Принципы терапии аллергических заболеваний

Принципы терапии аллергических заболеваний

В последние годы достигнуты значительные успехи в понима­нии причин и механизмов развития аллергического воспале­ния и формировании подходов к лечению аллергических за­болеваний. Принят ряд международных и национальных со­глашений по диагностике и лечению бронхиальной астмы, аллергического ринита, атонического дерматита, разработа­ны формуляры и стандарты терапии этих заболеваний. Однако, реальная практика оказания медицинской помощи больным аллергическими заболеваниями, к сожалению, остается далекой от совершенства. Это связано как с объективными причинами (высокая стоимость лечения, недостаточная до­ступность верифицирующей диагностики, оборудования для мониторинга тяжести заболевания и др.), так и с субъектив­ными факторами. К числу последних следует отнести много­численные мифы, касающиеся эффективности и целесооб­разности применения тех или иных сомнительных методов лечения атопии. Общепризнано, что лечение аллергических заболеваний обязательно включает специфические методы терапии и ра­циональную фармакотерапию. К специфическим методам лечения относятся мероприятия, направленные на элимина­цию действующего аллергена и аллерген-специфическую иммунотерапию.

Элиминация аллергенов

Элиминация - удаление внешних факторов, вызывающих болезнь. В случае аллергических заболеваний речь идет об удалении причинно-значимых аллергенов. Элиминация ал­лергенов относится к патогенетическим методам лечения при пищевой, лекарственной и ингаляционной аллергии.

В лечении пищевой аллергии элиминация заключается вназначении диеты, не содержащей аллергизирующего вещества. Устранение какого-либо пищевого продукта и его заме­щение другим продуктом той же калорийности и с таким же содержанием белка обычно не представляет трудностей.

Пациентам, страдающим истинной лекарственной аллер­гией, рекомендуют избегать приема медикаментов, к кото­рым имеется сенсибилизация, а также медикаментов, имею­щих аналогичную им химическую структуру, и комплексных препаратов, в состав которых входит лекарственное средст­во, вызывающее аллергическую реакцию.

Если речь идет об ингаляционных аллергенах, осуществ­лять контроль чистоты вдыхаемого воздуха и устранять при­чинно-значимые аллергены гораздо труднее. Нужно учесть, что воздух, полностью свободный от пыли и органических загрязнений, встречается крайне редко. Искусственно сво­бодный от пыли и пыльцы воздух может быть обеспечен кон­диционированием воздуха.

При лечении больных слегкими формами атопической бронхиальной астмы и аллергического ринита домашние ис­точники пыли способны играть решающую роль в поддержа­нии болезни, а их удаление может привести к продолжитель­ному или окончательному исчезновению ее симптомов.

Больной, живущий в старой сырой квартире, может ожи­дать улучшения состояния только после перемены места жи­тельства. Однако подобные рекомендации трудно выполни­мы в реальной жизни. Существует комплекс мероприятий, на­правленных па элиминацию домашней пыли, позволяющий уменьшить аллергенную нагрузку на пациента с бытовой сен­сибилизацией и, тем самым, добиться улучшения самочувст­вия. В частности, не следует допускать захламления квартиры, рекомендуется убрать мягкую мебель, шерстяные ковры, ста­рые шерстяные вещи и драпировки. Тяжелые шторы лучше заменить на легко подвергающиеся стирке. Игрушки у детей должны быть пластиковыми, деревянными, металлическими, т.е. легко подвергающимися влажной очистке. Следует полно­стью исключить контакт с игрушками, содержащими пух. Кроме того, предпочтительны полы, покрытые линолеумомили деревянные. Не рекомендуется держать в квартире до­машних животных, птиц и разводить цветы. Следует прово­дить 1-2 раза в неделю влажнуюуборку квартиры. Во время "уборки страдающий аллергией должен находиться вне квар­тиры. Обязательным условием является запрещение курения в квартире и использование различных дезодорантов, лаков и других косметических средств, вызывающих раздражение дыхательных путей.

При наличии пыльцевой сенсибилизации иногда бывает достаточно устранить растения, находящиеся рядом с окна­ми спальни больного. Однако при сенсибилизации к пыльце ветроопыляемых растений (деревья, травы, полынь, амбро­зия и др.) от этого нельзя ожидать успеха. В случае повышен­ной чувствительности к пыльце березы рекомендуют пересе­ляться в южные области, хотя бы на время цветения деревьев, при сенсибилизации к пыльце амброзии рекомендуют пере­езд на север. В июне от пыльцы злаковых трав, помимо пре­бывания в комнате с кондиционированным воздухом, можно спастись только в пустыне или Заполярье.

При невозможности полностью исключить контакт с ал­лергенами пациентам, страдающим аллергическими заболе­ваниями, рекомендуют проведение аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ).

Лечебные аллергены

В России для АСИТ используются водно-солевые экстрак­ты, представляющие собой смесь аллергенных и не аллерген­ных материалов, депонированные и модифицированные формы лечебных аллергенов.Применяются они для лечения как ингаляционных форм аллергических заболеваний, так и анафилактических реакций на ужаление перепончатокрылы­ми. Депонированные и модифицированныелечебные аллер­гены обладают меньшей аллергенностью и большей иммуногенностью, в связи с чем показали себя более эффективными средствами с меньшим количеством побочных эффектов, ре­гистрируемых в процессе АСИТ. Можно использовать также смеси водно-солевых экстрактов, учитывая возникающие при этом две проблемы. Во-первых, концентрация каждого из аллергенов в смеси уменьшается, что затрудняет достиже­ние оптимальной дозы главного аллергена. Во-вторых, эф­фект АСИТ смесью аллергенов наступает позже в связи с бо­лее поздним достижением оптимальной дозы.

АСИТ приводит к снижению чувствитель­ности пациента к данному аллергену, выявляемой проведени­ем аллерген-специфических провокационных проб, к исчез­новению клинической симптоматики в период естественно­го воздействия аллергена или к уменьшению ее выраженнос­ти и к сокращению потребности в противоаллергических ле­карственных препаратах,

• АСИТ высокоэффективна при аллергических сезонных и круглогодичных ринитах (риноконъюнктивитах) и при атопической бронхиальной астме.

• В отличие от всех существующихметодов лечения аллер­гических заболеваний положительный эффект от АСИТ со­храняется на длительный (как минимум в течение несколь­ких лет) период.

• Чем в более раннем возрасте пациента и чем при более ранних стадиях заболевания проведена АСИТ, тем выше ее ле­чебное действие.

• Своевременно проведенная эффективная АСИТ преду­преждает переход более легких форм заболевания в более тя­желые и трансформацию аллергического ринита в бронхи­альнуюастму.

• Клинически лечебное действие АСИТ достигается при за­вершении повторных (3-5) курсов лечения, но может про­явиться после 1-го курса.

Безопасность АСИТ

В ходе проведения АСИТ в ответ на введение аллергена мо­гут возникнуть нежелательные побочные эффекты в виде ме­стных или системных реакций.

К местным реакциям относят те, которые возникают в месте введения аллергена и характеризуются местной гипе­ремией, иногда чувством зуда в области инъекции, признака­ми отека ткани. Эти реакции возникают в пределах первых 30 мин, хотя следует иметь в виду, что они могут возникнуть и в более отдаленные сроки. Возникновение местных реакций является поводом для коррекции дозы аллергена (ее умень­шения) при последующем введении.

Системные реакции - это реакции, возникающие вне области введения аллергена. Если эти реакции возникают, то они проявляются в пределах нескольких минут после инъек­ции аллергена и в редких случаях - спустя 30 мин. Обосно­ванным является подразделение системных реакций на не уг­рожающие жизни пациента и угрожающие (анафилактичес­кий шок, отек жизненно важных органов - отек гортани). К системным реакциям могут быть отнесены такие, как голо­вная боль, боли в суставах, ощущение дискомфорта. К уме­ренным признакам системных реакций относят легкие про­явления ринита или бронхиальной астмы (пиковая скорость выдоха не ниже 60% от должной величины или от показателя пациента в период стойкой ремиссии), хорошо контролиру­емыесоответствующими лекарственными препаратами (HI-антагонистами или ингаляционными бета2-агонистами ). Бо­лее выраженной степени реакции соответствуют признаки крапивницы, отека Квинке, нарушениебронхиальной прохо­димости (показатели пиковой скорости выдоха ниже 60% от должной величины или от показателя пациента в период стойкой ремиссии), контролируемые соответствующим ле­чением. Угрожающиежизни реакции требуют проведения ин­тенсивной терапии. При возникновении системных реакций обязательным является пересмотр программы СИТ для дан­ного пациента.

Хотя существуют указания на то, что время наступления системных реакций коррелирует с их тяжестью, следует иметь в виду, что эти реакции могут возникнуть и через 30-60 мин после инъекции аллергена. Размер местной реакции не явля­ется надежным предсказателем системной реакции. В ряде исследований, обобщающих большое число наблюдений, по­казано, что большее число случаев системных реакций воз­никало в отсутствие предшествующей сильной местной реак­ции.

Анализ системных реакций показывает, что в боль­шинстве случаев они возникали вследствие отклоне­ния от принятых правил проведения АСИТ.

Основными причинами развития системных реак­ций во время проведения АСИТ являются следующие:

1. Нарушение протокола проведения АСИТ:

• ошибка в используемой дозе аллергена;

• использование в ходе АСИТ аллергена из нового флакона (переход на другую серию, с другой аллергенной активнос­тью);

• введение аллергена больным бронхиальной астмой в пе­риод клиническихпроявлений заболевания;

■введениеочереднойлечебнойдозыаллергенанафонеобострениязаболевания (втомчислене только аллергичес­кого).

2. Чрезвычайно высокая степень повышенной чувствитель­ности пациента (и, соответственно, недостаточно скоррек­тированный режим доз).

3. Одновременное использование пациентами бета-блокаторов.

По отношению к многомиллионному числу инъекций ал­лергенов, осуществляемых ежегодно во всем мире, частота возникновения нежелательных системных реакций является низкой. Проблемы, связанные с возникновением осложне­ний АСИТ в виде тяжелых системныхреакций, появляютсяв тех странах, где к проведению АСИТ допускают не только вра­чей специалистов (аллергологов), но и врачей других специ­альностей, и врачей общей практики (семейных врачей). В странах, в которых АСИТ выполняют только специалисты, имеющие опыт и узаконенное право проведения такого лече­ния, а само лечение осуществляется в специализированных медицинских учреждениях, имеющих необходимые средства для лечения возможных побочных эффектов, системные ре­акции, если и возникали, то не приводили к серьезным по­следствиям. В связи с вышеизложенным, обязательным пра­вилом является следующее: АСИТ (аллерген-специфичес­каягипосенсибилизация) должна выполняться только обученными специалистами (врачами аллерголога­ми), имеющими опыт проведения этого лечения, в ус­ловиях аллергологического кабинета или стационара. Обязанностью врача общего профиля является направле­ние пациента с установленным диагнозом аллергического за­болевания или с подозрением на таковой к врачу аллергологу для решения, в частности, вопроса о проведенииАСИТ.

Назначение АСИТ

АСИТ аллергенами из яда перепончатокрылых является единственным эффективным методом лечения анафилакти­ческих реакций на ужаление этими насекомыми. Наличие у пациента такого заболевания является абсолютным показа­нием к назначению АСИТ (1). Следует соблюдать следующие правила при лечении ядами перепончатокрылых:

- исключить возможность ужаленияв процессе АСИТ,

- всегда иметь противошоковый набор медикаментов и инструментов при производстве инъекции аллергена из яда перепончатокрылых.

Противопоказания к АСИТ аллергеном из яда перепонча­токрылых очень ограничены, к абсолютным противопоказа­ниям относят тяжелые иммунопатологические и иммуноде-фицитные состояния, онкологические и психические забо­левания.

АСИТ ингаляционными аллергенами позволяет уменьшить симптомы болезни и потребность в медикаментах, требую­щихся для контроля клинического состояния больных аллер­гическими риноконъюнктивитами и атопической бронхи­альной астмой.

АСИТ при ингаляционной аллергии назначают:

• при доказанной IgE-зависимой природе заболевания;

• с учетом того, что за развитие клинических проявлений заболевания ответственны именно эти аллергены;

• при проведении элиминационных мероприятий до нача­ла лечения;

• с учетом и, при необходимости,терапией потенциальных обострений интеркуррентных болезней.

АСИТ назначается пациентам:

• с аллергическим ринитом ( риноконъюнктивитом);

• с легкой и среднетяжелой формой бронхиальной астмы, при показателях FEVj более 70% от должных величин после адекватнойфармакотерапии:

• с симптомами болезни, не контролируемымив должной степени после элиминации аллергенов и фармакотерапии;

• имеющим как бронхиальные, так и риноконъюнктивальныесимптомы;

• отказывающимся от длительного (постоянного) приема фармакологических препаратов;

 

Противопоказания к АСИТ:

• тяжелые иммунопатологические состоянияи иммунодефициты;

• онкологические заболевания;

• тяжелые психические расстройства;

• лечение бета-блокаторами, включая топические формы;

• невозможность соблюдения пациентом схемы назначен­ного лечения;

• тяжелая форма бронхиальной астмы, не контролируемая фармакотерапией (FEVj менее 70% после проведения адек­ватной фармакотерапии);

• сердечно-сосудистые заболевания, при которых возмож­ны осложнения при использовании адреналина ( эпинефрина);

• дети до 5 лет,

Беременность не является противопоказанием для прове­дения АСИТ, но, в основном, лечение не следует начинать в этот период.

Совершенствование АСИТ

Совершенствование АСИТ и лечебных форм аллергенов направлено, с одной стороны, на снижение способности ле­чебных препаратов вызывать аллергические реакции, а с дру­гой - на сохранение или усиление их иммуногенных свойств. Это необходимо для повышениятерапевтической эффектив­ности АСИТ и улучшенияпрофиля безопасности лечебных форм аллергенов.

Для достижения такой цели используют как изменения способов введения и доставки лечебных аллергенов, так и разнообразные методы модификации самих аллергенных начал.

В Институте иммунологии Минздрава РФ на протяжении ряда лет выполнялись работы по направленной модифика­ции иммуногенных и аллергенных свойств распространен­ных аллергенов путем получения комплексных соединений молекул аллергенов и иммуностимуляторов. Результатомэтих работ явилось создание лечебных препаратов на основе аллергоидовпыльцевых аллергенов и иммуностимулятора полиоксидония. Эти препараты в настоящее время проходят клиническиеиспытания.

Разработка этих новых и высокоактуальных научных на­правлений обеспечит повышение эффективности аллерген-специфическойтерапии, еще более укрепит и расширит ее использование в комплексе противоаллергических лечебных и профилактических мероприятий.

Антигистаминные средства

С 1937 г., когда впервые в эксперименте было доказано противогистаминное действие ранее синтезированных соедине­ний, ведется разработка и совершенствование лечебных ан-тигистаминных препаратов.

На сегодняшний день можно выделить несколько групп, различающихся механизмомдействия;

• препараты, блокирующие Н1-гистаминовые рецепторы;

• препараты, повышающие способность сыворотки крови связывать гистамин;

• препараты, тормозящие высвобождение гистаминаиз тучных клеток.

Блокаторы H1 -гистаминовых рецепторов

В настоящее время известно более 150 препаратов - анта­гонистов Н 1 -гистаминовых рецепторов. Все их можно разде­лить на 3 группы: Н₁ -блокаторы 1 -го поколения, характеризу­ющиеся низкой селективностью и продолжительностью дей­ствия 4-12 ч; Н1-блокаторы 2-го поколения, обладающие вы­сокой селективностью, продолжительностью действия 18-24 ч, подвергающиеся метаболизму в организме человека; H1-блокаторы 3-го поколения, являющиеся конечными метабо­литами, обладающими высокой селективностью действия и продолжительностью действия 24 ч.

Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов снижают реак­цию организма на гистамин, снимают обусловленный гистамином спазм гладкой мускулатуры, уменьшают проницае­мость капилляров и отек тканей, снимают гипотензивный эффект, вызванный гистамином, и устраняют другие эффек­ты гистамина. Классическими показаниями для назначения антигистаминных средств являются аллергический ринит и конъюнктивит, крапивница и отек Квинке, атонический дер­матит. В современной литературе все чаще описываются на­блюдения успешного применения антигистаминных препа­ратов при бронхиальной астме.

Несмотря на хорошо известные нежелательные эффекты H1-блокаторов 1-го поколения (кратковременность дейст­вия, многократность приема в сутки, кокаиноподобноеместноанестезирующее действие, хинидиноподобное действие, седативное действие, стимуляция аппетита, дисфункция же­лудочно-кишечного тракта, нарушение зрения, мочеиспуска­ния, тахифилаксия и др.), они занимают прочные позиции в аллергологической практике. Это связано, во-первых, с на­копленным богатым опытом использования этих средств, во-вторых, с наличием побочных эффектов, которые в опреде­ленной клинической ситуации могут оказаться желательны­ми (в частности, наличие антисеротониновой активности, местноанестезирующего или седативного действия), в-треть­их, с более низкой стоимостью в сравнении с препаратами 2-го и 3-го поколений. Наличие инъекционных лекарственных форм H-блокаторов 1-го поколения делает их незаменимы­ми в острых и неотложных ситуациях.

Основные преимущества препаратов 2-го поколения перед Н-блокаторами I -го поколения сводятся к следующим пози­циям:

• высокая специфичность и высокое сродство к H1-рецепторам;

• быстрое начало действия (за исключением астемизола);

• достаточная продолжительность антигистаминного дей­ствия (до 24 ч) и возможность однократного приема в сутки;

• отсутствие блокады других типов рецепторов, с чем связа­ны побочные эффекты Н1 -антагонистов I -го поколения;

• непроходимость через гематоэнцефалический барьер в терапевтических дозах и отсутствие седативного действия (или встречающееся крайне редко);

• отсутствие связи абсорбции препарата с приемом пищи;

• отсутствие тахифилаксии.

Большинство Н 1 -антагонистов 2-го поколения (за исклю­чением цетиризина) являются метаболизируемыми продук­тами, т.е. вводятся в организм человека в виде пролекарства, из которого образуются фармакологически активные мета­болиты, оказывающие противогистаминное действие. В про­цессе применения препаратов этого поколения были зареги­стрированы чрезвычайно редкие, но очень опасные ослож-

нения, связанные с кардиотоксическим действием пролекарства (терфенадина, астемизола). В связи с этим во многих странах отказались от массового клинического применения этих средств.

При дальнейших исследованиях были предприняты по­пытки модифицировать препараты таким образом, чтобы со­здать лекарственное средство на основе фармакологически активного конечного метаболита. На сегодняшний день в России зарегистрированыфексофенадин и деслоратадин. Многолетний опыт применения фексофенадина свидетель­ствует о высокой эффективности и хорошем профиле безо­пасности этого Н1-блокатора 3-го поколения в лечении ал­лергических заболеваний.

В определенных клинических ситуациях оправдано при­менение Н1 -антагонистов местного действия. Попу­лярнымитопическими антигистаминными средствами для лечения аллергического ринита и конъюнктивита стали ацеластин и левокабастин. Разовые дозы Н1-антагонистов этой группы несравненно ниже тех, которые потребовались бы для системного использования. Основным нежелательным побочным эффектом местной противогиста минной терапии является чувство раздражения в носу или глазах.

Принципы терапии аллергических заболеваний

В последние годы достигнуты значительные успехи в понима­нии причин и механизмов развития аллергического воспале­ния и формировании подходов к лечению аллергических за­болеваний. Принят ряд международных и национальных со­глашений по диагностике и лечению бронхиальной астмы, аллергического ринита, атонического дерматита, разработа­ны формуляры и стандарты терапии этих заболеваний. Однако, реальная практика оказания медицинской помощи больным аллергическими заболеваниями, к сожалению, остается далекой от совершенства. Это связано как с объективными причинами (высокая стоимость лечения, недостаточная до­ступность верифицирующей диагностики, оборудования для мониторинга тяжести заболевания и др.), так и с субъектив­ными факторами. К числу последних следует отнести много­численные мифы, касающиеся эффективности и целесооб­разности применения тех или иных сомнительных методов лечения атопии. Общепризнано, что лечение аллергических заболеваний обязательно включает специфические методы терапии и ра­циональную фармакотерапию. К специфическим методам лечения относятся мероприятия, направленные на элимина­цию действующего аллергена и аллерген-специфическую иммунотерапию.

Элиминация аллергенов

Элиминация - удаление внешних факторов, вызывающих болезнь. В случае аллергических заболеваний речь идет об удалении причинно-значимых аллергенов. Элиминация ал­лергенов относится к патогенетическим методам лечения при пищевой, лекарственной и ингаляционной аллергии.

В лечении пищевой аллергии элиминация заключается вназначении диеты, не содержащей аллергизирующего вещества. Устранение какого-либо пищевого продукта и его заме­щение другим продуктом той же калорийности и с таким же содержанием белка обычно не представляет трудностей.

Пациентам, страдающим истинной лекарственной аллер­гией, рекомендуют избегать приема медикаментов, к кото­рым имеется сенсибилизация, а также медикаментов, имею­щих аналогичную им химическую структуру, и комплексных препаратов, в состав которых входит лекарственное средст­во, вызывающее аллергическую реакцию.

Если речь идет об ингаляционных аллергенах, осуществ­лять контроль чистоты вдыхаемого воздуха и устранять при­чинно-значимые аллергены гораздо труднее. Нужно учесть, что воздух, полностью свободный от пыли и органических загрязнений, встречается крайне редко. Искусственно сво­бодный от пыли и пыльцы воздух может быть обеспечен кон­диционированием воздуха.

При лечении больных слегкими формами атопической бронхиальной астмы и аллергического ринита домашние ис­точники пыли способны играть решающую роль в поддержа­нии болезни, а их удаление может привести к продолжитель­ному или окончательному исчезновению ее симптомов.

Больной, живущий в старой сырой квартире, может ожи­дать улучшения состояния только после перемены места жи­тельства. Однако подобные рекомендации трудно выполни­мы в реальной жизни. Существует комплекс мероприятий, на­правленных па элиминацию домашней пыли, позволяющий уменьшить аллергенную нагрузку на пациента с бытовой сен­сибилизацией и, тем самым, добиться улучшения самочувст­вия. В частности, не следует допускать захламления квартиры, рекомендуется убрать мягкую мебель, шерстяные ковры, ста­рые шерстяные вещи и драпировки. Тяжелые шторы лучше заменить на легко подвергающиеся стирке. Игрушки у детей должны быть пластиковыми, деревянными, металлическими, т.е. легко подвергающимися влажной очистке. Следует полно­стью исключить контакт с игрушками, содержащими пух. Кроме того, предпочтительны полы, покрытые линолеумомили деревянные. Не рекомендуется держать в квартире до­машних животных, птиц и разводить цветы. Следует прово­дить 1-2 раза в неделю влажнуюуборку квартиры. Во время "уборки страдающий аллергией должен находиться вне квар­тиры. Обязательным условием является запрещение курения в квартире и использование различных дезодорантов, лаков и других косметических средств, вызывающих раздражение дыхательных путей.

При наличии пыльцевой сенсибилизации иногда бывает достаточно устранить растения, находящиеся рядом с окна­ми спальни больного. Однако при сенсибилизации к пыльце ветроопыляемых растений (деревья, травы, полынь, амбро­зия и др.) от этого нельзя ожидать успеха. В случае повышен­ной чувствительности к пыльце березы рекомендуют пересе­ляться в южные области, хотя бы на время цветения деревьев, при сенсибилизации к пыльце амброзии рекомендуют пере­езд на север. В июне от пыльцы злаковых трав, помимо пре­бывания в комнате с кондиционированным воздухом, можно спастись только в пустыне или Заполярье.

При невозможности полностью исключить контакт с ал­лергенами пациентам, страдающим аллергическими заболе­ваниями, рекомендуют проведение аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ).