СОП «Ведения пациента лечащим врачом в отделении»

Оценка: оценка состояния пациента, назначение лечения, выписка пациента

Состав: лечащий врач.

Сроки проведения:

-первичного осмотра пациента с момента поступления в отделение в течение 30 минут.

-предоперационного осмотра не позднее, чем за 30 минут до операции.

-послеоперационного осмотра в течение 2-х часов после перевода в отделение.

Сроки подготовки выписного эпикриза Ф.№027/у в день выписки до 12 часов.

Алгоритм:

1. Приветствовать пациента и установить с ним доверительные отношения.

2. Провести идентификацию пациента, путем устного опроса ФИО и даты рождения и сверки с данными медицинской карты стационарного больного Ф.№0013/у в программе АВИЦЕННА, идентификационного прикроватного листа.

3. Вымыть руки согласно технике мытья рук, по необходимости надеть маску.

4. Ознакомиться с медицинской документацией пациента (талон госпитализации, выписка из медицинской карты амбулаторного пациента Ф. №025/у, результаты анализов в соответствии со сроками давности, полнота дополнительных методов исследований согласно нозологии).

5. Провести сбор жалоб.

6. Собрать анамнез (анамнез жизни, анамнез заболевания, при инфекционных заболеваниях - эпиданамнез, наследственность, аллергологический анамнез, гинекологический анамнез у женщин, в т.ч. ПМ).

7. Провести оценку общего состояния, определить самочувствие пациента.

8. Провести объективный осмотр пациента.

9. Оценить психоневрологический статус.

10. Оценить тип телосложения.

11. Осмотреть кожные покровы и видимые слизистые оболочки:

- оценить цвет, тургор кожных покровов;

- определить наличие отёков;

- пропальпировать периферические лимфатические узлы, молочные железы.

12. Оценить функции опорно-двигательного аппарата (визуальный осмотр, пальпация, антропометрические измерения, выявить угловые деформации и ассиметрию сегментов конечностей, измерить длину и окружность конечностей, отек мягких тканей, флюктуацию, крепитацию, наличие болевых точек, определить объёма движений в суставах, определить уровень мышечной силы, изучить состояние позвоночника (кифоз, лордоз, ротация)).

13. Объективно исследовать органы дыхания:

- определить форму грудной клетки, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;

- осмотреть зев;

- определить ЧДД;

- провести пальпацию (голосовое дрожание), перкуссию, аускультацию лёгких.

14. Объективно исследовать органы кровообращения:

- провести визуальный осмотр области сердца;

- измерить АД, ЧСС.

15. Объективно исследовать органы пищеварения:

- осмотреть полость рта (зубы, язык);

- осмотреть область живота;

- провести пальпацию, перкуссию, аускультацию живота.

16. Объективно исследовать органы мочеполовой системы (при необходимости):

- визуальный осмотр, пальпация, перкуссия области почек;

- частота, характер мочеиспускания, наличие никтурии;

- наличие выделений из половых путей;

- у женщин: нарушение менструальной функции, ПМ, наличие выделения из влагалища, цвет, характер.

17. Вымыть руки после осмотра согласно технике мытья рук.

18. Установить предварительный и клинический диагноз.

19. Проинформировать пациента о состоянии его здоровья, целях, характере и объеме предполагаемой травматологической или ортопедической операции, дате планируемой операции, подготовке к оперативному вмешательству, подписание информированного добровольного согласия пациента на хирургическое вмешательство и лечение.

20. Определить перечень необходимых исследований и процедур, внести в лист врачебных назначений Ф.№004/у (программа АВИЦЕННА).

21. Согласовать дату операции с заведующим отделением.

21. Заполнить медицинскую документацию

22. В день оперативного вмешательства на утреннем обходе проверить исполнение врачебных назначений, проконтролировать готовность пациента к оперативному вмешательству.

23. Провести предоперационный осмотр: показания/противопоказания к оперативному вмешательству, планируемый объем операции, тип анестезии. Заполнить предоперационный эпикриз. Провести маркировку зоны предполагаемой операции специальным маркером.

24. Организовать транспортировку пациента из отделения в операционный зал согласно маршруту движения.

24. В операционном блоке оперирующий травматолог-ортопед в присутствии операционной бригады (ассистент, анестезиолог, операционная медицинская сестра, сестра-анестезистка) должен провести пред/постоперационную верификациюи тайм-аут, с проверкой наличия маркировки зоны предполагаемой операции и внесением записей в листе проведения предоперационной верификации и процедуры «Тайм-аут».

25. После операции заполнить протокол операции Ф.№008/у, внести в журнал операций, подтвердить/установить клинический диагноз, заполнить медицинскую документацию.

26.Организовать транспортировку пациента из палаты пробуждения в отделение согласно маршруту движения.

27. Провести послеоперационный осмотр пациента в отделении в течение 2-х часов после перевода в отделение, осмотр тяжелобольных в отделении / ОАРИТ каждые 2 часа:

· Жалобы;

· Оценка объективного статуса;

· Локальный статус согласно нозологии: характер состояния послеоперационных повязок (сухой, пропитаны патологической жидкостью), характер и объем отделяемой жидкости по дренажам.

· На перевязке: состояние послеоперационной раны;

· Краткое описание и результат проведенной перевязки: туалет раны, удаление / установка или оставление дренажей, промывание дренажей.

· Дополнительно для выявления/предупреждения послеоперационных осложнений

28. Внести данные  послеоперационного осмотра в виде дневниковой записи в медицинскую документацию, и журнал регистрации пациентов, находящихся под наблюдением

29. Проводить ежедневный осмотр пациента до утреннего обхода, во время утреннего обхода с заведующим отделением, в конце рабочего дня (16.00-16.30).

30. Осуществлять определение необходимости и сроков контрольного обследования (Рентгенография, УЗИ, КТ, МРТ, лабораторные анализы); консультации, определение объема лекарственной терапии, по показаниям проводить коррекцию лечения с передачей информацией дежурному врачу.

31. Вести ежедневные дневниковые записи в медицинской документации, оформить этапный эпикриз каждые 10 дней с контрольными анализами, чаще по показаниям.

32. Провести интерпретацию контрольных лабораторно-диагностических исследований, определить предполагаемую дату выписки пациента из стационара, согласовать с заведующим отделением.

33. Подготовить в 2-х экземплярах выписной эпикриз Ф.№027/у в день выписки до 12 часов, подать на подпись заведующему отделением.

34. Выдать пациенту на руки выписной эпикриз Ф.№027/у до 16 часов, провести разъяснение по проведенному лечению и дать рекомендации по продолжению терапии в амбулаторных условиях (профилактика осложнения и рецидивов заболевания, прием лекарственных препаратов, питание и др.).

35. Внести данные пациента и выписного эпикриза Ф.№027/у в ЭРСБ, АВИЦЕННУ.

36. Сдать медицинскую документацию в отдел медицинской статистики не позднее следующего дня после выписки пациента.