Пострадавшие в тонущем транспортным средстве

ВВЕДЕНИЕ

При ориентировочной мировой смертности около 372 000 человек в год, значимость утопления как глобальной проблемы очевидна [1]. Утоплению чаще подвержены лица молодого возраста, что имеет пагубные личные, эмоциональные и экономические последствия для пациентов, их семей и общества в целом. Целью настоящего практического руководства является уменьшение смертности от утопления путем совершенствования профилактики, спасения и лечебной тактики. Мы представляем наиболее предпочтительную терминологию и взвешенный обзор описанных в литературе методов неотложной помощи при утоплении на догоспитальном этапе и в условиях отделения неотложной помощи с особым акцентом на действиях в "диких" условиях. В данных рекомендациях мы опирались на знания и опыт экспертов рабочей группы по экстремальной и экстренной медицине в вопросах, где доказательная база была слаба или отсутствовала [2].

МЕТОДЫ

Коллегия экспертов созывалась дважды в 2013 году. Участники ее отбирались исходя из клинического и исследовательского опыта. Коллегия включала 5 врачей неотложной помощи и 1 педиатра. У каждого из них есть практический опыт работы в "диких" условиях, а некоторые из них также имеют большой опыт по профилактике, обучению и профессиональной подготовке в вопросах оказания помощи при утоплении.

Поиск соответствующих теме статей осуществлялся в системах PubMed, MEDLINE и Google Scholar с использованием соответствующих ключевых слов по каждой теме. Были рассмотрены рандомизированные контролируемые исследования, клинические наблюдения, описания случаев и обзорные статьи с оценкой степени доказательности. Рефераты, по которым невозможно было получить полные варианты статей, были исключены. При отсутствии соответствующих исследований, рекомендации формулировались на клиническом опыте экспертов и сопоставлении  потенциальных рисков рекомендуемого метода с приносимой им пользой. Рекомендации оценивались в соответствии со шкалой Американской коллегии врачей-специалистов по заболеваниям грудной клетки, аналогично тому, как это делалось в предыдущих практических руководствах Общества экстремальной медицины (Таблица 1)

Таблица 1. Классификационная схема оценки доказательности клинических рекомендаций ACCP

Степень	Описание	Оценка "эффект-риски"	Методологическая основа доказательной базы
1A	Сильная рекомендация, высокий уровень доказательности	Эффект значимо преобладает над рисками и возможными осложнениями или наоборот	РКИ без существенных ограничений или неопровержимые доказательства полученных данных
1B	Сильная рекомендация, средний уровень доказательности	Эффект значимо преобладает над рисками и возможными осложнениями или наоборот	РКИ со значимыми ограничениями или убедительные доказательства полученных данных
1C	Сильная рекомендация, низкий уровень доказательности	Эффект значимо преобладает над рисками и возможными осложнениями или наоборот	Результаты наблюдений или серии случаев
2A	Слабая рекомендация, высокий уровень доказательности	Эффект сопоставим с рисками и возможными осложнениями	РКИ без существенных ограничений или неопровержимые доказательства полученных данных
2B	Слабая рекомендация, средний уровень доказательности	Эффект сопоставим с рисками и возможными осложнениями	РКИдования со значимыми ограничениями или убедительные доказательства полученных данных
2C	Слабая рекомендация, низкий уровень доказательности	Эффект сопоставим с рисками и возможными осложнениями	Результаты наблюдений или серии случаев

РКИ - рандомизированные контролируемые исследования

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Возрастная группа наибольшего риска при утоплении - это дети от 1 до 4 лет в домашних бассейнах; следующая по значимости группа - это подростки и молодые люди в условиях естественных водоемов. С 1999 по 2010 год в США зафиксировано 46419 смертей от утопления, включая несчастные случаи, связанные с маломерными судами; что составляет в среднем 3868 смертей в год, или около 10 смертей в сутки [4]. Согласно принципам учета утоплений, принятым Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и Центрами по профилактике и контролю за заболеваниями (Centers for Disease Control and Prevention, CDC), эти показатели не включают смертельные случаи при наводнениях и других стихийных бедствиях. В 2010 году зафиксировано 12900 обращений в отделения неотложной помощи по поводу утоплений, из которых 20% потребовали госпитализации. В выходные дни смертей от утопления зарегистрировано на 48% больше. 53% мужчин и 26% женщин утонули в естественных водоемах [4, 5].

ТЕРМИНОЛОГИЯ

Стандартное определение понятия "утопление", как оно принято на Мировом Конгрессе по вопросам утопления в 2002 году, обозначает его как "процесс грубого нарушения дыхания в результате полного или частичного погружения в жидкую среду." В соответствии с утстейнскими принципами учета данных по остановке сердца, при утоплении возможны 3 исхода: 1) осложненное течение; 2) неосложненное течение; 3) смерть. В сочетании с понятием "утопление" при описаниях случаев и постановке диагноза НЕ должны использоваться следующие уточняющие термины: "неполное", "влажное", "сухое", "активное", "пассивное", "в пресной воде", "в соленой воде" или "вторичное". Несмотря на то, что ранее считалось, что есть патофизиологические различия при разных вариантах утопления (в соленой или пресной воде, влажное или сухое утопление), многолетние исследования патофизиологии утопления показали, между ними нет значимых различий, поскольку конечный итог всегда один - гипоксемия и остановка дыхания и кровообращения [2, 6, 7]. Понимание и использование единого термина «утопление» и исключение из оборота терминов устаревших позволит практическим врачам, статистическим агентствам, исследователям и администраторам лучше понимать друг друга в вопросах истинной частоты возникновения, распространенности и последствий этого состояния. 

СПАСЕНИЕ УТОПАЮЩЕГО

БЕЗОПАСНОСТЬ СПАСАТЕЛЯ

Безопасность спасателя находится в приоритете при любой спасательной операции. Что касается спасения в водной среде, здесь требуется наличие специфических знаний, практических навыков и физической подготовки. Технические особенности спасения на воде могут сильно отличаться в зависимости от того, происходит ли это в условиях "бурной воды" или же океана/озера, при подводном плавании или спасении на льду, и каждый из вариантов требует разного набора снаряжения и навыков. Существует очень малое количество исследований, которые бы объективно сравнивали разные методы спасения в воде, и большинство литературных данных по этой теме основывается на личном опыте авторов и установках, принятых в организациях, издавших эти пособия. Однако же доказан факт значимого преобладания утоплений, как со смертельным исходом, так и без него, связанных с попытками спасения утопающих неквалифицированным персоналом [8, 9, 10]. Опасность водной среды, которая изначально привела к несчастному случаю, как правило, сохраняется, что определяет риск для исполненного благими намерениями спасателя стать еще одной жертвой [11]. Для нетренированного человека попытка спасти утопающего не должна быть связана с попаданием в воду, а должна заключаться в том, чтоб протянуть тонущему человеку весло или ветку, бросить ему веревку, буй или любой другой плавучий объект, или же безопасно для себя подплыть к нему на лодке, каноэ или весельной доске. Квалифицированный персонал должен действовать в соответствии с уровнем своей подготовки, компетенцией, наличием специального снаряжения и степенью комфорта для себя. Исходя из неотъемлемого риска проведения технических спасательных манипуляций без соответствующей квалификации и снаряжения, вхождение в воду для осуществления спасения в тесном контакте с пострадавшим должно осуществляться только лицами, имеющими специальную подготовку по спасению в воде.

Рекомендация: С учетом риска при проведении спасения непосредственно в водной среде, лица, не имеющие сертифицированной специальной подготовки, должны предпринимать попытки спасения утопающего только находясь в безопасных условиях (подплыть на лодке, бросить веревку и т.п.). Лица, сертифицированные по спасению на воде, предпринимают попытки спасения в водной среде в соответствии с уровнем своей квалификации и только при наличии соответствующего персонального защитно-спасательного оборудования. (Уровень рекомендации - 1С)

КОНТАКТ С ПОСТРАДАВШИМ

Лицам, не прошедшим сертификационное обучение по техническому спасению в специфических условиях водной среды (бурная вода, лед, открытая вода) следует не входить в воду и не осуществлять прямой контакт с пострадавшим, а искать альтернативные способы помочь ему. Следует всегда помнить правило "Reach, Throw, Row, Don't Go" (Дотянись, брось веревку, но не лезь в воду). Эти принципы могут включать в себя использование плавучих предметов или подплывание к утопающему на лодке. Исследований по сравнению эффективности различных спасательных средств (спасательные тюбы, спасательные буи, спасательные мешки [конец Александрова, "морковка"], спасательные круги) проводилось мало, но что точно было продемонстрировано в них - это то, что для их правильного и эффективного использования требуется наличие базовых знаний об их функциях и регулярные практические тренировки по их применению [12]. Любому водному путешествию, где могут понадобиться спасательные средства, должен предшествовать компетентный инструктаж всех его участников.

Рекомендация: Лица, не прошедшие сертификационное обучение по техническому спасению в водной среде, должны осуществлять его без вхождения в воду и без прямого контакта с утопающим, согласно правилу "Дотянись, брось веревку, но не лезь в воду". Не существует доказательно обоснованных преимуществ того или иного спасательного средства над другими. Если то или иное спасательное оборудование может быть использовано во время водной экскурсии, все участники должны быть ознакомлены с его местонахождением и правилами его использования; специально назначенный и соответственно обученный обращению с этим оборудованием персонал должен быть готов к его развертыванию в случае возникновения необходимости спасения на воде. (Уровень рекомендации - 1С)

РЕАНИМАЦИЯ В ВОДЕ

Основной патофизиологический повреждающий механизм при утоплении - это церебральная гипоксия. Быстрое ее устранение - основная задача реанимации при утоплении. Существуют ситуации, когда спасатель, доплывший до пострадавшего, сталкивается с принятием решения: извлекать его или начинать реанимацию прямо в воде. Применительно к данному руководству, под "реанимацией в воде" (РВВ) следует понимать попытки осуществления искусственного дыхания утонувшему, который все еще находится в воде; она не включает проведение нажатий на грудную клетку. Пока пострадавший в воде, осуществление адекватных компрессий грудной клетки не представляется возможным и проводиться не должно [25]. Первое успешное применение РВВ было описано в 1976 году, затем возможности его проведения испытаны в исследованиях на манекенах в 1980 году, а первое клиническое исследование, показавшее положительный эффект от него, было опубликовано в 2004 году [26-28]. Доступные данные о положительном эффекте РВВ основаны на результатах одноцентрового ретроспективного исследования, проведенного службой спасения в Бразилии и демонстрируют значимое повышение выживаемости и улучшение неврологического исхода у пострадавших, получавших РВВ. Во всех этих случаях спасение осуществлялось обученными профессиональными спасателями в условиях моря. Спасатели имели вертолетную поддержку и  возможность быстро переместить пострадавшего за пределы прибоя и проводить искусственное дыхание рот-в-рот в ожидании вертолета [28]. Последующие исследования, в основном с использованием манекенов, оценивали удобство этого метода в контролируемой водной среде и показали, что РВВ увеличивает общее время спасательной операции, субъективную сложность спасения, общее количество погружений под воду и аспираций воды [29,30]. Единственное исследование по сравнению РВВ, проводимой профессиональными спасателями и непрофессионалами, показало, что профессионалы показали лучшее время и меньшую частоту аспирации воды в легкие {31}. Общее заключение от Международной федерации спасателей, Ассоциации спасателей США, Американского Красного Креста и Юношеской христианской ассоциации рекомендует проведение РВВ тренированными спасателями, когда пострадавший находится на мелководье, либо на глубокой воде, но при наличии какого-либо плавсредства [32, 33].

Безопасность спасателя и профилактика инфекций имеют первостепенное значение, поэтому следует рассмотреть возможность применения барьерных устройств при РВВ. Одобренные Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов устройства для РВВ в настоящее время доступны и, в отличие от стандартных устройств для СЛР с бумажным клапаном, имеют самоочищающийся односторонний клапан [34].

Рекомендация: Решение о проведении РВВ должно приниматься только спасателем с адекватной подготовкой, а также умением оценить пульс в воде и обеспечить безопасное выполнение манипуляции. Смысл в проведении процедуры есть только в том случае, если у пострадавшего есть пульс, отсутствует сознание, а дыхание неадекватно или отсутствует. Водные условия должны быть безопасны для проведения спасателем РВВ, и место предполагаемого извлечения из воды (лодка, берег) должно находиться достаточно далеко, чтоб выполнение такой технически сложной манипуляции было оправдано. Если условия проведения манипуляции не безопасны для спасателя, или у пострадавшего нет пульса, показана быстрая транспортировка пострадавшего к точке извлечения из воды без потери времени на проведение РВВ. Компрессии грудной клетки в воде проводить не следует. Все пострадавшие, не имеющие пульса, должны быть извлечены по возможности максимально быстро и безопасно, и уже после этого следует начинать проводить эффективные компрессии грудной клетки и искусственное дыхание. (Уровень рекомендации - 1С)

ПЕРВИЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ

ГИПОТЕРМИЯ

Температура воды считается нейтральной при значениях около 32,8⁰С (91⁰F), а большинство пострадавших тонет в воде с более низкой температурой. Таким образом, сопутствующая гипотермия является характерным сопутствующим состоянием при утоплении [14]. Профилактика переохлаждения является важнейшим элементом оказания помощи при утоплении. Помимо начальных мероприятий по согреванию пострадавшего, детали лечения гипотермии, включая расширенный объем помощи, выходят за рамки компетенции данного обзора. Более детально с ними можно ознакомиться в Практических рекомендациях WMS по диагностике и лечению гипотермии на догоспитальном этапе от 2014 года [35].

Рекомендация: Необходима активная коррекция гипотермии с активным и пассивным согреванием, в зависимости от состояния пострадавшего и наличия доступных ресурсов. (Уровень рекомендации - 1С)

ОКСИГЕНАЦИЯ

Проводилось достаточно мало крупномасштабных исследований, которые бы сравнивали различные способы вспомогательного дыхания при утоплении. В то время как идеальным будет осуществление спасательных вдохов с подачей чистого кислорода под давлением, любое количество доставляемого кислорода (рот-в-рот, через маску с клапаном, с окружающего воздуха) - это лучше, чем ничего, если кислородное оборудование недоступно. В результате прямого повреждения легких и отека дыхательных путей при утоплении применение современных надгортанных устройств для насыщения кислородом может быть затруднено из-за утечек под давлением. Вместо этого следует использовать лицевую маску, при условии, что она обеспечивает достаточный подъем грудной клетки [38].

Недавние исследования по реанимации поставили под сомнение полезный эффект от использования высоких концентраций кислорода при внебольничной внезапной остановке сердца и при инсульте, главным образом, на основе данных о корреляции гипероксии после возобновления спонтанного кровообращения с высокой смертностью. Большинство этих данных относится к возобновлению спонтанного кровообращения в условиях палаты интенсивной терапии и реанимации, однако не проводилось исследований, изучавших особенности остановки сердца при утоплении и других первично-дыхательных нарушениях. Одно исследование "случай-контроль" включающее анализ артериальной крови при СЛР, показало значимость использования высоких концентраций кислорода. Это исследование продемонстрировало значительное повышение внутрибольничной выживаемости при высоком уровне артериальной оксигенации у всех пациентов с остановкой сердца, даже при уровне, соответствующем гипероксии [39].

Рекомендация: При реанимации утонувших пациентов должна быть обеспечена подача кислорода в самой высокой концентрации, которая только доступна, исходя из переносимости пациентом и доступных ресурсов или уровня подготовки персонала. У пациентов с респираторным дистрессом или остановкой дыхания проведение искусственной вентиляции под давлением будет предпочтительнее пассивной вентиляции. Если доступны разные способы обеспечения вспомогательного дыхания, следует использовать тот, который обеспечит самое эффективное поступление кислорода в наибольшей концентрации. Если выбранный способ неэффективен, или устройство вышло из строя, следует перейти на масочную вентиляцию или дыхание рот-в-рот. (Уровень рекомендации - 1С)

 

ПРИЕМ ХАЙМЛИКА

Утопление само по себе предполагает обструкцию дыхательных путей водой, которая приводит к церебральной гипоксии; в некоторых случаях происходит аспирация небольшого количества воды в легкие. Это может привести к ателектазу, прямому клеточному повреждению и отеку легких. Даже после потери сознания может происходить рефлекторное заглатывание воды из нижних отделов глотки в желудок. Хаймлик пропагандировал использование брюшных толчков в качестве первого этапа оказания помощи при утоплении, утверждая, что аспирированная вода должна быть удалена из дыхательных путей, чтобы обеспечить адекватную вентиляцию легких [52-54]. За 30 лет с момента появления его первой публикации поднималось огромное количество споров по поводу этой рекомендации, что нашло отражение в отчете Института Медицины и трех систематических литературных обзорах Американского Красного Креста [55, 56]. Все эти исследования не выявили убедительных данных в пользу применения приема Хаймлика до начала искусственного дыхания. Его применение при первичной реанимации приводит к задержки начала искусственного дыхания и пролонгирует гипоксемию [55].

Рекомендация: Учитывая возможность задержки начала вентиляции, использование приема Хаймлика во время реанимации при утоплении не рекомендуется. (Уровень рекомендации - 1B)

ПОСТРЕАНИМАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ВЕНТИЛЯЦИЯ

Механическая вентиляция

В литературе нет данных о сравнении различных методик механической вентиляции на догоспитальном и госпитальном этапах при утоплениии. Действующая на текущий момент практика рекомендует использование протективной вентиляции легких, аналогично той, которая используется у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), принимая во внимание, что при утоплении происходит повреждение легких аналогичного характера [6, 60, 61]. При данной методике механическая вентиляция начинается с дыхательного объема (Vt) 6-8 мл/кг, затем идет постепенное увеличение Vt и частоты дыхания до поддержания давления на вдохе менее 30 mm Hg, и увеличение положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) и фракции вдыхаемого кислорода (FiO2) до поддержания артериального парциального давления кислорода (PaO2) на уровне от 55 до 80 mm Hg.

Рекомендация: Механическую вентиляцию после утопления следует проводить по протоколу ведения пациентов с ОРДС. (Уровень рекомендации - 1С)

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ

Лабораторная диагностика

Исследования на собаках, проведенные в 1960 году, показали клинически значимую гемодилюцию и лизис эритроцитов при утоплении в соленой, хлорированной и пресной воде [69-71]. Эти данные были получены путем введения до 44 мл/кг жидкости в трахею наркотизированной собаки, что гораздо больше обычной для человека аспирации при утоплении, составляющей от 1 до 3 мл/кг. Электролитные нарушения и гемодилюция у собак происходили только при инстилляции жидкости 11 мл/кг и более. Ни одно исследование не выявило клинически значимых электролитных или гематологических сдвигов у пациентов при утоплении, которые могли бы помочь скорректировать терапию на начальном этапе или иметь прогностическое значение. У пациентов с нарушениями психики или снижением уровня сознания может быть полезно лабораторное исследование для выявления возможных альтернативных причин, которые привели к утоплению, таких как гипогликемия или интоксикация. Анализ газов артериальной крови у пациентов с соответствующей симптоматикой может быть полезен для коррекции начальной респираторной поддержки.

Рекомендация: Рутинное использование полного гематологического анализа или исследования электролитных сдвигов не рекомендуется. Проведение анализа газов артериальной крови у пациентов после утопления с признаками гипоксемии или респираторного дистресса (цианоз, низкая сатурация кислорода, тахипноэ, персистирующая тахикардия) может быть показано для коррекции респираторной поддержки. У пациентов, психическое состояние которых остается нарушенным, несмотря на проводимое лечение, и у тех, в отношение которых неизвестна причина их попадания в воду, рекомендуется лабораторное исследование для исключения альтернативных причин изменения психического состояния. (Уровень рекомендации – 1С)

ДРУГИЕ ВИДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Антибиотики

В то время как присутствующие в аспирированной воде микроорганизмы могут в итоге вызвать пневмонию, ни одно из исследований не показало положительный эффект от эмпирического применения антибиотиков у пациентов после утопления. Это частично связано с тем фактом, что микроорганизмы, выявляемые при ассоциированных с утоплением пневмониях, представляют собой атипические бактерии и грибы, которые часто резистентны к стандартной эмпирической терапии [72-74]. Аспирация даже небольшого количества воды может способствовать появлению рентгенографических изменений, которые могут быть приняты за пневмонию. Травма, сопровождающая утопление, или гипоксемия могут способствовать увеличению количества лейкоцитов за счет их стрессовой демаргинации, так же как лихорадка может быть вызвана воспалительной реакцией и раздражением в результате попадания воды в дыхательные пути, что затрудняет проведение дифференциального диагноза между воспалительным и инфекционным пневмонитом [75]. Решение о применении антибиотиков должно приниматься уже после первичной реанимации и в идеале должно опираться на данные бактериологического исследования отхаркиваемой мокроты или эндотрахеального аспирата, посева крови или мочевого антигенного теста [72, 73, 74]. Поскольку в "диких" условиях проведение этих тестов недоступно, лечение должно начинаться при появлении симптомов, соответствующих воспалению легких (лихорадка, обильная мокрота, аускультативные изменения), которые продолжают проявляться после первичной реанимации и фазы лечения.

Рекомендация: Нет доказательств в пользу проведения эмпирической антибиотикотерапии при лечении пациентов после утопления. После первичной реанимации, если диагностирована пневмония, лечение должно опираться на данные бактериологического исследования отхаркиваемой мокроты или эндотрахеального аспирата, посева крови или мочевого антигенного теста. При отсутствии возможности проведения этих анализов, решение о начале антибактериального лечения должно основываться на данных клинического обследования с прицелом на выявление признаков легочной или системной инфекции (лихорадка, обильная мокрота, аускультативные изменения). (Уровень рекомендации - 1A)

Кортикостероиды

Кортикостероиды исторически применялись при лечении пациентов после утопления для восстановления функции легких и продукции сурфактанта. В системном обзоре литературы за 35 лет не найдено ни одного рандомизированного контролируемого исследования в отношении их использования, все исследования на эту тему, кроме одного, были ретроспективными или описаниями случаев. Малое число пациентов и различие схем использования кортикостероидов препятствовали дальнейшему сравнению. В настоящее время не существует достаточного количества доказательств в пользу эмпирического назначения кортикостероидов пациентам после утопления [76].

Рекомендация: Исходя из ограниченности данных, кортикостероиды не рекомендованы для рутинного применения при лечении пациентов после утопления. (Уровень рекомендации - 1С)

Терапевтическая гипотермия

Доказано, что легкая терапевтическая гипотермия (ТГ) снижает потребность головного мозга в кислороде и улучшает выживаемость без неврологического дефицита у пациента с остановкой сердца на фоне подтвержденной фибрилляции желудочков [77]. Современные рекомендации Американской ассоциации кардиологов (American Heart Assiciation, AHA) и Международного комитета по взаимодействию в области реанимации (International Liaison Committee on Resuscitation guideline, ILCOR) гласят, что выжившим при внебольничной остановке сердца пациентам, у которых изначально была зарегистрирована фибрилляция желудочков, следует проводить охлаждение тела до 32-34⁰C (90-93⁰F) в течение 12-24 часов [78]. Многие учреждения экстраполируют эти данные на случаи остановки сердца, не связанные с фибрилляцией желудочков.

В 2002 году на Всемирном конгрессе по вопросам утопления была принята согласительная рекомендация проводить терапевтическую гипотермию до значений 32-34⁰C (90-93⁰F) у пострадавших от утопления после восстановления спонтанного кровообращения [79]. Проведенный нами литературный поиск выявил множество отчетов о клинических случаях и ретроспективных исследований, подтверждающих лучшую выживаемость без неврологического дефицита при проведении гипотермии, но несколько более старых исследований такого положительного эффекта не выявили [80-92]. Не было ни одного проспективного исследования, которое бы сравнивало исходы при гипотермической гипотермии и нормотермии после восстановления спонтанного кровообращения у пациентов после утопления. Не исключен положительный эффект прекращения согревания переохлажденных пострадавших от утопления по достижении температуры, соответствующей терапевтической гипотермии, однако этот вопрос еще недостаточно изучен для того, чтобы давать научно-обоснованные рекомендации.

Рекомендация: Хотя современные литературные данные говорят о возможном положительном эффекте лечебной гипотермии при остановке сердца, ассоциированной с подтвержденной фибрилляцией желудочков, существующих в настоящее время данных недостаточно, чтобы рекомендовать или препятствовать проведению терапевтической гипотермии у пациентов после утопления. (Уровень рекомендации - 2С)

ТАКТИКА ПРИ УТОПЛЕНИИ В "ДИКИХ" УСЛОВИЯХ

РЕШЕНИЕ ОБ ЭВАКУАЦИИ

Если пациент выжил после утопления в "диких" условиях, данные объективного исследования могут помочь в принятии решения об эвакуации пострадавшего для дальнейшего оказания расширенной медицинской помощи. Одно большое ретроспективное исследование около 42000 случаев спасения в океане служит доказательной базой для принятия решения на месте происшествия [93]. В данном исследовании выявлено, что среди тех пациентов после утопления, которые после спасения не имели симптомов, кроме невыраженного кашля, и изменений в аускультативной картине в легких, летальность составила 0%. При более выраженных симптомах и аускультативных изменениях смертность возрастала. Последующее снижение артериального давления (систолического <90 mm Hg или среднего <60 mm Hg) соответствует второму пику роста летальности (Таблица 2). В ретроспективном исследовании детских случаев утопления без смертельного исхода, все клинические нарушения были зафиксированы в течение первых 4 часов при умеренной симптоматике и оценкой по шкале комы Глазго ≥13 [66]. Эти данные совпадают с результатами другого ретроспективного исследования среди детей, в котором развитие дополнительных симптомов после поступления в стационар у всех пациентов, кроме одного, произошло в первые 4,5 часов; в этом единственном случае симптомы проявились через 7 часов при последующем положительном исходе [94].

Таблица 2. Догоспитальное лечение и классификация по степеням утопления.

Степень	Легочная симптоматика	Кардиальная симптоматика	Летальность (%)
0	Нормальная аускультативная картина, кашель отсутствует	Пульс на лучевой артерии определяется	0
1	Нормальная аускультативная картина, есть кашель	Пульс на лучевой артерии определяется	0
2	Хрипы, небольшое количество пены в мокроте	Пульс на лучевой артерии определяется	0,6
3	Острый отек легких	Пульс на лучевой артерии определяется	5,2
4	Острый отек легких	Гипотензия	19
5	Остановка дыхания	Гипотензия	44
6	Остановка дыхания и кровообращения		93

Адаптировано Cushing и соавт. {13]

Рекомендация: Любой пациент с ненормальной аускультативной картиной в легких, тяжелым кашлем, пенистой мокротой или пеной в дыхательных путях, спутанным сознанием или гипотензией требует эвакуации для получения расширенной медицинской помощи, если риск эвакуации не преобладает над возможной пользой. Пациент без проявления симптомов (кроме умеренного кашля) и имеющий нормальную аускультативную картину в легких, может быть оставлен на месте. Если эвакуация затруднена или может поставить под угрозу экспедицию в целом, пациент с умеренными симптомами и нормальным психическим статусом должен быть под наблюдением в течение 4-6 часов. Появление любого признака декомпенсации требует срочной эвакуации, если ее риск не превышает потенциальную пользу от нее. Если начата эвакуация пациента с умеренными симптомами, а симптомы купировались самостоятельно в течение 4-6 часов, можно прекратить дальнейшую эвакуацию и продолжить основную деятельность. (Уровень рекомендации - 1С)

ПРОФИЛАКТИКА

Аналогично отказу от курения или пользованию ремнем безопасности, профилактические меры потенциально спасают гораздо больше жизней, чем извлечение из воды или лечение утонувших. Комплексная профилактика включает в себя выявление заболеваний, повышающих риск утопления, умение плавать, использование индивидуальных спасательных средств и правильное безопасное поведение на воде.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ СКРИНИНГ УЧАСТНИКОВ

Ретроспективные исследования выявили следующие заболевания и состояния, при которых отмечается более высокий риск утопления, в том числе и со смертельным исходом: ишемическая болезнь сердца, синдром удлиненного интервала QT и судорожные состояния [41, 109-116]. Предварительное обследование должно фокусироваться на выявлении медицинских или физических состояний, которые могут ухудшать способность к принятию решений, физические возможности и, как следствие, способность держаться на плаву.

Рекомендация: Все пациенты с ишемической болезнью сердца, синдромом увеличенного интервала QT, склонные к судорожным состояниям или другими медицинскими или физическими нарушениями должны быть проинструктированы о повышенном для них риске утопления и о мерах снижения этого риска, если они собираются заниматься водными видами спорта и активного отдыха. (Уровень рекомендации - 2С)

УМЕНИЕ ПЛАВАТЬ

Здравый смысл подсказывает. что подростки и взрослые, являющиеся хорошими пловцами и не имеющие нейрокогнитивных расстройств, затрудняющих принятие решений в экстренной ситуации, будут иметь меньший риск утонуть. В то же время идеальный возраст для обучения технике и специфическим навыкам плавания с целью уменьшения риска утопления достоверно не известен. Большинство доступных литературных публикаций оценивают популяцию младенцев и детей на предмет влияния занятий по плаванию и "уроков выживания младенцев" на частоту возникновения и летальность при утоплении [117, 118]. Существует опасение, что, направляя на уроки плавания детей младшего возраста, у родителей может появиться ложное чувство безопасности и уверенности в способностях своего ребенка плавать, что может приводить к росту частоты утоплений [119-121].

Американская академия педиатрии (American Academy of Pediatrics, AAP) всегда пропагандировала, что дети должны обучаться плаванию только в определенный момент своей жизни. Предлагаемые ими ранее рекомендации были против проведения уроков плавания для детей в возрасте 4 лет и младше. В последнем своем обзоре AAP признала отсутствие доказательств касаемо проведения уроков плавания для детей и в настоящее время не дает каких-либо рекомендаций "за" или "против" проведения таких занятий для детей младше 4 лет [117].

Существует спорный момент относительно определения понятий «плавание» и «поддержание себя на плаву с целью спасения», а также относительно того, что имеет наибольшее профилактическое значение в инструкциях по плаванию. В то время как способность проплывать большие расстояния может восприниматься как показатель степени способности оставаться на плаву, международными спасательными организациями, а также по данным большого исследования среди населения республики Бангладеш, для определения способности плавать как профилактической меры принята дистанция 25 метров (82 фута) [122-134].

Несмотря на недостаточное количество убедительных доказательств, подтверждающих пользу от общего обучения навыкам плавания, участники рабочей группы согласны с тем, что соответствующая осведомленность и, что важнее, уверенность при нахождении в воде играет положительную роль в случае внезапного попадания человека в воду или под воду. В добавление к этому, с особенными водными условиями, такими как «белая» (бурная) вода, человек должен сталкиваться только после получения подробных инструкций по технике плавания в данных специфичных условиях.

Рекомендация: Все, кто связан с активным отдыхом на воде или рядом с нею, должен иметь, как минимум, достаточный опыт и физические возможности, чтоб принять правильную позу на воде, уметь удерживать себя на плаву и быть способными преодолеть по воде расстояние 25 метров (82 фута). (Уровень рекомендации – 2С [для детей], консенсус панели экспертов [для взрослых])

ОСОБЫЕ СИТУАЦИИ

ВЫЖИВАНИЕ В ХОЛОДНОЙ ВОДЕ

Не существует конкретных рекомендаций, единых для любой ситуации, когда человек внезапно оказывается в воде. Внезапное попадание в бурную воду горной реки или же безбрежное море, материковые водоемы или домашний бассейн, либо проваливание под лед в статичную в<