Топография фасций и клетчаточных пространств шеи

Описание анатомии шейной фасции представляет опреде­ленные трудности, поскольку мышцы и внутренние органы на­ходятся в сложных анатомо-топографических взаимоотношени­ях в различных областях шеи как между собой, так и с отдель­ными пластинками шейной фасции (рис. 152, 153).

Соответственно трем группам мышц шеи (поверхностным, над- и подподъязычным и глубоким), имеющим разное происхождение и

341

Рис. 152. Передние мышцы шеи и покрывающие их фасции. (Справа вскрыты фасциальные влагалища мышц.)

1 — предтрахеальная пластинка; 2 — грудино-подъязычная мышца; 3 — по­верхностная пластинка шейной фасции; 4 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 5 — лопаточно-подъязычная мышца; 6 — двубрюшная мышца (перед­нее брюшко).

 

анатомическое положение, выделяют три пластинки шейной фасции (три шейные фасции). Подкожная мышца шеи, как и все остальные мимические мышцы, лежит подкожно и имеет только свою собственную фасцию.

Шейная фасция (fascia cervicalis) располагается главным об­разом в передних отделах шеи и состоит из трех пластинок (листков): поверхностной, предтрахеальной (средней) и глубо­кой (предпозвоночной). Поверхностная пластинка шейной фасции (lamina superficialis), или поверхностная фасция (fascia superficialis), охватывает шею со всех сторон и об разует фасциальные влагалища для грудино-ключично-сосцевидных и

Рис. 153. Топография пластинок шейной фасции и мышц шеи. (Раз­рез в горизонтальной плоскости.)

1 — поверхностная пластинка шейной фасции; 2 — предпозвоночная плас­тинка; 3 — подкожная мышца шеи; 4 — грудино-ключично-сосцеаидная мышца; 5 — предтрахеальная пластинка; 6 — щитовидный хрящ; 7 — гортань; 8 — глотка; 9 — сонное влагалище; 10 — длинная мышца шеи; 11 — передняя лестничная мышца; 12 — задняя лестничная мышца; 13 — трапециевидная мышца.

 

трапециевидных мышц. Внизу эта пластинка при­крепляется к переднему краю ключицы и рукоятки грудины и переходит в фасцию груди. Вверху поверхностная пластинка прикрепляется к подъязычной кости и продолжается вверх впе­реди надподъязычных мышц, где срастается с соединительно­тканной капсулой подъязычной слюнной железы. Перекидыва­ясь через основание нижней челюсти, поверхностная пластинка продолжается в жевательную фасцию.

Предтрахеальная пластинка (lamina pretra-chealis), или средняя фасция шеи (fascia media), отчетливо выра­жена в нижнем отделе шеи. Она простирается от задней поверх­ности рукоятки грудины и ключицы внизу до подъязычной кости вверху, а латерально — до лопаточно-подъязычной мышцы. Эта пластинка образует фасциальные влагалища для лопаточно-подъязычных, грудино-подъязычных, грудино-щитовидных и щитоподъязычных мышц. Предтрахеальная пластинка как бы натянута между лопаточно-подъязычными мышцами обеих сто­рон в виде паруса (парус Рише). При сокращении лопаточно-подьязычных мышц предтрахеальная пластинка натягивается, способствуя оттоку крови по шейным венам.

Предпозвоночная пластинка, или предпозво ночная (глубокая) фасция (lamina prevertebralis, s.fascia preverte-bralis, s.profunda), располагается позади глотки, покрывает предпозвоночные и лестничные мышцы, формируя для них фас­циальные влагалища. Эта пластинка соединяется с сонным влагалищем (vagina carotica), окутывающим сосудисто-нервный пучок шеи (общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв).

Вверху предпозвоночная пластинка прикрепляется к наруж­ному основанию черепа позади глоточного бугорка. По бокам она прикрепляется к поперечным отросткам шейных позвон­ков. Внизу предпозвоночная пластинка вместе с мышцами при­крепляется к I и II ребрам и переходит во внутригрудную фас­цию.

Следует заметить, что в некоторых учебниках нормальной и топографической анатомии описывают пять листков шейной фасции (по В.Н.Шевкуненко). Однако с такой классификацией фасции шеи нельзя согласиться. Дело в том, что подкожная мышца шеи, являющаяся мимической мышцей и тесно связан­ная с кожей, как и все остальные мимические мышцы, имеет только собственную фасцию и лежит над поверхностной плас­тинкой шейной фасции. Поверхностная, предтрахеальная и предпозвоночная пластинки шейной фасции образуются в про­цессе развития и становления функции соответствующих групп шейных мышц. Грудино-ключично-сосцевидная и трапецие­видная мышцы имеют жаберное происхождение, располагаются на шее поверхностно, фасциальным влагалищем для них служит поверхностная пластинка шейной фасции. Над- и подподъ-язычные мышцы развиваются из передних отделов миотомов, лежат впереди трахеи и других органов шеи, и им принадлежит предтрахеальная пластина. Глубокие (предпозвоночные) мышцы шеи, также образующиеся из миотомов, имеют свою общую для них фасцию — предпозвоночную пластину. У орга­нов шеи (слюнные железы, гортань, трахея, щитовидная железа, глотка и пищевод) наружной оболочкой является адвентиция, или соединительнотканная капсула (у слюнных желез), которая не может быть фасцией в силу своего строения и происхож­дения.

Между пластинками шейной фасции, а также между ними и органами шеи имеются пространства, заполненные небольшим количеством рыхлой соединительной ткани. Знание этих про­странств имеет важное прикладное значение для понимания путей распространения воспалительных процессов, которые могут образоваться в области шеи и распространяться вниз, в грудную полость.

Различают надгрудинное межфасциальное, предвисцераль-ное и позадивисцеральное пространства.

Надгрудинное межфасциальное клетчаточное пространство находится над яремной вырезкой грудины, между поверхност­ной и предтрахеальной пластинками шейной фасции. В нем располагается важный венозный анастомоз (яремная венозная дуга), соединяющий передние яремные вены. Надгрудинное межфасциальное пространство, продолжаясь вправо и влево, образует позади начала грудино-ключично-сосцевидной мыш­цы боковые углубления {надгрудино-ключично-сосцевидный сле­пой мешок Грубера).

Предвисцеральное клетчаточное пространство находится между предтрахеальной пластинкой шейной фасции спереди и внутренними органами шеи (щитовидной железой, гортанью и трахеей) сзади. Это клетчаточное пространство вдоль передней поверхности внутренних органов сообщается с клетчаткой пе­реднего средостения.

Позадивисцеральное клетчаточное пространство находится между задней стенкой глотки спереди и предпозвоночной плас­тинкой шейной фасции сзади. Это пространство заполнено рыхлой соединительной тканью, продолжается вдоль пищевода вниз, в заднее средостение.

Пространство между предпозвоночной пластинкой спереди и позвоночником сзади, в котором располагаются предпозво-ночные мышцы, получило название предпозвоночного клетчаточного пространства.

Области и треугольники шеи

 

Верхнюю границу шеи проводят (справа и слева) от подбо­родка по основанию и заднему краю ветви нижней челюсти до височно-нижнечелюстного сустава, продолжают кзади через вершину сосцевидного отростка височной кости по верхней выйной линии к наружному выступу затылочной кости.

Нижняя граница шеи проходит с каждой стороны от ярем­ной вырезки грудины по верхнему краю ключицы до вершины акромиона и далее к остистому отростку VII шейного позвонка.

С учетом рельефа кожных покровов на шее, обусловленного положением лежащих глубже мышц, внутренних органов, в пе­редних отделах выделяют следующие области шеи: переднюю, грудино-ключично-сосцевидную (правую и левую) и латераль­ные (правую и левую), а также заднюю.

Передняя область шеи, или передний треугольник шеи (regio cervicitis anterior, s.trigdnum cervicale anterius), по бокам ограни­чен грудино-ключично-сосцевидными мышцами. Вверху осно­вание треугольника образует нижняя челюсть, а его вершина достигает яремной вырезки рукоятки грудины.

В передней области шеи, в свою очередь, различают с каждой стороны медиальный треугольник шеи, ограниченный спереди срединной линией, сверху — нижней челюстью и сзади — перед­ним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Условная го­ризонтальная плоскость, проведенная через тело и большие рога подъязычной кости, делит срединную область шеи (передний тре­угольник) на две области: верхнюю надподъязычную (regio supra-hyoidea) и нижнюю подподъязычную (regio unfrahyoidea). В под-подъязычной области шеи с каждой стороны различают два тре­угольника: сонный и мышечный (лопаточно-трахеальный).

Сонный треугольник (trigonum cardticum) ограничен сверху задним брюшком двубрюшной мышцы, сзади — передним кра­ем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, спереди и снизу — верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы. В пределах этого треугольника над поверхностной пластинкой шейной фасции находятся шейная ветвь лицевого нерва, верхняя ветвь поперечного нерва шеи, передняя яремная вена. Глубже, под поверхностной пластинкой шейной фасции, располагаются общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и позади их — блуждающий нерв, заключенные в общее для них влагалище со­судисто-нервного пучка. Здесь же лежат глубокие латеральные шейные лимфатические узлы. В пределах сонного треугольника на уровне подъязычной кости общая сонная артерия делится на внутреннюю и наружную сонные артерии. От последней отхо­дят ее ветви: верхняя щитовидная, язычная, лицевая, затылоч­ная, задняя ушная, восходящая глоточная артерии и грудино-ключично-сосцевидные ветви, направляющиеся к соответству­ющим органам. Здесь же, кпереди от влагалища сосудисто-нервного пучка, находится верхний корешок подъязычного нер­ва, глубже и ниже — гортанный нерв (ветвь блуждающего нер­ва), а еще глубже на предпозвоночной пластине шейной фас­ции, — симпатический ствол.

Мышечный (лопаточно-трахеальный) треугольник (trigonum musculare, s. omotracheale) ограничен сзади и снизу передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сверху и лате-рально — верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы и медиально — передней срединной линией. В пределах этого треугольника непосредственно над яремной вырезкой рукоятки грудины трахея прикрыта только кожей и сросшимися поверх­ностной и предтрахеальной пластинками шейной фасции. При­мерно на 1 см в сторону от срединной линии находится перед­няя яремная вена, уходящая в надгрудинное межфасциальное клетчаточное пространство.

В надподъязычной области выделяют три треугольника: под-подбородочный (непарный) и парные — поднижнечелюстной и язычный.

Подподбородочный треугольник (trigonum submentale) огра­ничен по бокам передними брюшками двубрюшных мышц, а основанием его служит подъязычная кость. Вершина треуголь­ника обращена вверх, к подбородочной ости. Дном треугольни­ка служат соединяющиеся швом правая и левая челюстно-подъ-язычные мышцы. В области этого треугольника находятся под­бородочные лимфатические узлы.

Поднижнечелюстной треугольник (trigonum submandibuldre) образован вверху телом нижней челюсти, внизу — передним и задним брюшками двубрюшной мышцы. Здесь расположена одноименная (поднижнечелюстная) слюнная железа. В этот треугольник проникают шейная ветвь лицевого нерва и развет­вление поперечного нерва шеи. Здесь же поверхностно распола­гаются лицевые артерия и вена, а позади подчелюстной желе­зы — занижнечелюстная вена. В пределах подчелюстного тре­угольника под нижней челюстью находятся одноименные лим­фатические узлы.

Язычный треугольник (треугольник Пирогова) небольшой, но очень важный для хирургии, находится в пределах поднижнече-люстного треугольника. В пределах язычного треугольника распо­лагается язычная артерия, доступ к которой возможен в этом месте шеи. Спереди язычный треугольник органичен задним краем челюстно-подъязычной мышцы, сзади и снизу — задним брюшком двубрюшной мышцы, сверху — подъязычным нервом.

В латеральной области шеи выделяют лопаточно-ключич-ный и лопаточно-трапециевидный треугольники.

Лопаточно-ключичный треугольник (trigonum omoclaviculare) расположен над средней третью ключицы. Снизу он ограничен ключицей, сверху — нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, спереди — задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В области этого треугольника определяются конеч­ная (третья) часть подключичной артерии, подключичная часть плечевого сплетения, между стволами которого проходит попере­чная артерия шеи, а над сплетением — надлопаточная и поверх­ностная шейная артерии. Кпереди от подключичной артерии, впереди передней лестничной мышцы (в предлестничном про­межутке), лежит подключичная вена, прочно сращенная с фас­цией подключичной мышцы и пластинками шейной фасции.

Лопаточно-трапециевидный треугольник (trigonum omotrape-zoideum) образован передним краем трапециевидной мышцы, нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы и задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Здесь проходит добавочный нерв, между лестничными мышцами формируются шейное и плечевое сплетения, от шейного сплетения отходят малый затылочный, большой затылочный и другие нервы.

МЫШЦЫ И ФАСЦИИ ГОЛОВЫ

 

Мышцы головы подразделяются на мимические и жевательные.

Мимические мышцы отличаются от мышц других областей человеческого тела по происхождению, характеру прикрепления и функциям. Они развиваются на основе второй висцеральной дуги, располагаются под кожей и не покрыты фасцией. Боль­шинство мимических мышц сосредоточено вокруг естественных отверстий в области лица. Мышечные пучки мимических мышц имеют круговую и радиальную ориентацию. Круговые мышцы выполняют роль сфинктеров (сжимателей), радиально располо­женные — расширителей. Начинаясь на поверхности костей или на подлежащих фасциях, эти мышцы оканчиваются в коже. Поэтому при сокращении мимические мышцы способны вызы­вать сложные движения кожи, изменяют ее рельеф. Выразитель­ные движения мышц лица (мимика) отражают внутреннее ду­шевное состояние (радость, печаль, страх и т.д.). Мышцы лица участвуют также в членораздельной речи и акте жевания.

Жевательные мышцы являются производными мезенхимы первой (нижнечелюстной) висцеральной дуги. По способу нача­ла и прикрепления эти мышцы не отличаются от других скелет­ных мышц. Они действуют на височно-нижнечелюстной сустав и приводят в движение единственную подвижную кость лицево­го черепа — нижнюю челюсть, обеспечивая механическое из­мельчение пищи — жевание (отсюда их название). Бесспорно участие жевательных мышц в членораздельной речи и других функциях, связанных с движениями нижней челюсти.

МИМИЧЕСКИЕ МЫШЦЫ

 

Соответственно месту расположения (топографии) мышцы лица (мимические) подразделяются на мышцы свода черепа; мышцы, окружающие глазную щель; мышцы, окружающие но­совые отверстия (ноздри); мышцы, окружающие отверстие рта и мышцы ушной раковины (табл. 19; рис. 154, 155).

 

Рис. 154. Мышцы головы и шеи; вид справа.

1 — сухожильный шлем; 2 — лобное брюшко затылочно-лобной мышцы; 3 — кру­говая мышца глаза; 4 — мышца, поднимающая верхнюю губу; 5 — малая скуло­вая мышца; 6 — круговая мышца рта; 7 — большая скуловая мышца; 8 — мышца, опускающая нижнюю губу; 9 — мышца, опускающая угол рта; 10 — мышца смеха; 11 — подкожная мышца шеи; 12 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 13 — трапециевидная мышца; 14 — задняя ушная мышца; 15 — затылоч­ное брюшко затылочно-лобной мышцы; 16 — верхняя ушная мышца.

 

Рис. 155. Мышцы ли­ца; вид спереди. (На левой стороне часть мышц удалена.)

1 — сухожильный шлем;

— лобное брюшко за-тылочно-лобной мыш­цы; 3 — мышца, смор­щивающая бровь; 4 — мышца, поднимающая верхнюю губу; 5 — мышца, поднимающая угол рта; 6 — щечная мышца; 7 — жеватель­ная мышца; 8 — мышца, опускающая угол рта; 9 — подбородочная мышца; 10 — мышца, опускающая нижнюю губу; 11 — круговая мышца рта; 12 — мыш­ца смеха; 13 — малая скуловая мышца; 14 — большая скуловая мыш­ца; 15 — круговая мыш­ца глаза; 16 — мышца гордецов

 

Мышцы свода черепа

 

Свод черепа покрыт единым мышечно-апоневротическим образованием — надчерепной мышцей (m.epicranius), в которой различают следующие части: 1) затылочно-лобную мышцу; 2) сухожильный шлем (надчерепной апоневроз); 3) височно-теменную мышцу.

Затылочно-лобная мышца (m.occipitofrontalis) покрывает свод на протяжении от бровей спереди и до наивысшей выйной линии сзади. Эта мышца имеет лобное брюшко (venter frontalis) и затылочное брюшко (venter occipitalis), со­единенные друг с другом широким сухожилием-апоневрозом, получившим название сухожильного шлема (galea aponeurotica, s. aponeurosis epicranialis), который занимает промежуточное положение и покрывает теменную область го­ловы.

Затылочное брюшко разделено на симметричные части хорошо выраженной фиброзной пластинкой, занимаю­щей срединное положение. Это брюшко начинается сухожиль­ными пучками на наивысшей выйной линии и на основании со сцевидного отростка височной кости, направляется кверху и переходит в сухожильный шлем.

 

 

Таблица 19. Мимические мышцы

 

Мышцы	Начало	Прикрепление	Функция
Мышцы свода черепа
Затылочно-лобная (надчерепная) мышца:
затылочное брюшко	Наивысшая выйная линия затылочной кости, основа­ние сосцевидного отростка височной кости	Сухожильный шлем (сухо-жильное растяжение)	Тянет сухожильное растя­жение (кожу волосистой части головы) кзади
лобное брюшко	Сухожильный шлем	Кожа бровей	Поднимает бровь кверху, образует поперечные склад­ки на коже лба
Височно-теменная мышца	То же	Основание ушной раковины	Рудиментарная
Мышца, сморщивающая бровь	Медиальная часть над­бровной дуги	Кожа брови	Сближает брови, образует вертикальные складки над переносьем
Мышца гордецов	Носовая кость	Кожа между бровями	Образует поперечные склад­ки над переносьем
Мышцы, окружающие глазную щель
Круговая мышца глаза: глазничная часть	Носовая часть лобной кос­ти, лобный отросток верх­ней челюсти, медиальная связка века	Окружает глазную щель, располагаясь на костном крае глазницы, прикрепля­ется около своего начала	Зажмуривает глаз

Продолжение табл. 19

 

Мышцы	Начало	Прикрепление	Функция
вековая часть	Медиальная связка века	Латеральная связка века	Смыкает веки
слезная часть	Слезная кость	Стенка слезного мешка	Расширяет слезный мешок
Мышцы, окружающие но­совое отверстие
Носовая мышца:
поперечная часть	Верхняя челюсть, выше и латеральнее верхних рез­цов	Апоневроз спинки века	Суживает отверстие нозд­рей
крыльная часть	Верхняя челюсть, лате­ральнее верхних резцов	Кожа крыла носа	Опускает крыло носа
Мышца, опускающая перегородку носа	Верхняя челюсть, над ме­диальным резцом	Хрящевая часть перегород­ки носа	Опускает перегородку носа
Мышцы, окружающие от­верстие рта
Круговая мышца рта	Щечная мышца, кожа в области углов рта	Кожа и слизистая оболочка верхней и нижней губ	Закрывает ротовое отверс­тие (губная часть), стяги­вает и выдвигает вперед губы (краевая часть)
Мышца, опускающая угол рта	Нижний край (основание) нижней челюсти	Кожа угла рта	Тянет угол рта книзу
Мышца, опускающая нижнюю губу	То же	Кожа и слизистая оболочка нижней губы	Тянет нижнюю губу вниз
Подбородочная мышца	Стенки альвеол нижних резцов	Кожа подбородка	Поднимает кожу подбо­родка
Подкожная мышца шеи	См. табл.18
Щечная мышца	Верхняя и нижняя челюс­ти, крыловидно-нижнече­люстной шов	Круговая мышца рта	Напрягает (укрепляет) щеку, тянет угол рта назад
Мышца, поднимающая верхнюю губу	Подглазничный край верх­ней челюсти	Кожа верхней губы	Поднимает верхнюю губу
Большая и малая скуло­вые мышцы	Скуловая кость	Угол рта	Поднимает угол рта, углуб­ляет носогубную складку
Мышца, поднимающая угол рта	Клыковая ямка верхней челюсти	То же	Поднимает угол рта
Мышца смеха	Фасция жевательной мыш­цы	Кожа угла рта	Растягивает рот, образует ямочки на щеке
Мышцы ушной раковины
Передняя ушная мышца	Височная фасция и сухо­жильный шлем	Кожа ушной раковины	Тянет ушную раковину вперед
Верхняя ушная мышца	Сухожильный шлем	Хрящ ушной раковины	Тянет ушную раковину вверх
Задняя ушная мышца	Сосцевидный отросток ви­сочной кости	Тоже	Тянет ушную раковину кзади

Лобное брюшко развито сильнее, оно также разделе­но фиброзной пластинкой, проходящей по срединной линии, на две части четырехугольной формы, которые располагаются по сторонам от срединной линии лба. В отличие от заднего брюшка мышечные пучки лобного брюшка не прикрепляются к костям черепа, а вплетаются в кожу бровей. Лобное брюшко на уровне границы волосистой части кожи головы (кпереди от ве­нечного шва) также переходит в сухожильный шлем.

Сухожильный шлем представляет собой плоскую фиброзную пластинку, которая занимает большую часть свода черепа. Вертикально ориентированными соединительнотканны­ми пучками сухожильный шлем соединяется с кожей волоси­стой части головы. Между сухожильным шлемом и подлежащей надкостницей свода черепа находится прослойка рыхлой волок­нистой соединительной ткани. Поэтому при сокращении затылочно-лобной мышцы волосистая часть кожи головы вместе с сухожильным шлемом свободно перемещается над сводом че­репа.

Височно-теменная мышца (m.temporoparietalis) располагается на боковой поверхности черепа, развита слабо. Пучки ее начи­наются впереди на внутренней стороне хряща ушной раковины и, веерообразно расходясь, прикрепляются к латеральной части сухожильного шлема. Эта мышца у человека является остатками ушной мускулатуры млекопитающих. Действие этой мышцы не выражено.

Функция: затылочное брюшко затылочно-лобной мышцы оттягивает кожу головы назад, создает опору для лобно­го брюшка. При сокращении лобного брюшка этой мышцы кожа лба оттягивается кверху, на лбу образуются поперечные складки, брови поднимаются. Лобное брюшко затылочно-лоб­ной мышцы является также антагонистом мышц, суживающих глазную щель. Это брюшко тянет кожу лба и вместе с ней кожу бровей кверху, что одновременно придает лицу выражение удивления.

Иннервация: лицевой нерв (VII).

Кровоснабжение: затылочная, задняя ушная, по­верхностная височная и надглазничная артерии.

Мышца гордецов (m.procerus) начинается на наружной по­верхности носовой кости, пучки ее проходят кверху и оканчива­ются в коже лба; часть из них переплетается с пучками лобного брюшка.

Функция: при сокращении мышцы гордецов у корня носа образуются поперечные бороздки и складки. Оттягивая кожу книзу, мышца гордецов как антагонист лобного брюшка затылочно-лобной мышцы способствует расправлению попере­чных складок на лбу.

Иннервация: лицевой нерв (VII).

Кровоснабжение: угловая, передняя решетчатая артерии.  .

Мышца, сморщивающая бровь (m.corrugator supercilii), начи­нается на медиальном отрезке надбровной дуги, проходит вверх и латерально, прикрепляется к коже соответствующей брови. Часть пучков этой мышцы переплетается с пучками круговой мышцы глаза.

Функция: оттягивает кожу лба вниз и медиально, в резуль­тате чего над корнем носа образуются две вертикальные складки.

Иннервация: лицевой нерв (VII).

Кровоснабжение: угловая, надглазничная, поверх­ностная височная артерии.