Химические ожоги пищевода и желудка

Химические ожоги пищевода и желудка возникают при случайном или преднамеренном (с суицидальной целью) приеме внутрь концентрированных кислот (уксусная эссенция, аккумуляторный электролит) или щелочей (нашатырный спирт). Основные симптомы при химических ожогах органов пищеварения сводятся к сильным болям во рту, глотке, пищеводе и желудке. Если одновременно оказывается обожженной верхняя часть гортани, больные начинают задыхаться. Появляется рвота с кровавой слизью и обрывками обожженной слизистой оболочки. Ввиду быстрого распространения ожога по пищеварительному тракту первая помощь должна быть оказана как можно раньше. Первая помощь при химических ожогах пищевода и желудка состоит в нейтрализации химических агентов. При ожогах щелочами проводят промывание желудка слабым раствором уксусной кислоты, а при ожогах кислотами - раствором питьевой соды. Обязательно промывают желудок большими количествами жидкости, добиваясь полного удаления химического агента, вызвавшего ожог. Пострадавшего с ожогом пищевода или желудка следует как можно скорее направить в медпункт или в больницу.

Отморожения

Повреждения тканей и органов от воздействия низкой температуры называются отморожениями.

В отличие от ожогов, которые возникают при температуре выше 60 °С, отморожения могут возникнуть при самых разнообразных температурах. При соответствующих условиях (повышенная влажность, тесная обувь, неподвижное положение, длительное воздействие холода, ветер, общее состояние пострадавшего — болезнь, истощение, алкогольное опьянение, кровопотеря и т. 1.) отморожение может произойти даже при температуре плюс 3—7 °С. Отморожению чаще подвержены дистальные отделы конечностей, уши, нос, кончики пальцев, половые органы. При отморожениях вначале ощущается чувство холода, сменяющееся затем онемением, при котором исчезают вначале боли, а затем всякая чувствительность. Наступившая анестезия делает незаметным продолжающееся воздействие низкой температуры, что чаще всего и является причиной тяжелых необратимых изменений в органах.

По тяжести и глубине происходящих изменений в органах различают четыре степени отморожения. Установить степень можно лишь после отогревания, иногда через несколько дней.

Первая степень — обратимое повреждение, развивающееся в результате нарушения кровоснабжения кожи. Кожа бледной окраски, несколько отечна, чувствительность резко снижена или полностью отсутствует. После согревания кожа приобретает сине-красную окраску, отечность увеличивается, при этом часто наблюдаются тупые боли. Воспаление (отечность, краснота, боли) держится несколько дней, затем постепенно проходит. Позднее наблюдаются шелушение и зуд кожи. Область отморожения часто остается очень чувствительной к холоду.

Вторая степень характеризуется некрозом поверхностных слоев кожи (до росткового слоя кожи). При отогревании бледные кожные покровы приобретают багрово-синюю окраску, быстро развивается отек тканей, распространяющийся за пределы отморожения. В зоне отморожения образуются пузыри, наполненные серозно-геморрагической жидкостью. Кровообращение в области повреждения восстанавливается медленно, длительно может сохраняться нарушение чувствительности кожи, но в то же время отмечаются значительные боли.

При данной степени отморожения появляются общие явления: повышение температуры тела, озноб, плохой аппетит и сон. В случаях, когда не развивается вторичная инфекция, в зоне повреждения происходит постепенное отторжение некротизировавшихся слоев кожи без развития грануляций и рубцов (15— 30 дней). Кожа в этом месте длительное время остается синюшной, чувствительной к холоду, со сниженной тактильной чувствительностью, наблюдается отторжение ногтей, атрофия костей, ослабление пульса.

При третьей степени отморожения нарушение кровоснабжения (тромбоз сосудов) приводит к некрозу всех слоев кожи и мягких тканей на различную глубину. Глубина повреждения выявляется постепенно. В первые дни отмечается некроз кожи: появляются пузыри, наполненные жидкостью геморрагического или темно-бурого цвета. Вокруг некротизированного участка кожи развивается воспалительный вал (демаркационная линия). Повреждение глубоких тканей выявляется через 3—5 дней в виде развивающейся влажной гангрены. Ткани совершенно нечувствительныно больные страдают от мучительных болей.

Отморожения, при которых происходит омертвение всех слоев в том числе и кости, называют отморожением четвертой степени.

При данной глубине поражения отогреть поврежденную часть тела не удается, она остается холодной и абсолютнонечувствительной. Кожа быстро покрывается пузырями, наполненными черной жидкостью. Граница повреждения выявляется медленно. Отчетливая демаркационная линия появляется через 10 -17 дней. Поврежденная зона быстро чернеет и начинает

высыхать (некротизироваться). Процесс отторжения некротизировавшейся конечности длителен (1,5—2 месяца), заживление раны очень вялое и медленное. В этот период резко страдает общее состояние, наблюдаются дистрофические изменения в органах. Постоянные боли и интоксикация истощают пациента, изменяют состав крови, больные становятся легко чувствительными к другим заболеваниям.

Первая помощь. При отморожениях первая помощь заключается в немедленном принятии всех мер к согреванию пострадавшего и особенно отмороженной части тела. Пациент с отморожениями должен быть как можно быстрее переведен в теплое помещение. При отморожении прежде всего необходимо согреть пострадавшую часть тела, восстановить в ней кровообращение. Это достигается растиранием отмороженного участка чистыми руками, смоченными спиртом. Иногда растирать приходится долго, растирание может быть прекращено лишь при появлении чувствительности, красноты и ощущения жара в пострадавшейзасти тела.Согревание лучше всего проводить с помощью тепловых ванн.Температуру воды следует постепенно увеличивать с 20 до 42 °С за период 20—30 минут.

После ванны и растирания поврежденный участок необходимости высушить (протереть), обработать 0,5% раствором нашатырного спирта, винным спиртом, закрыть стерильной повязкой и укутать чем-либо теплым.

Не рекомендуется смазывать отмороженные участки жиром и мазями, так как это затруднит дезинфицирование и обработку этих участков.

    Большое значение при оказании первой помощи имеют мероприятия по общему согреванию пострадавшего. Больным следует дать пить горячий чай, кофе, молоко, хорошо накормить. Первая помощь заключается и в быстрейшей доставке пострадавшего в медицинское учреждение; при этом следует принять все меры к предупреждению повторного охлаждения.

Лечение.

Лечение пациентов с отморожениями I степени и небольшими отморожениями II степени (пальцы рук, уши, нос) проводится амбулаторно, путем наложения асептических согревающих повязок, проведения физиотерапии (ультрафиолетовое облучение, соллюкс) и лечебной гимнастики. При обширных отморожениях, отморожениях III и IVстепени, а также отморожениях II степени нижних конечностей необходимо стационарное лечение. Основной задачей при лечении отморожений является предупреждение развития влажной гангрены, а при возникновении ее — перевод в сухую гангрену. После появления четкой демаркационной линии, стихания воспалительных явлений и улучшения общего состояния (2-3 недели) проводится окончательное хирургическое лечение — ампутация конечности в пределах здоровых тканей.

Главной задачей ухода является предупреждение инфицирования зоны отморожения. Это достигается путем соблюдения строжайшей асептики, предупреждения инфицирования ран, образующихся после снятия пузырей и удаления некротизированного отслоившегося эпидермиса.

Перевязки, уход за кожей и общий уход аналогичны уходу за больными с ожогами.Пациенты ежедневно должны получать достаточное количество углеводов, белков, витаминов. При кормлении больных, особенно в первые дни, встречаются большие трудности.Пациенты апатичны, аппетит у них снижен, они отказываются от еды.

Иногда во время перевязок для лучшего удаления гноя и очищения раны делают теплые ванны в растворе фурациллина. После ампутации общее состояние больных быстро улучшается основной задачей сестры в этот период является проведение с больным лечебной гимнастики, обучение больного пользоваться костылями, протезом и т. д.

Электротравма

Электротравма - патологическое состояние, обусловленное воздейст­вием на пострадавшего электрического тока. На ее долю приходится более 2,5% всех травм, она сопровождается значительной (до 20%) летальнос­тью.

Причинами электротравмы чаще служат несоблюдение правил техни­ки безопасности при работе с электроприборами, их неисправность, обрыв электропроводов, а у детей - шалости и недосмотр взрослых.

Особый вид электротравмы - поражение атмосферным электричест­вом, молнией. Чаще поражаются люди, находящиеся во время грозы вбли­зи электрооборудования, работающего телевизора и радиоприемника, раз­говаривающие по телефону и т.д. У пострадавших на кожных покровах определяются так называемые знаки молнии, представляющие собой древовидные разветвления, полосы светло-розового или красного цвета, появле­ние которых объясняется расширением капилляров в области контакта молнии с телом. В случаях с благоприятным исходом знаки молнии в тече­ние нескольких дней самостоятельно исчезают.

Электрический ток распространяется в теле человека от места входа к месту выхода (закон Киргофа), образуя так называемую петлю тока. Ниж­няя петля (от ноги к ноге) менее опасна, чем верхняя (от руки к руке). Са­мой опасной считается полная петля, захватывающая две руки и две ноги, так как при этом ток обязательно пройдет через сердце и может нарушить его деятельность.

В патогенезе электротравмы выделяют два фактора:

· рефлекторное воздействие через нервную систему, приводящее к расстройству кровообращения и дыхания;

· прямое воздействие на организм теплового, электрохимического и электродинамического факторов.

Первый фактор определяет тяжесть общей реакции организма, в част­ности, является ведущим в отношении летального исхода, который насту­пает, как правило, от фибрилляции желудочков сердца, паралича дыхатель­ного центра, шока и спазма голосовой щели; второй - глубину местных из­менений.

Тяжесть электротравмы зависит от физических параметров тока, физиологического состояния организма и особенностей внешней среды. Ток низкого напряжения (127-220 В) опаснее, чем ток высокого напряжения, так как чаще вызывает фибрилляцию желудочков сердца. Опасность элек­тротравмы возрастает при перегревании организма, а повышенная влаж­ность воздуха способствует возникновению дугового контакта, который образуется при напряжении более 1000 В. Последний вид поражения необ­ходимо дифференцировать с термическим (не электрическим!) ожогом вольтовой дугой.

В зависимости от общего состояния пострадавших выделяют четыре степени тяжести электротравмы: I - судорожное сокращение мышц без по­тери сознания; II - сокращение мышц с потерей сознания; III - судорожное сокращение мышц с потерей сознания и сердечными или легочными нару­шениями; IV - клиническая смерть.

Субъективные ощущения при электротравме разнообразные - от лег­кого толчка до жгучей боли, судорожного сокращения мышц, дрожи. После прекращения действия тока пострадавший нередко ощущает усталость, ис­пуг, тяжесть во всем теле, угнетение или возбуждение.

При электротравме I и II степени могут возникнуть нервно-психиче­ские расстройства и симптомы повышения внутричерепного давления. При электротравме III степени, кроме этого, отмечаются глухость тонов сердца, тахикардия, иногда аритмия со специфическими изменениями на ЭКГ.

При легкой (I-II) степени поражения эти явления купируются в тече­ние 1-2 недель. При тяжелом поражении наблюдаются стойкие изменения сердечно-сосудистой системы вплоть до инфаркта миокарда. Больным тре­буется длительная и интенсивная терапия.

Местное поражение тканей проявляется электроожогами, которые об­разуются в местах входа и выхода тока, где электрическая энергия перехо­дит в тепловую. Чем выше напряжение, тем тяжелее ожоги.

В зависимости от глубины поражения различают четыре степени электроожогов.

К I степени относятся так называемые знаки тока, образующиеся под действием небольшого количества тепловой энергии с поражением только эпидермиса.

Ожоги II степени характеризуются отслойкой эпидермиса с образова­нием пузырей (в чистом виде встречается редко).

При электроожогах III степени происходит коагуляция кожи на всю ее толщину. При электроожогах III степени не выделяют степени III А и III Б, как при термических ожогах.

При ожогах IV степени поражается не только дерма, но и подлежащие ткани, нередко - сухожилия, мышцы, кости, сосуды, нервы.

Ожоги II степени относятся к поверхностным, III и IV - к глубоким. Внешне глубокие электроожоги определяются как участки некроза тканей серо-белого или черного цвета. Причем черный участок некроза окружен белым, который ограничен демаркационной линией в виде четкого ободка. Именно в этих границах происходят отторжение некроза и развитие грану­ляций.

Для электроожога характерны отек окружающих тканей и гипостезия. Нарушение чувствительности, определяющееся в радиусе до 2 см от раны, является следствием воздействия на нервные окончания главным образом электрической энергии. Часто наблюдаются изменения периферических нервов по типу восходящего неврита с парезами, чувствительными и тро­фическими расстройствами. Но если нерв находится в зоне поражения, то вялый паралич наступает сразу после травмы.

В момент прохождения через организм тока большой силы происходит судорожное сокращение мышц, что может вызвать отрывные и компресси­онные переломы, переломовывихи и вывихи. Чаще наблюдаются компрес­сия позвонков, отрыв большого бугорка плечевой кости, перелом шейки лопатки и вывих плеча.

Неотложная помощь пострадавшему заключается в быстром осво­бождении его от действия тока. Самым простым способом является размы­кание электрической цепи рубильником или выключателем. При невоз­можности или неэффективности этих мер необходимо разъединить элект­роцепь другими способами. При этом принимаются специальные меры, чтобы под напряжение не попал человек, оказывающий помощь. Рекомен­дуется пользоваться каким-либо сухим предметом, не проводящим элект­рический ток, например палкой, веревкой, плотной бумагой и т.д. Изоля­цию спасающего от земли обеспечивают подложенные под ноги сухие до­ски, резиновые изделия и т.п. При отсутствии указанных предметов реко­мендуется перерубить или перерезать провода (каждый в отдельности) ин­струментами с сухой деревянной ручкой.

При оказании помощи пострадавшему от воздействия электрического тока напряжением свыше 1000 В необходимо предварительно надеть рези­новую обувь (боты, сапоги), перчатки и действовать изолирующей штан­гой.

Пострадавшим со II-IV степенью электротравмы тотчас после устра­нения воздействия тока непосредственно на месте происшествия начинают осуществлять реанимационные мероприятия. При отсутствии дыхания и сердечной деятельности проводятся искусственная вентиляция легких и непрямой массаж сердца. Если в течение 3-5 мин эффекта нет, бригадой скорой помощи используется дефибриллятор, производится интубация трахеи с переводом больного на управляемое дыхание. Данные манипуля­ции проводятся непрерывно, нередко в течение многих часов. Оживление прекращают лишь при появлении признаков биологической смерти (труп­ные пятна, окоченение и т.д.).

При поражении молнией реанимационные мероприятия аналогичны приведенным выше. Особо следует подчеркнуть необоснованность распространенного мнения об эффективности «лечения» пострадавшего от атмосферного электричества путем закапывания его в землю. При этом теря­ется драгоценное время, необходимое для оживления.

Местно на электроожоги накладывают стерильные повязки, при нали­чии сопутствующих переломов, вывихов осуществляется транспортная иммобилизация. Всех больных независимо от состояния госпитализируют для наблюдения и специализированного лечения.

При поступлении в стационар у больных с ограниченным электроожо­гом редко наблюдается картина типичного шока. Однако отдельные его элементы (снижение АД, тахикардия, поверхностное дыхание) могут иметь место.

Пострадавшие, поступившие в состоянии тяжелого шока, как правило, возбуждены, АД снижено до 70/40-50/0 мм рт.ст., пульс частый - до 120-140 ударов в 1 мин, слабого наполнения, иногда отмечаются рвота, спутанность сознания. Эти больные нуждаются в комплексном реанимаци­онном лечении по общепринятой методике, включая введение полиглюкина, глюкозоновокаиновой смеси, растворов электролитов, плазмы, гормо­нальных препаратов и т.д. Такая внутривенная терапия продолжается в те­чение 24-48 ч, а при присоединившейся интоксикации и дольше. У данных пострадавших имеет место выраженная гипоксия, поэтому необходима оксигенотерапия.

Местное лечение ожоговых ран имеет ряд важных особенностей.

Во-первых, у этих больных преобладают процессы торможения в ЦНС, что является причиной снижения всех приспособительных реакций орга­низма. Вследствие этого, а также нервно-трофических нарушений процес­сы очищения ран (отторжение некроза) и регенерации (образование грану­ляций, эпителизация) замедляются.

Во-вторых, при тяжелых поражениях конечности может наблюдаться спазм сосудов и мышц, что требует применения футлярных, нередко по­вторных, новокаиновых блокад.

В-третьих, показания к ранней некрэктомии ограничены, главным об­разом из-за сложности определения глубины поражения. Данная операция показана лишь при тотальном некрозе конечности или отдельных ее частей вследствие тотальной гибели тканей или повреждения магистральных со­судов.

Особенностью электроожогов является несоответствие поражений по­верхностных и глубоколежащих тканей. Погибают в первую очередь ткани, обладающие большим сопротивлением электрическому току (мышцы). По­этому часто при небольших поражениях кожи отмечаются значительные повреждения мышц, что может вызвать необходимость ампутации конеч­ности.

При электроожогах нередко прибегают к некрэктомии и фасциотомии (лампасными разрезами) из-за нарастающего отека, который может приве­сти к сдавлению магистральных сосудов и гангрене конечности.

Некрэктомия чаще производится в позднем периоде, через 2-3 недели после травмы, когда граница некроза четко прослеживается. При этом, осо­бенно при ампутации, могут возникнуть трудности с остановкой кровоте­чения из патологически измененных сосудов (по типу аррозионного крово­течения). Такое поражение магистрального сосуда может вызвать массив­ное угрожающее жизни кровотечение. Поэтому перед ампутацией показа­на превентивная перевязка сосуда. Об угрозе аррозионного кровотечения надо помнить и в период консервативного лечения и быть постоянно гото­вым к ликвидации этого грозного осложнения.

Глубокие электроожоги требуют оперативного лечения. Консерватив­ное лечение даже ограниченных глубоких ожогов, например кисти, приво­дит к тяжелым деформациям, лишающим пострадавших, особенно при двустороннем поражении, возможности элементарного самообслужива­ния.

После некрэктомии и образования грануляций рана ликвидируется ме­тодом свободной кожной пластики. При локализации процесса на кисти методом выбора является несвободная кожная пластика лоскутом, выкро­енным на передней брюшной стенке (итальянская пластика). Восстанов­ленный полноценный кожный покров позволяет в дальнейшем произво­дить реконструктивно-восстановительные операции на сухожилиях, нер­вах, суставах и т.д.

В заключение необходимо подчеркнуть, что воздействие электротрав­мы на организм независимо от степени ее тяжести может проявиться спу­стя месяцы и даже годы после происшествия.

Могут развиться общие расстройства в виде изменения психики, не­врозов, эндокринно-вегетативных нарушений, функциональных расст­ройств слуха, речи и др.

Развитие местных нарушений определяется поражением функциональ­но важных структур (сухожилия, мышцы, нервы и т.д.) и качеством прове­денного ранее лечения.

Все эти нарушения требуют длительной специфической терапии и сложного реконструктивно-восстановительного лечения.