Основные сведения об обмене железа

АНЕМИИ

Анемия — клинико-гематологический синдром, характеризующий­ся уменьшением содержания гемоглобина в единице объема крови, чаще при одновременном уменьшении количества эритроцитов, что приводит к развитию кислородного голодания тканей. Принято считать анемией снижение уровня гемоглобина ниже 130 г/л и количества эритроцитов ниже 4 х 10¹²/л у мужчин и соот­ветственно ниже 120 г/л и 3,5 х 10¹²/л у женщин.

 

Классификация анемий

Патогенетическая класси­фикация анемий:

I. Анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические).

1. Острая  2. Хроническая

II.Анемии вследствие нарушения образования эритроцитов и гемог­лобина.

3.Железодефицитная анемия.

4.Железоперераспределительная анемия (нарушение реутилиза­ции железа).

5.Железонасыщенная (сидероахрестическая) анемия, связанная с нарушением синтеза гема.

6. Мегалобластные анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК. (В₁₂- и фолиеводефицитные анемии)

7. Анемии, связанные с костномозговой недостаточностью.

7.1. Гипопластическая (апластическая) анемия.

7.2. Рефрактерная анемия при миелодиспластическом синдроме.

Ш. Анемии вследствие усиленного кроворазрушения (гемолитические).

8. Наследственные.

9. Приобретенные.

9.1. Аутоиммунные.

9.2. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия.

9.3. Лекарственные.

9.4. Травматические и микроангиопатические.

9.5. Вследствие отравления гемолитическими ядами и бак­териальными токсинами.

IV. Анемии смешанные.

 

Классификация анемий по цветовому показателю позволяет врачу в определенной мере сузить круг диагностического поиска и упрос­тить дифференциальную диагностику:

I. Анемия гипохромная, цв. показатель ниже 0.8.

1. Железодефицитная анемия.

2. Железоперераспределительная анемия.

3. Железонасыщенная (сидероахрестическая) анемия.

4. Тиреопривная анемия (при гипофункции щитовидной железы).

5. Талассемии.

II. Анемия нормохромная, цв. показатель 0.85-1.05.

1. Анемия при хронической почечной недостаточности.

2. Анемия при гипофизарной недостаточности.

3. Гипопластическая (апластическая) анемия.

4. Парциальная красноклеточная анемия.

5. Анемия при миелодиспластическом синдроме.

6. Лекарственная и лучевая цитостатическая болезнь.

7. Анемия при злокачественных новообразованиях и гемобластозах.

8. Анемия при системных заболеваниях соединительной ткани.

9. Анемия при хроническом активном гепатите и циррозе печени.

10. Гемолитическая анемия (кроме талассемий).

11. Острая потгеморрагическая анемия.

III.Анемия гиперхромная, цв. показатель выше 1.05.

1. В₁₂-дефицитная анемия.

2. В₁₂-ахрестическая анемия (при эритромиелозе).

3. Фолиеводефицитная анемия.

АНЕМИИ ВСЛЕДСТВИЕ НАРУШЕНИЯ ОБРАЗОВАНИЯ ЭРИТРОЦИТОВ И ГЕМОГЛОБИНА

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

Железодефицитная анемия — это анемия, обусловленная дефи­цитом железа в сыворотке крови, костном мозге и депо. Люди, стра­дающие скрытым дефицитом железа и железодефицитной анемией, составляют 15-20% населения Земли. Наиболее широко железодефицитная анемия распространена среди детей, подростков, женщин де­тородного возраста, пожилых людей. Общепринято выделять две формы железодефицитных состояний: латентный дефицит железа и железодефицитную анемию. Латентный дефицит железа характеризуется уменьшением количе­ства железа в его депо и снижением уровня транспортного железа кро­ви при еще нормальных показателях гемоглобина и эритроцитов. Для железодефицитной анемии характерно уменьшение всех мета­болических фондов железа, в том числе и транспортного, снижение количества эритроцитов и гемоглобина.

Физиологические потери железа

Потеря железа из организма мужчин и женщин происходит следу­ющими путями:

1. с калом (железо, не всосавшееся из пищи; железо, выделяющееся с желчью; железо в составе слущивающегося эпителия кишечни­ка; железо эритроцитов в кале);

2. со слущивающимся эпителием кожи;

3. с мочой.

Указанными путями как у мужчин, так и у женщин происходит выделение около 1 мг железа за сутки. Кроме того, у женщин детород­ного периода дополнительные потери железа возникают за счет мен­струаций, беременности, родов, лактации

 

Этиология

Хронические кровопотери

Хронические кровопотери являются одной из самых частых причин железодефицитной анемии. Наиболее характерны необильные, но дли­тельные кровопотери, которые незаметны для больных, но постепенно снижают запасы железа и приводят к развитию анемии. Так как 1 мл крови содержит 0,5 мг железа, то длительная ежедневная потеря 2 чайных ложек крови (10 мл или 5 мг железа), например, при кровоточащем геморрое, постепенно приведет к развитию железодефи­цитной анемии, так как превышает физиологическую суточную поте­рю и возможность всасывания железа из кишечника.

Нарушение всасывания железа

Основными причинами, приводящими к нарушению всасывания железа в кишечнике и развитию вследствие этого железодефицитной анемии, являются:

1. хронические энтериты и энтеропатии с развитием синдрома мальабсорбции;

2.резекция тонкой кишки;

3. резекция желудка по методу Бильрот II («конец в бок»), когда происходит выключение части 12-перстной кишки.

При названной патологии железодефицитная анемия часто соче­тается в В₁₂-(фолиево)-дефицитной анемией в связи с нарушением всасывания витамина В₁₂ и фолиевой кислоты.

Нарушения транспорта железа

Железодефицитная анемия, обусловленная снижением содержа­ния в крови трансферина и, следовательно, нарушением транспорта железа, наблюдается при:

4. врожденной гипо- и атрансферинемии;

5. гипопротеинемиях различного генеза (нефротический синдром; нарушение белковообразовательной функции печени при цирро­зах печени, тяжело протекающих хронических гепатитах; синдром мальабсорбции; алиментарная недостаточность);

6. появлении антител к трансферину и его рецепторам.

Патогенез

В основе всех клинических проявлений железодефицитной анемии лежит дефицит железа, который развивается, как было сказа­но выше, в тех случаях, когда потери железа превышают его поступ­ление с пищей (2 мг/сутки). Дефицит железа развивается последова­тельно и постепенно. Первоначально уменьшаются запасы железа в печени, селезенке, костном мозге, что получает отражение в сниже­нии уровня ферритина в крови. На этой стадии происходит компенса­торное усиление всасывания железа в кишечнике и повышение уров­ня мукозного и плазменного трансферина. Содержание сывороточного железа еще не снижено, анемии нет. Однако в дальнейшем истощен­ные депо железа уже не способны обеспечить эритропоэтическую фун­кцию костного мозга и, несмотря на сохраняющийся высокий уро­вень трансферина в крови, значительно снижаются содержание железа в крови (транспортное железо), синтез гемоглобина, развиваются ане­мия и последующие тканевые нарушения.

При дефиците железа снижается активность железосодержащих и железозависимых ферментов в различных органах и тканях, а также уменьшается образование миоглобина. В результате указанных нару­шений и снижения активности ферментов тканевого дыхания (ци-тохромоксидаз) наблюдаются дистрофические поражения эпители­альных тканей (кожи, ее придатков, слизистой оболочки, желудочно-кишечного тракта, нередко — мочевыводящих путей) и мускулатуры (миокарда и скелетной мускулатуры).

Снижение активности некоторых железосодержащих ферментов в лейкоцитах нарушает их фагоцитарную и бактерицидную функции и угнетает защитные иммунные реакции. Этому способствует также на­рушение при дефиците железа образования лейкоцитами цитокинов, которые играют важную роль в клеточном и гуморальном иммунитете и неспецифи­ческих защитных механизмах.

 

Классификация железодефицитной анемии

Стадия

1 стадия — дефицит железа без клиники анемии (латентная анемия)

II стадия —железодефицитная анемия с развернутой клинико-лабораторной картиной

Степень тяжести

1. Легкая (содержание Нb 90-120 г/л)

2. Средняя (содержание Нb 70-90 г/л)

3. Тяжелая (содержание Нb ниже 70 г/л)

Клиническая картина

Клинические проявления железодефицитной анемии можно сгруп­пировать в два важнейших синдрома — анемический и сидеропенический.

Анемический синдром

Анемический синдром обусловлен снижением содержания гемог­лобина и количества эритроцитов, недостаточным обеспечением тка­ней кислородом и представлен неспецифическими симптомами. Больные жалуются на общую слабость, повышенную утомляе­мость, снижение работоспособности, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, сердцебиения, одышку при физи­ческой нагрузке, появление обморочных состояний (особенно при быстром переходе из горизонтального в вертикальное положение). У больных, страдающих ИБС, могут значительно учащаться приступы стенокардии и, следовательно, возрастать потребность в нитроглице­рине. Частыми жалобами, обус­ловленными анемией, являются снижение умственной работоспособ­ности, памяти, сонливость, что является отражением гипоксии го­ловного мозга. Следует отметить, что субъективные проявления анемического синдрома вначале беспокоят больных при физической нагрузке (при небольшой выраженности анемии), а затем и в покое (при резко выраженной анемии).

При объективном исследовании обнаруживается частый и харак­терный признак железодефицитной анемии — бледность кожи и ви­димых слизистых оболочек. Бледность может быть с зеленоватым от­тенком, отсюда происходит старинное название железодефицитной анемии — «хлороз». Нередко обнаруживается некоторая пастозность в области голеней, стоп, лица. Характерны утренние отеки — «мешки» над и под глазами.

Анемия обусловливает развитие синдрома миокардиодистрофии, который проявляется одышкой, тахикардией, часто аритмией, уме­ренным расширением границ сердца влево, глухостью тонов сердца, негромким систолическим шумом во всех аускультативных точках. При тяжелой и длительной анемии миокардиодистрофия может привести к выраженной недостаточности кровообращения. Для больных железодефицитной анемией характерна наклонность к артериальной гипотензии.

Железодефицитная анемия развивается постепенно, поэтому организм больного адап­тируется к низкому уровню гемоглобина и эритроцитов и субъективные проявления анемического синдрома не всегда бывают ярко выражены.

Сидеропенический синдром

Сидеропенический синдром (синдром гипосидероза) обусловлен тканевым дефицитом железа, что приводит к снижению активности многих ферментов (цитохромоксидаза, пероксидаза, сукцинат-дегидрогеназа и др.). Сидеропенический синдром проявляется многочис­ленными симптомами:

7. извращение вкуса (pica chlorotica) — непреодолимое желание упот­реблять в пищу что-либо необычное и малосъедобное (мел, зуб­ной порошок, уголь, глину, песок, лед), а также сырое тесто, фарш, крупу; этот симптом чаще встречается у детей и подрост­ков, но достаточно часто и у взрослых женщин;

2. пристрастие к острой, соленой, кислой, пряной пище;

8. извращение обоняния — пристрастие к запахам, которые большин­ством окружающих воспринимаются как неприятные (бензин, керо­син, ацетон, запах лаков, красок, гуталина, нафталина и др.);

9. выраженная мышечная слабость и утомляемость, атрофия мышц и снижение мышечной силы в связи с дефицитом миоглобина и ферментов тканевого дыхания;

10.дистрофические изменения кожи и ее придатков (сухость, шелу­шение, склонность к быстрому образованию на коже трещин; тус­клость, ломкость, выпадение, раннее поседение волос; истонче­ние, ломкость, поперечная исчерченность, тусклость ногтей; сим­птом койлонихии — ложкообразная вогнутость ногтей);

4. ангулярный стоматит — трещины, «заеды» в углах рта (встречают­ся у 10-15% больных);

5. глоссит (у 10% больных) — характеризуется ощущением боли и распирания в области языка, покраснением его кончика, а в даль­нейшем атрофией сосочков («лакированный» язык); часто наблю­дается склонность к пародонтозу и кариесу;

6. атрофические изменения слизистой оболочки желудочно-кишеч­ного тракта — это проявляется сухостью слизистой оболочки пищевода и затруднениями, а иногда болями при глотании пищи, особенно сухой (сидеропеническая дисфагия или симп­том Пламмера-Винсона); развитием атрофического гастрита и энтерита;

6. симптом «синих склер» характери­зуется синеватой окраской или выраженной голубизной склер. Это объясняется тем, что при дефиците железа нарушается гидроксилирование пролина и лизина, а затем синтез коллагена в склере, она истончается и через нее просвечивает сосудистая оболочка глаза.

7. императивные позывы на мочеиспускание, невозможность удер­жать мочу при смехе, кашле, чихании, возможно даже ночное недержание мочи, что обусловлено слабостью сфинктеров моче­вого пузыря;

8. «Сидеропенический субфебрилитет» — характеризуется длительным повышением температуры до субфебрильных величин, происхож­дение этого симптома объяснить трудно; выраженная предрасположенность к острым респираторно-вирусным и другим инфекционно-воспалительным процессам, хронизации инфекций, что обусловлено нарушением фаго­цитарной функции лейкоцитов и ослаблением системы им­мунитета;

10.снижение репаративных процессов в коже, слизистых оболочках.

Лабораторные данные

С помощью современных методов исследования можно диагнос­тировать три последовательных этапа железодефицитной анемии — прелатентный и латентный дефицит железа и собственно железодефицитную анемию.

ЖЕЛЕЗОНАСЫЩЕННЫЕ АНЕМИИ

Железонасыщенные (сидероахрестические) анемии — это анемии, свя­занные с нарушением синтеза гема, обусловленные нарушением утилиза­ции, использования (achresia — неиспользование) железа для синтеза ге­моглобина, несмотря на нормальное или даже повышенное содержание железа в эритрокариоцитах — предшественниках эритроцитов. Железона­сыщенные анемии бывают наследственными и приобретенными, и связа­ны с нарушением активности ферментов, участвующих в синтезе протопорфирина. В связи с этим нарушается синтез гема, образующегося из протопорфирина и Fe²⁺ в эритрокариоцитах. Нарушение синтеза протопорфирина приводит к тому, что железо не используется для синтеза гема и откладывается в митохондриях эритрокариоцитов (эритробластов), а так­же в макрофагах костного мозга в виде ферритина. Нарушение синтеза гема обусловливает нарушение образования гемоглобина.

В связи с тем, что железо не используется на нужды кроветворе­ния, т. е. не включается в молекулу гема, оно начинает откладывать­ся в различных органах и тканях (печени, поджелудочной железе, миокарде и др.) — развивается гемосидероз внутренних органов.

Классификация железонасыщенных анемий.

1. Врожденные.

2. Приобретенные.

V. Идиопатические.

VI.Лекарственные (противотуберкулезные средства, левомицетин и др.).

VII.При свинцовой интоксикации.

VIII.Алкогольные.

IX.Обусловленные некоторыми заболеваниями (ревматоидным арт­ритом, тяжелой ХПН, раком, гемобластозами, лимфогранулематозом, лимфомами, миеломой).

Клиническая картина

У больных имеются жалобы характерные для анемического синдрома. Кроме того, постепенно появляются жалобы, обусловленные вторичным гемохроматозом — отложением железа в органах и тканях (выраженная одышка, отеки ног при поражении миокарда; жажда и учащенное мочеиспускание при поражении поджелудочной железы и развитии сахарного диабета; боли в области правого подреберья за счет увеличения печени).

При объективном исследовании больных в раннем детстве обнару­живается бледность кожи и видимых слизистых оболочек, однако, с увеличением возраста кожа приобретает темно-серый цвет. По мере развития вторичного гемохроматоза увеличивается печень, при паль­пации она достаточно плотна, при длительном течении заболевания увеличивается селезенка. Поражение миокарда в связи с развитием вторичного гемохроматоза характеризуется увеличением размеров сер­дца (при перкуссии отмечается увеличение преимущественно левой границы сердца), глухостью сердечных тонов, нередко аритмией, негромким систолическим шумом в области верхушки сердца. Пора­жение миокарда может быть значительно выраженным, что приводит к развитию недостаточности кровообращения (значительно выражен­ная одышка, отеки на ногах). Отложение железа в надпочечниках обусловливает развитие надпочечниковой недостаточнос­ти, что проявится значительно выраженной артериальной гипотензией, снижением массы тела, соответствующими лабораторными данными.

Лабораторные данные

Общий анализ крови

Исследование периферической крови выявляет снижение содер­жания гемоглобина и эритроцитов, отмечается выраженное снижение цветового показателя, содержа­ние ретикулоцитов обычно нормальное или несколько снижено. При исследовании мазка пе­риферической крови характерны гипохромия эритроцитов, анизоцитоз, пойкилоцитоз.

Биохимический анализ крови

Характерно значительное увеличение содержания в крови железа и ферритина; при поражении печени (вторичный гемохроматоз) повы­шается содержание в крови билирубина, аминотрансфераз, щелоч­ной фосфатазы и снижается уровень альбуминов; при поражении под­желудочной железы появляется гипергликемия. При развитии надпочечниковой недостаточности снижается содер­жание натрия, хлоридов, глюкозы, повышается уровень калия.

Десфераловая проба

После внутримышечного введения 500 мг десферала наблюдается значительное увеличение экскреции железа с мочой.

Диагноз

Диагностические критерии железонасыщенной анемии:

1. Гипохромная (с низким цветовым показателем) анемия, анизоцитоз, пойкилоцитоз, отдельные мишеневидные эритроциты.

2. Нормальное количество ретикулоцитов в периферической крови.

3. Высокое содержание сывороточного железа, иногда до 100 мкмоль/л.

4. Нормальная общая железосвязывающая способность сыворотки крови.

5. Высокий процент насыщения железом трансферина, иногда на 100%.

6. Раздражение красного ростка по данным анализа стернального пунктата, увеличение количества базофильных эритрокариоцитов и кольцевидных сидеробластов.

7. Повышенная экскреция железа с мочой после внутримышечного введения десферала.

8. Признаки гемосидероза внутренних органов. Клинические признаки поражения печени, миокарда, инсулярного аппарата, надпочечников, а также данные биопсии кожи, печени.

 Пониженное включение радиоактивного железа Fe в эритрокариоциты.

Положительный результат лечения анемии пиридоксином или пиридоксальфосфатом у мужчин при пиридоксинчувствительном варианте.

МЕГАЛОБЛАСТНЫЕ АНЕМИИ

Мегалобластные анемии — это группа анемий, обусловленных нарушением синтеза ДНК в эритрокариоцитах вследствие дефицита витамина В₁₂ и/или фолиевой кислоты и характеризующихся мегалобластным типом кроветворения.

В₁₂-дефицитная анемия

Этиология

Основные причины развития В₁₂-дефицитной анемии:

I. Нарушение секреции желудком «внутреннего фактора» — гастромукопротеина.

 Атрофический аутоиммунный гастрит с продукцией антител) париетальным клеткам и гастромукопротеину.

Тотальная гастрэктомия (реже — субтотальная резекция желудка).

Врожденное нарушение секреции гастромукопротеина.

Рак желудка.

Полипоз желудка.

Токсическое действие высоких доз алкоголя на слизистую оболочку желудка.

II. Нарушение всасывания витамина В₁₂ в тонком кишечнике:

 Резекция участка подвздошной кишки (более 60 см).

Синдром мальабсорбции различного генеза (ферментные энтеропатии, целиакия, тропическое спру, энтериты, болезнь Крона, амилоидоз кишечника).

Рак тонкого кишечника, лимфома тонкой кишки.

Хронический панкреатит с нарушением секреции трипсина.

Врожденное отсутствие рецепторов к комплексу «Витамин В₁₂+гастромукопротеин» в подвздошной кишке.

Нарушение всасывания витамина В₁₂, вызванное лекарствен­ными средствами (колхицин, неомицин, бигуаниды, циметидин, ПАСК и др.).

III.Конкурентное расходование витамина В₁₂:

Инвазия глистами (широкий лентец, власоглав).

Множественные дивертикулы тонкого кишечника с дивертикулитом.

Операции на тонкой кишке с образованием «слепых петель».

IV.  Повышенный расход витамина В₁₂:

Многоплодная беременность.

Хроническая гемолитическая анемия.

Множественная миелома и другие новообразования.

Миелопролиферативные заболевания.

Тиреотоксикоз.

Нарушение поступления витамина В₁₂ с пищей. Строгое вегетарианство.

Снижение запасов витамина В₁₂. Выраженный цирроз печени.

Нарушение транспорта витамина В₁₂. Отсутствие транскобаламина или появление антител к нему.

Патогенез

При дефиците витамина В₁₂ развиваются следующие нарушения.

Недостаток кофермента витамина В₁₂ метилкобаламина приводит к нарушению синтеза тимидина, включаемого в ДНК, вследствие этого нарушается синтез ДНК и процессы митоза в клетках организма. Наиболее значительно страдают быстрорастущие ткани — клетки кос­тного мозга, эпителий желудочно-кишечного тракта. Клетки костного мозга утрачивают способность к нормальному созреванию. Особенно выражены нарушения со стороны красного кроветворного ростка. Появляется большое количество мегалобластов — мегалобластный эрит-ропоэз характеризуется задержкой созревания ядер эритрокариоцитов по сравнению со степенью гемоглобинизации цитоплазмы, сокраще­нием продолжительности жизни красных кроветворных клеток, по­вышенным распадом мегалобластов в костном мозге.

Таким образом, эритропоэз при В12-дефицитной анемии стано­вится неэффективным, что, под­тверждается несоответствием между повышенным количеством эрит­рокариоцитов в костном мозге и резким снижением содержания ретикулоцитов в периферической крови, увеличением сывороточного железа и уменьшением включения радиоактивного железа в эритрокариоциты.

Одновременно отмечаются нарушение и неэффективность гранулоцитопоэза и тромбоцитопоэза. Появляются гигантские формы тромбо­цитов, гранулоцитов, кроме того, увеличивается фагоцитоз нейтрофилов костномозговыми макрофагами. Имеется возможность появления аутоантител к нейтрофилам, что также спо­собствует развитию нейтропении у больных В₁₂-дефицитной анемией.

Таким образом, дефицит витамина В₁₂ и, соответственно, кофер­мента метилкобаламина приводит к неэффективности гемопоэза с раз­витием мегалобластной анемии, лейкопении и тромбоцитопении. Кро­ме того, дефицит метилкобаламина приводит к нарушению созревания эпителиальных клеток желудочно-кишечного тракта, обусловливает развитие атрофии слизистой оболочки желудка и тонкого кишечника.

Недостаток кофермента витамина В₁₂ дезоксиаденозилкобаламина приводит к нарушению обмена жирных кислот и накоплению в большом количестве токсичных для нервной системы метилмалоновой и пропионовой кислот. В отсутствие витамина В₁₂ метилмалоновая кислота не превращается в янтарную кислоту. В результате указанных нарушений развивается повреждение задних и боковых столбов спинного мозга, а также снижается синтез миелина в не­рвных волокнах.

Клиническая картина

Развитие заболевания характерно преимущественно для возраста 60-70 лет. В возрасте 30-40 лет заболевание встречается с частотой 1 случай на 5000 человек, в возрасте 60-70 лет — 1 на 200 человек.

Клиническая картина В₁₂-дефицитной анемии характеризует­ся поражением трех систем: пищеварительной, кроветворной и нервной.

Поражение пищеварительной системы

У подавляющего большинства больных симптомы поражения си­стемы органов пищеварения (прежде всего субъективные) могут быть наиболее ранними признаками заболевания. Больные жалуются на снижение, иногда даже отсутствие аппетита, ощущение тяжести и полноты в подложечной области после еды, отрыжку съеденной пи­щей и воздухом, боль и жжение в языке, в области десен, губ, иног­да в области прямой кишки. Указанные жалобы больных обусловлены развитием глоссита, атрофического гастрита и атрофическими изме­нениями слизистой оболочки кишечника. Отсутствие аппетита неко­торые гематологи объясняют гипоксией мозга и угнетением центра аппетита в гипоталамической зоне.

При осмотре полости рта обращают на себя внимание воспалительно-атрофические изменения слизистой оболочки полости рта и языка. Для В₁₂-дефицитной анемии характерен гладкий «лакирован­ный» язык с атрофированными сосочками, потрескавшийся, с участ­ками воспаления ярко-красного цвета (воспаленным и красным может оказаться весь язык), иногда с изъязвлениями. Сле­дует подчеркнуть, что глоссит наблюдается только при значительном и длительном дефиците витамина В₁₂, приблизительно у 25% боль­ных Глоссит характерен не только для В₁₂-де-фицитной анемии, он может наблюдаться и при железодефицитной анемии. Слизистая оболочка полости рта бледна, могут отмечаться явления афтозного стоматита.

При пальпации живота определяется неинтенсивная боль в эпигастральной области (непостоянный признак), нередко наблюдается уве­личение печени и селезенки. Если развитие В₁₂-дефицитной анемии обусловлено нарушением всасывания витамина В₁₂ в тонком кишеч­нике, то в клинической картине наряду с синдромом анемии обычно имеется четко выраженная симптоматика синдрома мальабсорбции.

Поражение кроветворной системы

Нарушение системы кроветворения является ведущим в клини­ческой картине заболевания и характеризуется анемией различной сте­пени выраженности. Больные предъявляют жалобы характерные для анемического синдрома. Кожа обычно бледная, очень часто с лимонно-желтым оттенком (в связи с гипербилирубинемией, обусловленной гемолизом).

Вследствие анемии, особенно если она значительно выражена, снижается память, умственная работоспособность. Иногда при В₁₂-дефицитной анемии повышается температура тела (не выше 38°С).

Поражение нервной системы

Изменения нервной системы при В₁₂-дефицитной анемии яв­ляются характерным признаком этого заболевания и, как прави­ло, наблюдаются при тяжелом и длительном течении. Поражение нервной системы при В₁₂-дефицитной анемии называется фуникулярным миелозом и характеризуется вовлечением в процесс задних и боковых столбов спинного мозга. Наступает демиелинизация, а затем дегенерация нервных волокон в спинном мозге и спинномозговых нервах. Больные жалуются на слабость в ногах, особенно при подъеме по лестнице, при быстрой ходьбе, ощущение ползания мурашек по ногам, онемение ног. Больным кажется, что они не чувствуют при ходьбе опоры под ногами. Создается впечатление, что нога наступает не на твердую землю, а на что-то рыхлое, мягкое, как вата. Это заставляет больных нео­днократно как бы «пробовать землю ногой». Указанные жалобы обусловлены нарушением проприоцептивной чувствительности. Неврологическая симптоматика во многом определяется преиму­щественным поражением задних или боковых столбов спинного мозга. При преобладании поражения задних столбов нарушается глубокая, пространственная, вибрационная чувствительность; по­являются сенсорная атаксия, затруднения при ходьбе; снижаются сухожильные рефлексы; наблюдается атрофия мышц нижних ко­нечностей. При выраженном поражении задних столбов спинного мозга может наступить нарушение функции тазовых органов (не­держание мочи, недержание кала).

При преобладании поражения боковых столбов спинного мозга неврологическая симптоматика иная: развивается нижний спас­тический парапарез с резким повышением сухожильных рефлек­сов и тонуса мышц нижних конечностей; нарушение функции тазовых органов характеризуется задержкой мочеиспускания и де­фекации.

Лабораторные данные

Исследование периферической крови и костного мозга имеют ре­шающее значение в диагностике заболевания.

Общий анализ крови. Характерно развитие гиперхромной макроцитарной анемии (цветовой показатель более 1.1), однако в редких случаях анемия может быть нормохромной. Эритро­циты большие (макроциты), характерен также анизоцитоз (разная величина эритроцитов, наряду с макроцитами имеются эритроциты нормальных размеров), пойкилоцитоз (изменение формы эритроцитов). Во многих мегалоцитах (макроцитах) обнаруживаются остатки ядра (тельца Жолли, кольца Кебота), возможно наличие базофильной пунктуации.

Часто в периферической крови обнаруживаются нормобласты, ко­личество ретикулоцитов у большинства больных снижено или нор­мальное. Количество лейкоцитов снижено, определяются нейтропения, эозинопения, относительный лимфоцитоз.

Для В₁₂-дефицитной анемии чрезвычайно характерно появление больших сегментоядерных нейтрофилов с полисегментированным яд­ром.

Количество тромбоцитов снижено, однако геморрагических про­явлений, как правило, нет, потому что тромбоцитопения не достига­ет критической величины.

Миелограмма. Анализ стернального пунктата имеет решающее зна­чение для постановки диагноза В₁₂-дефицитной анемии.

Характерными признаками В₁₂-дефицитной анемии, позволяющи­ми верифицировать диагноз, являются:

7. раздражение красного кроветворного ростка, его гиперплазия; клет­ки красного ряда преобладают над клетками белого ряда, отноше­ние лейко/эритро становится равным 1:2, 1:3 (при норме 3:1, 4:1);

8. появление мегалобластного типа кроветворения;

• изменение клеток миелоидного ряда — они увеличиваются в раз­мерах, встречаются большие метамиелоциты (юные), палочкоядерные, сегментоядерные нейтрофилы; характерно появление гиперсегментированных нейтрофилов;

• нарушение созревания мегакариоцитов, выражающееся в наруше­нии отшнуровки тромбоцитов (непостоянный признак). При тя­желом течении заболевания может наблюдаться уменьшение ко­личества мегакариоцитов и изменения в их ядрах, напоминаю­щие изменения в мегалобластах.
Биохимический анализ крови — специфических изменений не существует. Однако при В₁₂-дефицитной анемии довольно часто наблю­дается гемолитический синдром, обусловленный внутрикостномозговым распадом эритрокариоцитов, а также укорочением продолжительности жизни периферических эритроцитов. Это проявляется неконъюгированной гипербилирубинемией. Возможно по­вышение содержания в крови ЛДГ, и ЛДГ₂ — обычно пропорцио­нально степени тяжести анемии. Часто отмечается умеренное повышение содержания железа в сы­воротке крови (преимущественно при развитии синдрома гемолиза).

Анализ мочи и кала — при развитии гемолиза в моче выявляется уробилин, в кале — увеличено количество стеркобилина.

Тест Шеллинга — позволяет оценить всасывание витамина В₁₂ в ки­шечнике в присутствии гастромукопротеина или без него и сделать зак­лючение о патогенетическом варианте В₁₂-дефицитной анемии (обус­ловлена она дефицитом гастромукопротеина или нарушением всасывания витамина В₁₂).  Больному дают принять внутрь витамин В₁₂, меченный радиоакт. элементом и спустя 1-6 часов внутримышечно вводят «ударную дозу» немеченого витамина В₁₂ для насыщения печеночного депо. За­тем измеряют содержание радиоактивного витамина В₁₂ в суточной моче. Снижение его экскреции указывает на нарушение всасывания витамина В₁₂ в кишечнике.

Диагноз

Диагностические критерии В₁₂-дефицитной анемии:

I. Основные диагностические критерии.

Гиперхромный характер анемии (сравнительно редко цветовой показатель нормальный).

Характерные изменения эритроцитов периферической крови: увеличение диаметра (макроцитоз), объема, сохранение остат­ков ядра (тельца Жолли, кольца Кэбота), ретикулоцитопения.

Характерные изменения со стороны лейкоцитов периферичес­кой крови: лейкопения, гиперсегментация нейтрофилов.

Тромбоцитопения. Характерные изменения миелограммы: появление в костном мозге
мегалобластов, гиперплазия красного кроветворного ростка, ги­персегментация нейтрофилов (стернальную пункцию следует про­изводить до лечения витамином В₁₂, так как даже 1-2 инъекциивитамина В₁₂ приводят к исчезновению мегалобластов).

Развитие клинической картины фуникулярного миелоза (как правило, при тяжелом и длительном течении заболевания).

Низкое содержание витамина В₁₂ в крови (Определение вита­мина В₁₂ в крови чаще всего производится радиоиммунологи­ческим методом.

II. Дополнительные диагностические критерии.

1. Атрофический гастрит, отсутствие соляной кислоты, пепсина и гастромукопротеина в желудочном соке (у 80-90% больных классическая пернициозная анемия, обусловленная дефици­том гастромукопротеина).

2. Обнаружение в крови антител к париетальным клеткам желуд­ка, гастромукопротеину или комплексу «витамин В₁₂ гастромукопротеин».

3. Положительный результат теста Шеллинга.

4. Повышенное выделение с мочой метилмалоновой кислоты.

5. Положительный результат пробной терапии витамином В₁₂. На 5-7 день лечения количество ретикулоцитов в периферической крови резко возрастает (ретикулоцитарный криз).

После установления диагноза В₁₂-дефицитной анемии необходи­мо выяснить причину дефицита витамина В₁₂. У большинства боль­ных речь идет о нарушении синтеза «внутреннего фактора Касла» (гастромукопротеина) вследствие развития диффузного атрофического гастрита (как правило, аутоиммунного генеза). Диагноз диффузного атрофического гастрита легко устанавливается с помощью фиброгастроскопии и биопсии слизистой оболочки желудка.

Фолиеводефицитная анемия

Фолиеводефицитная анемия относится к группе мегалобластных анемий. Развитие мегалобластного типа кроветворения обусловлено тем, что при дефиците фолиевой кислоты нарушается влияние вита­мина В₁₂ на синтез ДНК.

Этиология

Повышенная потеря фолатов

Может наблюдаться при тяжело протекающем циррозе печени (уменьшается депо фолатов в печени), гемодиализе, сердечной недо­статочности.

Патогенез

Вышеприведенные этиологические факторы приводят к уменьше­нию образования активной формы фолиевой кислоты — 5,10-метилентетрагидрофолиевой кислоты, необходимой для синтеза тимидин-монофосфата из уридинмонофосфата. В итоге нарушается синтез ДНК в кроветворных клетках и развивается мегалобластная анемия.

Клиническая картина

Заболевание чаще всего развивается у детей, лиц молодого возра­ста и у беременных женщин.

Больные предъявляют жалобы, характерные для анемии любого генеза — отмечается неспецифический анемический синдром. Однако, в отличие от В₁₂-дефицитной анемии отсутствуют жалобы, обусловлен­ные поражением нервной системы, больных не беспокоят ощущения ползания мурашек по ногам, онемение ног, нарушения чувствительно­сти. Нет также жалоб, обусловленных глосситом (болей и жжения в язы­ке). При осмотре обращает на себя внимание бледность кожи, субиктеричность.

При исследовании внутренних органов можно обнаружить не­большое увеличение селезенки (непостоянный признак) и синдром миокардиодистрофии (приглушенность сердечных тонов, негром­кий систолический шум на верхушке, нарушение фазы реполяризации миокарда левого желудочка на ЭКГ в виде снижения амп­литуды зубцов Т).

В отлич