 г 2 раза	Внутрь в день течение 7 дней: Ципрофлоксацин 0,1-0,25 г 2раза Левофлоксацин 0,25 г 1 раз Офлоксацин 0,2 г 2 раза Ломефлоксацин 0,4 г 1 раз Пефлоксацин 0,8 г 1 раз		- Обследование больных: - микробиологическое исследование мочи до и после лечения; - УЗИ почек и органов малого таза; - глюкоза в крови - Обязательны следующие мероприятия: - прием жидкости не менее 1,5 л в сутки; - поддержание низкого рН мочи (клюква, брусника и др.) - При обострениях цистита, связанных с половым актом, рекомендован после коитуса профилактический прием одной дозы антибиотика: норфлоксацин 0,4 г или ко-тримоксазол 0,48 г или ципрофлоксацин 0,25 г
Острый цистит у беременных
Те же	Внутрь в день в течение 7 дней: Амоксициллин/клавуланат 0,375 3 раза Цефуроксим аксетил 0,25 г 2 раза	Внутрь в день в течение 7 дней: Фурагин 0,1 г 3-4 раза Фурадонин 0,1 г 4 раза Однократно: Фосфомицин трометамол 3 г		- Микробиологическая диагностика обязательна - Во время лечения прием жидкости не менее 1,5 л в сутки
Бессимптомная бактериурия
E.coli, реже - другие грамотрицательные бактерии	Внутрь в день в течение 3-5 дней (при наличии показанийА): Амоксициллин/клавуланат 0,375 г 3 раза Цефуроксим аксетил 0,25 г 2 раза НорфлоксацинБ 0,4 г 2 раза Ко-тримоксазолВ 0,96 г 2 раза	Внутрь в день в течение 3-5 дней (при наличии показанийА): Фурагин 0,1 г 3-4 раза Триметоприм 0,1 г 2 раза Налидиксовая кислотаБ 1 г 4 раза Пипемидиевая кислотаБ 0,4 г 2 раза		АПоказания для антибактериальной терапии: - дети и девочки подросткового возраста; - беременные; - предстоящая операция на органах мочеполовой системы БНе применяется у беременных и лиц моложе 16 лет ВНе применяется в последнем триместре беременности
Пиелонефрит острый или обострение хронического — амбулаторные больные
E.coli, реже: Proteus spp. Klebsiellaspp. S.saprophyticus Enterococcus spp.	Внутрь в день в течение 10-14 дней: Левофлоксацин 0,5 г 1 раз Офлоксацин 0,2 г 2 раза Ломефлоксацин 0,4 г 1 раз Ципрофлоксацин 0,25 г 2 раза Норфлоксацин 0,4 г 2 раза Амоксициллин/клавуланат 0,375 г 3 раза	В день: Цефуроксим аксетил 0,25 г 2 раза Цефтибутен 0,4 г 2 раза		- Микробиологическая диагностика желательна. Контрольное исследование мочи после терапии. При персистировании возбудителя - повторный курс с учетом чувствительности. - Обязательны следующие мероприятия: - прием жидкости не менее 1,5 л в сутки
Пиелонефрит в стационаре
E.coli и др. Enterobacteriaceae, Enterococcus spp.	Фторхинолон внутривенно и внутрь (в день): Ципрофлоксацин внутривенно0,2 г 2 раза, внутрь 0,5 г 2 раза Офлоксацин внутривенно 0,2 г 2 раза, внутрь 0,2 г 2 раза Левофлоксацин внутривенно 0,5 г 1 раз, внутрь 0,5 г 1 раз Пефлоксацин внутривенно 0,4 г 2 раза, внутрь 0,4 г 2 раза	В день: Гентамицин внутривенно 0,8 г 3 раза Тикарциллин/клавуланат внутривенно 3,2 г 3 раза Цефалоспорин III поколения внутривенно: - Цефотаксим 1-2 г 3 раза - Цефтриаксон 1-2 г 1 раз		Длительность лечения 10-21 день. Обязательны посевы мочи до и на фоне терапии. Парентеральное введение антибиотика в течение 3-5 дней до нормализации температуры, далее возможно продолжение лечения пероральными средствами
Пиелонефрит, развившийся в отделении реанимации и интенсивной терапии
Enterobacteriaceae, P.aeruginosa, Enterococcus spp.	Антипсевдомонадные цефалоспорины III-IV поколения(+/-аминогликозид) (в день): Цефтазидим 1-2 г 3 раза Цефоперазон 2 г 2-3 раза Цефепим 1-2 г 2 раза Фторхинолоны внутривенно (в день): Ципрофлоксацин 0,2-0,4 г 2 раза Офлоксацин 0,2-0,4 г 2 раза Левофлоксацин 0,5 г 1 раз	Защищенные пенициллины (в день): Тикарциллин/клавуланат 3,2 г 3-4 раза Карбапенемы (в день): Имипенем 0,5 г 3-4 раза Меропенем 0,5 3-4 раза	Длительность лечения 7-14 дней. Обязательны посевы мочи и крови до и на фоне терапии
Уретрит негонококковый
Chlamydia trachomatis Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum Реже: E.coli, Stahylococcus spp.	В день: Доксициклин 0,1 г 2 раза, 7 дней Эритромицин 0,5 г 4 раза, 7 дней Азитромицин 0,25 г 2 раза 3 дня или 1 г однократно	В день: Кларитромицин 0,25 г 2 раза Мидекамицин 0,4 г 3 раза Рокситромицин 0,15 г 2 раза Спирамицин 3 млн МЕ 2 раза Левофлоксацин 0,25 г 1 раз Офлоксацин 0,3 г 2 раза (все в течение7 дней)
Хронический бактериальный простатит
E.coli, реже - другие энтеробактерии, P.aeruginosa, S.saprophyticusEnterococcus spp. Ureaplasma urealyticum (?),Chlamydia trachomatis (?)	Внутрь в день в течение 30 дней: Левофлоксацин 0,5 г 1 раз Ломефлоксацин 0,4 г 2 раза Норфлоксацин 0,4 г 2 раза Офлоксацин 0,4 г 2 раза Пефлоксацин 0,4 г 2 раза Спарфлоксацин 0,4 г 1 раз Ципрофлоксацин 0,5 г 2 раза	Внутрь в день в течение 30-60 дней: Ко-тримоксазол 0,96 г 2 раза Доксициклин 0,2 г 1 раз	-Микробиологический контроль через 1-2 нед после окончания терапии - При необходимости проводят дополнительный 3-4-недельный курс с учетом чувствительности - Сопутствующая терапия: - диета с ограничением алкоголя и острой пищи; - нестероидные противовоспалительные средства; - физиотерапия
1 - фторхинолоны: офлоксацин, левофлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлоксацин

 

Билет 16. Клинико - диагностические критерии ОКС, инфаркта миокарда.

Диагностические критерии острого коронарного синдрома

1. Типичный ангинозный болевой синдром. Острый коронарный синдром может протекать атипично у молодых (25-40 лет) и пожилых (более 75 лет) пациентов, больных диабетом и женщин.

Атипичные проявления острого коронарного синдрома включают: боль, возникшую в покое; боль в эпигастрии; остро проявившиеся расстройства пищеварения; колющую боль в грудной клетке; боль с признаками поражения плевры; нарастание одышки. В этих случаях правильной диагностике способствуют указания на более или менее длительное наличие ИБС.

2. Результаты объективного обследования с целью:

• исключения внесердечных причин боли, заболеваний сердца неишемического происхождения (перикардит, поражение клапанов), а также внесердечных причин, потенциально способствующих усилению ишемии (например, анемия, тиреотоксикоз, дыхательная недостаточность);
• выявления сердечных причин, усиливающих или вызывающих ишемию миокарда (сердечная недостаточность, артериальная гипертензия).

3. Результаты инструментальных исследований:

3.1. Основной инструментальный метод диагностики острого коронарного синдрома – это ЭКГ в покое.

. ЭКГ-признаками острого коронарного синдрома являются:

• смещение интервала ST выше или ниже изолинии, превышающее 1 мм в 2-х или более смежных отведениях;
• инверсия зубца Т более 1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R (менее специфичен).

Подъем интервала SТ указывает на трансмуральную ишемию миокарда вследствие окклюзии коронарной артерии. Стойкий подъем или снижение интервала ST характерны для развивающегося инфаркта миокарда. Преходящий подъем интервала ST может быть отмечен при вазоспастической стенокардии Принцметала.

3.2. Эхокардиография (ЭхоКГ) позволяет оценить состояние систолической функции левого желудочка, которое имеет важное прогностическое значение. Во время ишемии миокарда может быть выявлена локальная гипо- или акинезия стенки левого желудочка с восстановлением нормальной сократимости после исчезновения ишемии. Кроме того, для оценки прогноза и выбора метода ведения больных важно выявление таких состояний, как стеноз устья аорты или гипертрофическая кардиомиопатия.

3.3. Коронарография дает информацию о наличии стенозирующих изменений коронарных артерий и их степени. Ан-гиографическая оценка выраженности коронарного стеноза является необходимой в случае, если планируется чрескожное коронарное вмешательство.

4. Результаты лабораторных исследований.

Биохимическим специфическим маркером некроза миокарда является повышенный уровень сердечных тропонинов Т и I. Определение их содержания является более надёжным критерием некроза миокарда.

При наличии признаков ишемии миокарда (загрудинная боль длительностью более 15 мин; изменение интервала ST по отношению к изолинии) состояние с повышением уровня тропонинов Т и I следует называть инфарктом миокарда, а без увеличения - нестабильной стенокардией соответствующего класса (I, II, III) и формы (А, В, С).

Диагностика инфаркта миокарда базируется

 • на классическом ишемическом болевом синдроме (или дискомфорте в груди),

 • типичных изменениях ЭКГ при ее динамическом регистрировании (у половины больных, доставленных в больницу с болями в сердце и подозрением на инфаркте миокарда, выявляется малодиагностичная ЭКГ),

 • достоверных изменениях (повышении, а потом нормализации) уровней кардиоспецифических ферментов в сыворотке крови,

 • неспецифических показателях тканевого некроза и воспаления (резорбционном синдроме),

 • данных ЭхоКГ и сцинтиграфии серда

Клинические критерии ИМ:

Наиболее типично чувство сжатия или давления за грудиной. Может наблюдаться иррадиация боли в левую руку, левое плечо, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий и т. д. Иногда больные предъявляют жалобы на атипичные боли только в области иррадиации, например, в левой руке. При ИМ боль может носить волнообразный характер и продолжается от 20 мин до нескольких часов.

Болевой синдром часто сопровождается чувством страха («страх смерти»), возбуждением, беспокойством, а так же вегетативными нарушениями, например, повышенным потоотделением.

 

Билет 17.

 Цирроз печени. Тактика ведения больного.

Цирроз печени – хроническое заболевание, сопровождающееся структурными изменениями печени с образованием рубцовых тканей, сморщиванием органа и уменьшением ее функциональности.

Он может развиться на фоне длительного и систематического злоупотребления алкоголем, вирусного гепатита с последующим переходом его в хроническую форму, либо вследствие нарушений аутоиммунного характера, обструкции внепеченочных желчных протоков, холангита.

  Среди основных причин, приводящих к развитию болезни, выделяют:

-Вирусный гепатит, который по разным оценкам приводит к формированию патологии печени в 10-24% случаев. Болезнью заканчиваются такие разновидности гепатитов, как В, С, D и недавно обнаруженный гепатит G;

-Различные заболевания желчных путей, среди которых внепеченочная -обструкция, желчнокаменная болезнь и первичный склерозирующий холангит;

-Нарушения в работе иммунной системы. К развитию цирроза приводят многие аутоиммунные болезни;

-Портальная гипертензия;

-Венозный застой в печени или синдром Бадда-Киари;

-Отравления химическими веществами, оказывающими токсическое влияние на организм. Среди таких веществ особо губительны для печени промышленные яды, соли тяжелых металлов, афлатоксины и грибные яды;

-Болезни, передающиеся по наследству, в частности, генетически обусловленные нарушения обмена веществ (аномалии накопления гликогена, болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит а1-антитрипсина и галактозо-1-фосфат-уридилтрансферазы);

-Длительный приём лекарственных препаратов, среди которых Ипразид, анаболические стероидные средства, Изониазид, андрогены, Метилдофа, Индерал, Метотрексат и некоторые другие;

-Прием больших доз алкоголя на протяжении 10 лет и более.

Симптомы цирроза:

Для цирроза характерны общие симптомы: слабость, пониженная трудоспособность, неприятные ощущения в животе, диспепсические расстройства, повышение температуры тела, боли в суставах, также отмечаются метеоризм, боль и чувство тяжести в верхней половине живота, похудение, астения. При осмотре выявляется увеличение печени, уплотнение и деформация её поверхности, заострение края. Сначала отмечается равномерное умеренное увеличение обеих долей печени, позднее как правило преобладает увеличение левой доли. Портальная гипертензия проявляется умеренным увеличением селезенки.

Тактика ведения больных:

Вообще, лечение цирроза печени подбирается в строго индивидуальном порядке – терапевтическая тактика зависит от стадии развития болезни, вида патологии, общего состояния здоровья больного, сопутствующих заболеваний. Но существуют и общие принципы назначения лечения.

К таковым относятся:

Компенсированная стадия цирроза печени всегда начинается с устранения причины патологии – печень в этом случае еще способна функционировать в обычном режиме.

Больному нужно придерживаться строгой диеты – даже небольшое нарушение может стать толчком к прогрессированию цирроза печени.

Нельзя при рассматриваемом заболевании проводить физиопроцедуры, лечение теплом. Исключаются и физические нагрузки.

Если болезнь находится на стадии декомпенсации, то пациент помещается в лечебное учреждение. Дело в том, что при таком течении болезни риск развития тяжелых осложнений очень высок и только медицинские работники смогут своевременно обратить внимание даже на незначительное ухудшение состояния, предотвратить развитие осложнений, которые приводят к смерти больного.

Чаще всего при лечении назначают гепатопротекторы, бета-адреноблокаторы, препараты натрия и урсодезоксихолевой кислоты.

Общие советы больным циррозом печени:

-Отдыхайте, как только почувствуете усталость.

-Для улучшения пищеварения больным назначают полиферментные препараты.

-Не поднимайте тяжести (это может спровоцировать желудочно-кишечное кровотечение)

-Ежедневно измеряйте вес тела, объем живота на уровне пупка (увеличение в объеме живота и веса тела говорит о задержке жидкости);

-При задержке жидкости в организме (отеки, асцит) необходимо ограничить прием поваренной соли до 0,5г в сутки, жидкости — до 1000-1500мл в сутки.

-Для контроля степени поражения нервной системы рекомендуется использовать простой тест с почерком: каждый день записывайте короткую фразу, например, «Доброе утро» в специальную тетрадь. Показывайте свою тетрадь родственникам — при изменении почерка обратитесь к лечащему врачу.

-Ежедневно считайте баланс жидкости за сутки (диурез): подсчитывать объем всей принимаемой внутрь жидкости (чай, кофе, вода, суп, фрукты и т.д.) и подсчитывать всю жидкость, выделяемую при мочеиспускании. Количество выделяемой жидкости должно быть примерно на 200-300 мл больше, чем количество принятой жидкости.

-Добивайтесь частоты стула 1-2 раза в день. Больным циррозом печени для нормализации работы кишечника и состава кишечной флоры в пользу «полезных» бактерий рекомендуется принимать лактулозу (дюфалак). Дюфалак назначают в той дозе, которая вызывает мягкий, полуоформленный стул 1-2 раза в день. Доза колеблется от 1-3 чайных ложек до 1-3 столовых ложек в сутки, подбирается индивидуально. У препарата нет противопоказаний, его можно принимать даже маленьким детям и беременным женщинам.

Лечение патологических проявлений и осложнений при циррозе подразумевают под собой:

-Уменьшение асцита консервативными (мочегонные препараты по схеме) и хирургическими (выведение жидкости через дренажи) методами.

-Лечение энцефалопатии (ноотропы, сорбенты).

-Снятие проявлений портальной гипертензии — от применения неселективных бета-адреноблокаторов (пропранолол, надолол) до перевязки расширенных вен во время операции.

-Превентивная антибиотикотерапия для профилактики инфекционных осложнений при планируемых посещениях дантиста, перед инструментальными манипуляциями.

-Лечение диспепсии с помощью коррекции питания и применения ферментных препаратов без желчных кислот (панкреатин). Возможно в таких случаях и применение эубиотиков — бактисубтил, энтерол, бифидумбактерин и лактобактерин.

-Для снятия кожного зуда испорльзуют антигистаминные вещества, а также препараты, содержащие урсодеоксихолевую кислоту.

-Назначение андрогенов мужчинам с выраженными проявлениями гипогонадизма и коррекция гормонального фона женщин для профилактики дисфункциональных маточных кровотечений – под контролем эндокринолога.

-Показано применение препаратов, содержащих цинк для профилактики судорог при обычной мышечной нагрузке и в комплексе лечения печеночной недостаточности, для снижения гипераммониемии.

-Профилактика остеопороза у больных с хроническим холестазом и при первичном билиарном циррозе, при наличии аутоиммунного гепатита с приёмом кортикостероидов. Для этого дополнительно вводится кальций в комплексе с витамином Д.

-Хирургическая коррекция портальной гипертензии для профилактики желудочно-кишечных кровотечений, включает в себя наложение сосудистых анастомозов (мезентерикокавальный и спленоренальный) а так же склеротерапию имеющихся расширенных вен.

-При наличии одиночных очагов перерождения в гепатоцеллюлярную карциному и тяжести течения заболевания класса А, больным показано операционное удаление пораженных сегментов печени. При клиническом классе болезни В и С и массивном поражении, в ожидании проведения трансплантации, назначают противоопухолевое лечение для воспрепятствия прогрессии. Для этого используют как воздействие токов и температур (чрескожная радиочастотная термальная абляция), так и химиотерапию путем прицельного введения масляных растворов цитостатиков в сосуды, питающие соответствующие сегменты печени (хемоэмболизация).

Лечение такого развившегося грозного смертельного осложнения как острого массивного кровотечения из вен пищевода включает в себя:

-Местное применение зонда Блэкмора, с помощью которого раздувающаяся в просвете пищевода воздушная манжетка, сдавливает расширенные кровоточащие вены.

-Прицельное обкалывание стенки пищевода склерозирующими веществами.

-Кровезаместительная терапия.

Диета при циррозе печени

Соблюдение диеты при циррозе печени предусматривает, прежде всего, отказ от пищи, в которой имеет место высокое содержание белка. Ведь у больных циррозом печени переваривание белковой пищи нарушается, и в итоге интенсивность процессов гниения в кишечнике возрастает. Диета при циррозе печени предусматривает периодическое проведение разгрузочных дней, во время которых больной вообще не употребляет пищи, содержащей белок. Кроме того, немаловажным моментом является ограничение употребления вместе с основной едой поваренной соли.

Диета при циррозе печени предусматривает исключение всех продуктов, в которых содержится питьевая сода и пекарный порошок. Нельзя употреблять солений, бекона, ветчины, морепродуктов, солонины, консервов, колбасы, соусов с солью, сыров, мороженого. Чтобы улучшить вкус продуктов, можно использовать вместо соли специи, лимонный сок.

Диета при циррозе печени допускает употребление небольшого количества диетического мяса – кролика, телятины, домашней птицы. Один раз в день можно съедать одно яйцо.