Группа Магнезит- ведущий инженер по ТОИР.

________________________________________________________

(для учащихся место учебы, для детей - название детского

учреждения, школы);

для инвалидов – род и группа инвалидности, и.о.в., да, нет

(подчеркнуть)

6.Кем направлен больной – поликлиникой №1

7.Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет,

Через 18 часов после начала заболевания, получения травмы;

госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

8.Врачебный диагноз ХОБЛ III СТ. Обострение ДН II.

· Причина обращения:

1.Мнение больного о своем состоянии

2.Ожидаемый результат – верит в улучшение здоровья.

· Источник информации (подчеркнуть):

пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др. источники

Возможность пациента общаться: да, нет

Речь: нормальная, отсутствует, нарушена (подчеркнуть)

Зрение: нормальное, снижено, отсутствует

Слух: нормальный, снижен, отсутствует

· Жалобы пациента:

- в настоящий момент: на приступы удушья, на затруднение дыхания, на одышку при незначительной физической нагрузке, на кашель с трудно отделяемой мокротой.

· История болезни:

- когда началось – считает себя больным с 1995 года.

- как началось – впервые появился приступ удушья.

- как протекало - В последующие года отмечается усиление жалоб – появление одышки при незначительной физической нагрузке, ночью; появление кашля при вдыхании холодного воздуха. Также появился кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты. Втечение последующих лет регулярно обследовался в стационаре.

- проводимые исследования - ОАК, ОАМ, Биохимия крови, анализ крови на ВИЧ, RW, ЭКГ, ЭХО, Рентгенография грудной клетки, ФВД, Общий анализ макроты, ПТИ, МНО, АССТВ, ФПП, АСТ.

- лечение, его эффективность – назначено: Ацекардол 100 мг- утром, Форадил – комби 2 капсулы по 2 раза в день, Теопэк – 0,3 ½ таблетки 2 раза в день, Амлодипиг 10мг утром, ингаляции с препаратами беротек, сальбутамол.

· История жизни:

- условия, в которых рос и развивался (бытовые условия) – рос и развивался соответственно возрасту.

- условия труда, профвредности, окружающая среда - частые переохлаждения в зимний период года

- перенесенные, заболевания, операции - ОРВИ, острый тонзилит, типичная пневмония, сухой плеврит.

- сексуальная жизнь (возраст, предохранение, проблемы) -

- гинекологический анамнез: (начало менструации, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последняя менструация, количество беременностей,

родов, аборты, выкидыши, менопауза - возраст)

- аллергический анамнез:

непереносимость пищи – отрицает.

непереносимость лекарств- рибоксин – в виде сыпи.

непереносимость бытовой химии – отрицает.

- особенности питания: (что предпочитает) - питается регулярно, диету не соблюдает.

- вредные привычки: Курит.

курит ли больной (со скольких лет, сколько в день) Курит с 14 лет по 15-20 сигарет в день. Индекс курильщика = 40 пачек/лет.

отношение к алкоголю (подчеркнуть) негативное.

(не употребляет, умеренно, избыточно)…………………………

- образ жизни, духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности) верит в бога, любит рыбалку.

- социальный статус (роль в семье, на работе/школе, финансовое положение) женат; 2 дочери; здоровы.

- наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний: (подчеркнуть) диабет, высокое давление, заболевание сердца, инсульт, ожирение, туберкулез,

рак, заболевания желудка, кровотечение, аллергия,

заболевания почек, щитовидной железы).

· Физиологические данные. Объективное исследование:

(нужное подчеркнуть)

3.Сознание: ясное, спутанное, отсутствует

4. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное

5. Рост 175

6. Вес 85

7. Температура 36,6

8. Состояние кожи и слизистых – кожные покровы цианотичны, слизистые цианотичны.

тургор, влажность – тургор нормальный.

цвет (гиперемия, бледность, желтушность, цианоз)

дефекты, пролежни (да, нет)

отеки (да, нет)

лимфоузлы (увеличены, не увеличены) не пальпируються.

9.Костно-мышечная система:

деформация скелета (да, нет)

деформация суставов (да, нет) суставы без припухлости, движения сохранены.

атрофия мышц (да, нет) - мышечный тонус нормальный.

10. Дыхательная система:

изменение голоса (да, нет) - голос громкий, чистый.

число дыхательных движений – 19.

дыхание глубокое, поверхностное (подчеркнуть) - жесткое дыхание.

дыхание ритмичное (да, нет) ………………………………….......

характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

экскурсия грудной клетки:…………………………………………

симметричность (да, нет)…………………………………………..

кашель (да, нет) сухой, с трудно отделяемой мокротой.

мокрота (да, нет)……………………………………………………..

характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, слизистая

запах (специфический) да, нет – цвет серый, характер гнойно - слизистый.

Аускультация легких:

дыхание: везикулярное, жесткое

хрипы: наличие, отсутствие – хрипы сухие, свистящие.

11.Сердечно-сосудистая система:

Пульс (частота,наполнение, напряжение, ритм, симметричность)

ЧСС 72 дефицит пульса

А/Д на двух руках: левая, 125/70 правая 120/70

Отеки – нет.

12. Желудочно-кишечный тракт.

аппетит: не изменен, снижен, повышен, отсутствует.

глотание: нормальное, затрудненное.

съемные зубные протезы (да, нет).

язык: обложен (да, нет) – язык розового цвета.

рвота: (да, нет).

характер рвотных масс

стул: оформлен, запор, понос, недержание, примеси (кровь,

гной, слизь) - стул оформлен.

живот: увеличен в объеме (%) – округлой формы.

метеоризм, асцит – не выявлено.

ассиметричен (да, нет) – симметричный.

болезненность при пальпации (да, нет).

напряжен (да, нет)

13. Мочевыделительная система.

мочеиспускание:

свободное, затруднено, болезненное, учащено

цвет мочи: обычный, изменен, (гематурия), «мясные помои»,

цвет пива, прозрачность.

14. Эндокринная система:

характер оволосения: мужской, женский.

распределение подкожной клетчатки – подкожно жировая клетчатка развита умеренно по мужскому типу.

видимое увеличение щитовидной железы (да, нет) – щитовидная железа не пальпируется.

признаки акромегалии: (да, нет)

гинекомастия: (да, нет)

15. Нервная система.

сон: нормальный, беспокойный, бессонница – нарушен приступами удушья.

Тремор – нет.

нарушение походки – походка нормальная.

парезы, параличи – отсутствуют.

 

Сестринские проблемы: