Синдром поликистозных яичников: классификация, этиология, патогенез, клинические формы, диагностика, лечебная тактика.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — это патология структуры и функции яичников, характеризующаяся яичниковой гиперандрогенией с нарушением менструальной и репродуктивной функции.

Синонимы: болезнь поликистозных яичников, первичные поликистозные яичники, синдром Штейна–Левенталя, склерополикистозные яичники.

Классификация.

Выделяют типичную форму (сопровождается яичниковой гиперандрогенией), сочетанную (надпочечниковая и яичниковая гиперандрогения) и центральную форму (с системными нарушениями ЦНС).

Этиопатогенез. СПКЯ является наследственно обусловленным заболеванием, характеризующимся нарушением менструального цикла, хронической ановуляцией, гиперандрогенией, увеличением размеров яичников и особенностями их морфологической структуры: двусторонним увеличением размеров яичников в 2–6 раз, гиперплазией стромы и текаклеток, множеством кистозноатрезирующихся фолликулов диаметром 5–8 мм, утолщением капсулы яичников.

Основными звеньями патогенеза являются:

Нарушение гонадотропной функции. Вследствие нарушения цирхорального ритма выделения ГнРГ с периода пубертата (генетически обусловленного, стрессорных факторов и пр.) увеличивается базальный уровень синтеза ЛГ и происходит относительное уменьшение продукции ФСГ. Избыточная секреция ЛГ приводит к гиперплазии тека клеток, усилению синтеза в них андрогенов. Последние вызывают атрезию фолликулов. На фоне дефицита ФСГ происходит снижение количества рецепторов ФСГ в гранулезных клетках и торможение роста и созревания фолликулов. По механизму отрицательной обратной связи чувствительность клеток аденогипофиза к ГнРГ повышается и таким образом происходит стойкое нарушение соотношения ЛГ/ФСГ, замыкая порочный круг.

Гиперандогения приводит к снижению в печени синтеза сексстероидсвязывающего глобулина, что в свою очередь приводит к увеличению в циркуляции свободных эстрогенов и андрогенов. Андрогены вызывают избыточный рост волос (гипертрихоз.)

Свободные андрогены в жировой ткани ароматизируются в эстрогены, а эстрогены в свою очередь стимулируют рост адипоцитов и усиливают ожирение. Т.о. внегонадный синтез эстрогенов создают риск развития гиперпластических процессов эндометрия.

Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия. При ожирении развивается периферическая инсулинорезистентность и гиперинсулинемия. Тека клетки яичников имеют рецепторы к инсулину, кроме этого увеличивается образование инсулиноподобного фактора роста, связываясь с рецепторами на тека клетках яичников таким образом усиливается синтез андрогенов в последних. Инсулин и инсулиноподобный фактор роста стимулируют выброс ЛГ, который также связываясь с тека клетками повышает синтез в яичниках андрогенов с последующей атрезией фолликулов. Инсулин снижает уровень стероидсвязывающего глобулина — повышается уровень свободного, биологически активного тестостерона.

Овариальные факторы. Последние исследования объясняют гиперпродукцию андрогенов генетически обусловленным дефектом ключевого фермента в синтезе андрогенов в яичниках и надпочечниках цитохрома Р450с17.

Показано, что у пациенток с СПКЯ в крови повышена концентрация ингибитора апоптоза, т.е. снижается процесс атрезии фолликулов, которые персистируют.

Клиническая картина.

Нарушение менструального цикла происходит по типу олиго- или аменореи. Поскольку нарушение гормональной функции яичников начинается с пубертатного периода, то и нарушения цикла начинаются с менархе и не имеет тенденции к нормализации. Следует отметить, что возраст менархе соответствует таковому в популяции — 12–13 лет (в отличие от адреногенитального синдрома, когда менархе запаздывает). Примерно у 15% больных нарушения менструального цикла могут носить характер дисфункционального маточного кровотечения на фоне гиперпластических процессов эндометрия (хроническая ановуляция — монотонный характер гиперэстроении).

Ановуляторное бесплодие всегда имеет первичный характер, в отличие от надпочечниковой гиперандогении, при которой возможна беременность и характерно ее невынашивание.

Гирсутизм различной степени выраженности, развивается с периода менархе.

Повышение массы тела отмечается у 50–70% женщин с СПКЯ. Ожирение, чаще, имеет универсальный характер, отношение объема талии к объему бедра более 0,85, что характеризует женский тип ожирения.

Молочные железы развиты правильно, на фоне хронической ановуляции может развиваться фиброзно-кистозная мастопатия.

Диагностика.

Характерный анамнез, внешний вид и клиническая картина.

Ультразвуковое исследование: симметричное увеличение яичников с обеих сторон и их объема (более 9 см. куб.), увеличение плотности стромы (строма составляет более 25% объема яичников) и капсулы, множество фолликулов 8-10 мм в диаметре по периферии в виде «ожерелья».

Гормональные исследования: увеличение соотношения ЛГ/ФСГ (более 2,5 чаще 3), повышение уровня тестостерона при нормальном содержании ДЭА и ДЭА-С, после пробы с дексаметазоном уровень андрогенов снижется незначительно — примерно на 25 %, проба с АКТГ отрицательная, снижение уровня эстрогенов.

При лапароскопии обнаруживается двухстороннее увеличение яичников, поверхность их гладкая, капсула плотная, жемчужно-белого цвета, по ее поверхности видны древовидно ветвящиеся мелкие сосуды.

Лечение.

Лечение пациенток с СПКЯ направлено на:

· нормализацию массы тела и метаболических нарушений;

· восстановление овуляторных менструальных циклов;

· восстановление генеративной функции;

· устранение гиперпластических процессов эндометрия;

· устранение клинических проявлений гиперандрогении — гирсутизма, угревой сыпи.

Независимо от конечной цели лечения на первом этапе необходима нормализация массы тела и коррекция метаболических нарушений.

У инсулинорезистентных пациенток с нормальной массой тела рекомендуют на I этапе терапию метформином — приводит к снижению периферической инсулинорезистентности, улучшая утилизацию глюкозы в печени, мышцах и жировой ткани. Длительность терапии 3–6 мес, в том числе на фоне стимуляции овуляции.

Стимуляцию овуляции проводят у пациенток, планирующих беременность, после нормализации метаболических нарушений. На первом этапе индукции овуляции применяют кломифена цитрат. Механизм его действия основан на блокаде эстрогеновых рецепторов на всех уровнях репродуктивной системы. После отмены кломифена цитрата по механизму обратной связи происходит усиление секреции гонадолиберина, что нормализует выброс ЛГ и ФСГ и, соответственно, овариальный фолликулогенез. Кломифена цитрат назначают с 5-го по 9-й день менструального цикла по 50–100 мг в день.

В связи с антиэстрогенным эффектом кломифена цитрата может быть недостаточное натяжение цервикальной слизи в преовуляторном периоде, снижение пролиферативных процессов в эндометрии. С целью лечения этих нежелательных эффектов назначают натуральных эстрогенов — эстрадиол в дозе 2–4 мг с 9-го по 14-й день цикла.

Во вторую фазу цикла с 16-го по 25-й день назначают гестагены (дидрогестерон 20 мг в сутки или прогестерон 200 мг в сутки).

Консервативная терапия пациенток с СПКЯ предполагает также использование комбинированных эстроген-гестагенных препаратов (Диане-35, Жаннин), с антиандрогенным действием, которые позволяют восстановить ритм менструаций, проводить профилактику гиперпластических процессов эндометрия, уменьшить проявления гипертрихоза.

Патогенетически обоснованной является терапия анонистами ГнРГ с целью получения ребаундэффекта после их отмены (бесерелин, гозерелин). Рекомендуют 4–6 инъекции агонистов ГнРГ.

Хирургическое лечение: клиновидная резекция яичников, каутеризация яичников при помощи различных энергий (термо, электро, лазерной), которая основана на разрушении стромы. Выбор методики хирургической стимуляции овуляции зависит от типа и объёма поликистозных яичников, длительности ановуляции. При значительном увеличении объёма поликистозных яичников независимо от типа рекомендуют клиновидную резекцию. При незначительном увеличении объёма поликистозных яичников можно проводить эндокоагуляцию стромы по типу демедуляции. Такая тактика основана на патогенетических механизмах хирургической стимуляции овуляции — проводят максимальное удаление (или разрушение) андрогенсекретирующей стромы поликистозных яичников, в результате уменьшается внегонадный синтез эстрона из тестостерона, нормализуется чувствительность гипофиза к гонадолиберину.