Беременность и бронхиальная астма.

БА - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам и ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространённой, но изменяющейся по своей выраженности обструкции дыхательных путей в лёгких, которая часто бывает обратима либо спонтанно, либо под действием лечения».

Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести

	Дневные симптомы	Ночные симптомы	ПСВ или ОФВ1 Вариабельность ПСВ
Ступень I Интермиттирующая	Нет симптомов и норма≤ 2 в месяц< 1 в неделю		³ 80% <20%
Ступень II Легкая персистирующая	>1 в неделю, но < 1 в день Обострения могут нарушать активность	> 2 в месяц	³ 80% 20-30%
Ступень III Средней тяжести персистирующая	Ежедневно Обострения нарушают активность	> 1 в неделю	60-80% >30%
Ступень IV Тяжелая персистирующая	Постоянные Ограничение физической активности	Частые	£60% >30%

Тяжесть течения оценивают с учетом трех показателей: клинической картины, показателей проходимости бронхов (таблица 1), и объема получаемой больным фармакотерапии.

При постановке на учет по беременности женщина с астмой должна быть направлена:

- на проведение компьютерной спирографии

- на консультацию к врачу-пульмонологу

В дальнейшем беременной женщине должна ежемесячно проводиться пикфлоуметрия для определения пиковой скорости выдоха (ПСВ). При нормальной беременности и контролируемой астме величина ПСВ не меняется.

Частота посещения пульмонолога определяется специалистом, но не реже чем один раз в два месяца, при чем в 33-35 недель обязательно.

К немедикаментозным мероприятиям в первую очередь относится устранение факторов риска.

Медикаментозное лечение

Применение лекарственных средств в этот период всегда вызывает тревогу, плохо контролируемая астма может оказать нежелательное влияние на плод, что может привести к увеличению перинатальной смертности, увеличению частоты преждевременных родов и рождению детей с низкой массой тела (GINA, 2003).

В связи с этим, применение лекарственных средств для достижения оптимального контроля БА в период беременности оправдано, даже если их безопасность во время беременности не бесспорна.

Лечение астмы у беременных проводиться согласно международным рекомендациям, согласно которым применяется ступенчатая терапия:

Легкая с прерывистым течением

При необходимости использование β2-адреномиметиков

Нет необходимости в ежедневном приеме медикаментов

Легкая персистирующая:

Использование при необходимости β2-адреномиметиков

Ежедневный прием. Предпочтительно: низкие дозы ИГКС (беклометазон или будесонид)

Альтернатива: кромолин /недокромил, или антагонисты рецепторов лейкотриенов, или пролонгированный теофиллин (поддерживающий сывороточную концентрацию 5-15 мкг/мл)

Среднетяжелая персистирующая:

Использование при необходимости β2-адреномиметиков

Ежедневный прием. Предпочтительно: низкие и средние дозы ИГКС в сочетании с β2 агонистами продленного действия

Альтернатива: средние дозы ИГКС; или низкие и средние дозы ИГКС плюс антагонисты рецепторов лейкотриенов (или теофиллин при ночных приступах).

Тяжелая персистирующая:

Использование при необходимости β2-адреномиметиков

Ежедневный прием: высокие дозы ингаляционных кортикостероидов и β2-агонисты продленного действия (сальметерол), или высокие дозы ИК с препаратами эуфиллина, а также ежедневное или более редкое применение системных стероидов (преднизолона).

Ингаляционные кортикостероиды (ИК) снижают риск наступления приступов, частоту госпитализации и улучшают легочную функцию.

При ингаляционном применении адсорбируется лишь небольшая часть препаратов, и они не оказывают тератогенного эффекта. Кроме того, у женщин, принимавших ИКС, обострение астмы наступает в 4 раза реже, чем у не принимавших средств базисной терапии (4% и 17% соотвтетственно).

Беклометазон является наиболее часто используемым ИКС при бронхиальной астме во время беременности. Применение беклометазона и будесонида считается предпочтительным в связи с тем, что действие их наиболее полно изучено при беременности.

Ведение родов:

У женщин с бронхиальной астмой предпочтительны самостоятельные роды. При необходимости кесарева сечения применяется в основном перидуральная анестезия. Для стимуляции возможно применение окситоцина, но препараты простагландинов и эргометрина противопоказаны. Также противопоказан ряд препаратов, используемых в анестезии и для обезболивания (морфин, тиопентал и т.д.) из-за возможности угнетения дыхательного центра или способности вызывать высвобождение гистамина и провоцировать бронхоспазм.

 

60. Вагиниты (кольпиты) – группа заболеваний, сопровождающихся воспалительными процессами в слизистой оболочке влагалища, полиэтиологической природы. Проявлениями вагинитов служат серозные или гнойные выделения, зуд, боль, жжение, дискомфорт в области половых органов, усиливающиеся во время мочеиспускания. Основной причиной вагинитов является попадание и размножение во влагалище патогенной микрофлоры. Особенно опасны хламидийные, трихомонозные вагиниты, т. к. ведут к нарушению репродуктивной функции.

Наиболее частыми факторами, предрасполагающими к развитию вагинитов, являются:

подавление естественной микрофлоры влагалища

механическое травмирование половых органов

незащищенные половые связи и частая смена сексуальных партнеров

гормональные нарушения и изменения

Классификация вагинитов

Виды вагинитов различаются:

по характеру и давности воспаления – вагиниты острого, подострого, хронического течения;

по возрасту пациенток - вагиниты девочек, женщин детородного, постменструального периода;

по предшествующим факторам - послеабортные, послеродовые, послеоперационные, аллергические вагиниты;

по характеру экссудата - вагиниты серозные, серозно-гнойные, гангренозные и др.;

по характеру возбудителя - специфические и неспецифические вагиниты.

К специфическим вагинитам гинекология относит воспалительные процессы, вызываемые:

гонококком (гонорейный вагинит);

трихомонадой (трихомонадный вагинит);

бледной трепонемой (сифилитический вагинит)

хламидией (хламидийный вагинит);

микобактериями туберкулеза (туберкулезный вагинит);

микоплазмой, уреаплазмой (микоплазменный или уреаплазменный вагиниты).

Развитие неспецифических вагинитов вызывают условно-патогенные микроорганизмы, в норме составляющие часть естественной микрофлоры влагалища, но при определенных условиях становящиеся патогенными:

протей, стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, гарднерелла, синегнойная палочка (бактериальные вагиниты);

дрожжеподобные грибки рода кандида Candida, простейшие грибы Candida spp., Bacteroides spp., U. urealyticum, Corynebacterium spp. и др. (грибковые вагиниты); папилломавирус человека, вирус простого герпеса (вирусные вагиниты); смешанные вагиниты.

Вне зависимости от возбудителя, любые вагиниты необходимо лечить, даже в том случае, если их проявления незначительны. Переход в хроническое течение и восходящее распространение инфекции вызывают воспаления в яичниках, матке, маточных трубах и могут осложниться бесплодием.

Лечение вагинита

Для лечения бактериальных вагинитов часто назначаются антибиотики с учетом чувствительности возбудителя, как внутрь, так и в виде вагинальных средств.

Тактика лечения: Установлено, что чаще всего кольпит вызывают грибковые возбудители, трихоманады, гарднереллы. В связи, с чем необходимо лечение препаратами широкого спектра (тинидазолы - метронидазол) в течение 5-7 дней. Эффективность лечения повышается при совместном лечении обоих половых партнеров. В I триместре беременности использование тинидазолов противопоказано в связи с наличием тератогенных эффектов. Во время беременности (после 12 недель) местные аппликации 2% крема с клиндамицином.

Перечень основных медикаментов: по назначению врача акушер-гинеколога

1. *Метронидазол 250 мг табл2. Клотримазол(вагинальные таблетки) 100 мг табл3. *Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мг\мл

Перечень дополнительных медикаментов:

1. Клиндамицин 10 мг гель для наружного применения

Показания для госпитализации:

Неэффективность лечения в течение 7 дней

Важным моментом лечения вагинитов является повышение иммунитета и восстановление нормальной микрофлоры влагалища.

 

61). Показания к прерыванию беременности (из 626 приказа):

Данный вопрос может быть решен специально созываемой комиссией в индивидуальном порядке.

В состав комиссии входят врач акушер-гинеколог, врач специальности, к ведению которой относится болезнь беременной, а также руководитель отделения здравоохранения. Указанные специалисты изучают показания беременной, после чего заверяют своими подписями и печатями учреждения заключение с клиническим диагнозом. Документация передается на руки женщине, либо, при наличии венерических и психических болезней у беременной, в само акушерско-гинекологическое учреждение.

Женщине, желающей прервать беременность, по месту обращения заполняется медицинская карта амбулаторного больного (учетная форма 025/у).

Врач акушер-гинеколог женской консультации или поликлиники определяет срок беременности и назначает необходимое

обследование:

1) при искусственном прерывании беременности до 20 дней задержки менструации - обследование на сифилис

ВИЧ, исследование мазка из влагалища (цервикального канала и уретры) на степень чистоты и флору;

2) при искусственном прерывании беременности свыше 20 дней задержки менструации и до 12 недель беременности - гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, СОЭ, время свертываемости крови, RW, ВИЧ (после дотестового

консультирования), исследование мазка на степень чистоты и флору;

3) при искусственном прерывании беременности свыше 12 и до 21 недели беременности - развернутый анализ крови и время свертываемости, анализ крови на RW, ВИЧ, б/х анализ крови (билирубин, сахар/глюкоза, общий белок),

ЭКГ, на степень чистоты и флору, флюорография.

Всем беременным определяется группа и резус-принадлежность крови. УЗИ ОМТ по показаниям, в сроке свыше 12 недель - в обязательном порядке.

При отсутствии противопоказаний выдается направление на операцию искусственного прерывания беременности до 12 недель беременности, свыше 12 недель - направление и заключение врачебно-консультативной комиссии (далее - ВКК).

Медицинские показания к искусственному прерыванию беременности:

1. Инфекционные и паразитарные болезни:

1) туберкулез, все активные формы;

2) острый токсоплазмоз;

3) сифилис ранний с симптомами, сифилис нервной системы, поздний скрытый сифилис, сифилис резистентный к

противосифилитическому лечению;

4) синдром приобретенного иммунодефицита;

5) краснуха до 16 недель беременности;

6) корь в первые 3 месяца беременности;

7) первичная ЦМВ в ранние сроки беременности;

8) острая герпетическая инфекция (ВПГ-1 и 2 типов) в ранние сроки беременности;

9) ветряная оспа в первые 20 недель беременности;

10) парвовирусная В 19-инфекция с развитием тяжелых отечных форм гемолитической болезни плода;

11) тяжелые формы хронического вирусного гепатита В и С и цирроз печени.

2. Новообразования: наличие в настоящем или прошлом злокачественных новообразований всех локализаций.

3. Болезни эндокринной системы:

1) диффузный токсический зоб средней и тяжелой степени тяжести или любой степени тяжести с осложнениями;

2) токсический узловой зоб средней и тяжелой степени тяжести или любой степени тяжести с осложнениями;

3) все виды гипотиреоза в стадии декомпенсации;

4) сахарный и несахарный диабеты в стадии декомпенсации или с тяжелыми осложнениями;

5) сахарный диабет в сочетании с туберкулезом активной формы;

6) гипо- и гиперпаратиреоз;

7) болезни надпочечников в стадии декомпенсации.

4. Болезни крови и кроветворных органов:

1) апластическая анемия;

2) часто рецидивирующие или тяжело протекающие пурпура и другие геморрагические состояния.

5. Психические расстройства (алког-м, шизофр.,олигофр,эпилепсия и др.)

6. Болезни нервной системы и органов чувств:

1) воспалительные болезни центральной нервной системы;

2) цистицеркоз;

3) наследственные и дегенеративные болезни центральной нервной системы;

4) другие болезни центральной нервной системы;

5) рассеянный склероз;

6) отслойка сетчатки;

7) болезни радужной оболочки;

8) кератит;

9) неврит зрительного нерва.

7. Болезни системы кровообращения:

1) ОРЛ;

2) врожденные и приобретенные пороки сердца с выраженными признаками нарушения гемодинамики;

3) АГ, стадия II-III и злокачественное течение;

4) ИБС;

5) легочное сердце с нарушением кровообращения;

6) острые, подострые и хронические перикардиты;

7) острый и подострый эндокардит;

8) миокардиты;

9) кардиомиопатии;

10) нарушения сердечного ритма;

11) аневризма и расслоение аорты и др.

8. Болезни органов дыхания:

1) дыхательной недостаточностью II-III степени;

2) бронхиальная астма, тяжелая степень, гормонозависимая форма, стадия декомпенсации;

3) бронхоэктатическая болезнь в сочетании с легочно-сердечной недостаточностью;

4) болезни легких и плевры с легочно-сердечной недостаточностью, амилоидозом внутренних органов;

5) стеноз гортани, трахеи или бронхов.

9. Болезни органов пищеварения:

1) сужение и стеноз пищевода;

2) искусственный пищевод;

3) болезни пищевода - ГЭРБ, осложненная язвой, стриктурой, пищевод Баррета;

4) язвенная болезнь, осложненная кровотечением, стеноз после хирургического лечения и др.

10. Болезни мочеполовой сферы:

1) хронический пиелонефрит, осложненный артериальной гипертензией/азотемией;

2) пиелонефрит единственной почки;

3) гломерулонефрит;

4) диабетическая нефропатия IV и V стадии;

5) хроническая почечная недостаточность.

11. Диффузные заболевания соединительной ткани:

1) системная красная волчанка (СКВ)

2) системная склеродермия с нарушением функции пораженных органов;

3) дерматомиозит или полимиозит.

12. Генетические показания:

1) хромосомная патология плода;

2) множественные врожденные пороки развития плода;

3) наследственные моногенные заболевания с высоким генетическим риском для плода;

4) врожденные пороки развития плода, несовместимые с жизнью и не корригируемые хирургическим путем;

5) ахондроплазия.

Примечание: при заболевании у беременной, не указанном в данном Приложении, представляющем угрозу жизни при

пролонгировании беременности или грозящем тяжелым ущербом здоровью женщины, вопрос прерывания беременности решается

консилиумом врачей в индивидуальном порядке.

Социальные показания

к искусственному прерыванию беременности

1. Смерть супруга во время данной беременности.

2. Пребывание женщины или ее супруга в местах лишения свободы.

3. Случаи, когда женщина и ее супруг признаны в установленном порядке безработными.

4. Женщина, не состоящая в браке.

5. Наличие решения суда о лишении или ограничении родительских прав.

6. Беременность после изнасилования.

7. Женщина, имеющая статус беженца или вынужденного переселенца.

8. Наличие в семье ребенка-инвалида.

9. Расторжение брака во время беременности.

10. Многодетность (число детей 4 и более).

11. Несовершеннолетний возраст.

62). Пиелонефрит - инфекционно-бактериальное заболевание с преимущественным поражением интерстициальной ткани, чашечек и почечной лоханки.

Гестационный (впервые во время беременности)

Существовавший до беременности, может обостряться на ее фоне или протекать в хронической и латентной форме.

Предрасполагающие факторы: нарушение мочевыделения, обусловленное изменением топографоанатомических взаимоотношений по мере роста матки, перестройка гормонального и иммунного статуса.

Гестационный пиелонефрит. Возбудитель: кишечная палочка, клебсиелла, энтеробактер, протей, стрептококки, грибы, неклостридиальные анаэробы.

Возникает при: воспалительных процессах в ЖКТ, половых органах, наличии кариозных зубов, фурункулезе, панариции и др.

Клиника: 22-28 нед беременности или на 2-5й д послеродового периода. В острый период жалобы на: внезапное ухудшение самочувствия, слабость, головную боль, повышение температуры тела, озноб. Появляются дизурические нарушения, боли в реберно-поясничном углу.

Наличие инфекционного процесса в почках и активация иммунного ответа организма беременной приводят к угрозе отторжения плодного яйца: появляются клинические признаки угрожающего или начавшегося выкидыша или преждевременных родов.

Диагностика. Клиническая картина, лаб исследования(анализ мочи: лейкоциты, бактерии, белок) бак исследование помогает установить вид возбудителя, чувствительность к антибиотикам. УЗИ для выяснения состояния чашечно-лоханочной системы.

 

63). Миома матки (ММ) — моноклональный гормоночувствительный пролиферат, состоящий из фенотипически изменённых гладкомышечных клеток миометрия.

Синонимы: Лейомиома, фиброма, фибромиома.

КОД ПО МКБ-10

D25 Лейомиома матки.

D25.0 Подслизистая лейомиома матки.

D25.1 Интрамуральная лейомиома матки.

D25.2 Субсерозная лейомиома матки.

D25.9 Лейомиома матки неуточнённая.

Профилактика: доказанное снижение риска развития ММ отмечено при длительном приёме КОКов, у часто рожавших женщин, у женщин, не подвергавшихся абортам и выскабливаниям слизистой матки, не болевшим воспалительными заболеваниями органов малого таза.

Срининг - УЗИ ОМТ 1 раз в год, начиная с 25летнего возраста.

КЛАССИФИКАЦИЯ МИОМ МАТКИ

По локализации выделяют следующие виды миомы:

-интрамуральная;

-субсерозная;

-субмукозная;

-педункулярная (на ножке);

-интралигаментарная;

-паразитирующая.

Клиническая классификация:

-клинически незначимые миомы или миомы малых размеров;

-малые множественные миомы матки;

-миома матки средних размеров;

-множественная миома матки со средним размером доминантного узла;

-миома матки больших размеров;

-субмукозная миома матки;

-миома матки на ножке;

-сложная миома матки.

Этиология: наследственность, горм.нарушения, мех.ф-р, нерег.половая жизнь.

Патогенез: можно предполагать, что в ходе многократно повторяющихся циклов гиперплазии миометрия во время менструального цикла происходит накопление гладкомышечных клеток, в которых нарушается процесс апоптоза, и эти пролиферирующие клетки подвергаются воздействию различных повреждающих факторов.

С каждым менструальным циклом количество повреждённых клеток накапливается. Часть клеток рано или поздно элиминируется из миометрия, из других начинают формироваться зачатки миоматозных узлов с различным потенциалом к росту.

Клиника: у 50–60% больных ММ протекает бессимптомно. Основными симптомами являются менометроррагия, бесплодие, сдавление смежных органов (мочевого пузыря, прямой кишки), хронические тазовые боли, острый болевой синдром при перекруте ножки миомы или нарушении питания в узле, железодефицитная анемия. Во время беременности (в 10–40%) — её прерывание, гипотрофия и анатомические повреждения плода, преждевременные роды, кровотечения в послеродовом периоде. Около 4% беременностей протекает на фоне ММ.

Диагностика: общий и гинекологический анамнез.

-Бимануальное исследование включает определение размеров матки, миоматозных узлов, а также их локализацию.

-Для диагностики анемии выполняют общий анализ крови.

-УЗИ.

-контрастирование полости матки жидкими средами при гидросонографии. Данная методика позволяет определить тип субмукозной миомы, его точную локализацию относительно внутреннего зева, маточных углов, оценить толщину миометрия до серозного покрова матки, а также выявить сопутствующую патологию эндометрия. Чувствительность гидросонографии для диагностики ММ составляет 100%.

-С внедрением эмболизации маточных артерий (ЭМА) в лечение ММ важным является определение особенностей кровообращения в миоматозных узлах на основании данных допплерографии.

-ангиография. Однако с началом эндоваскулярных вмешательств на матке его использование является обязательным перед проведением ЭМА, поскольку позволяет оценить особенности кровоснабжения органов малого таза и выявить патологический кровоток в миоме. По данным ангиографии саркома матки имеет патологический дихотомический тип кровоснабжения. Достоверными признаками злокачественного перерождения при саркоме матки считаются: обширные зоны с беспорядочно расположенными сосудами и мелкими лакунарными скоплениями контрастированной крови. Разъединённые сосуды вызывают образование сосудистых озёр в некротической ткани и указывают на быстрорастущую, злокачественную опухоль, склонную к центральному некрозу.

-Золотым стандартом диагностики субмукозных миоматозных узлов является гистероскопия, при которой оценивают тип узла, расположение, размеры и возможность проведения трансцервикальной миомэктомии под эндоскопическим контролем.

-Для оценки топографического расположения миоматозных узлов при гигантских ММ, а также для контроля за эффективностью ЭМА всё более широко применяют МРТ. Чувствительность метода без контрастирования относительно патологии миометрия и эндометрия составляет 67%, с контрастированием — 98%. Несмотря на достаточно широкий арсенал неинвазивных методов визуальной диагностики до настоящего времени не потерялала своей актуальности диагностическая лапароскопия, которую проводят в основном с целью дифференциального диагноза солидных опухолей яичников, забрюшинных опухолей и субсерозных миоматозных узлов.

Пример форм.диагноза:

Миома матки, соответствующая 10 неделям беременности, с субмукозным расположением узла. Меноррагия. Анемия.

Лечение. Цели: устранение анемизирующих маточных кровотечений и других симптомов, связанных с увеличением матки. Сохранение органа и восстановление репродуктивной функции.

Показания к госпит-ии. Маточное кровотечение, нарушение питания в узле, перекрут ножки узла, острое нарушение функции соседних органов (острая задержка мочи, гидроуретер и гидронефроз и др.). Плановая госпитализация для хирургического лечения.

Медикаментозное лечение целесообразно для узлов размерами до 3 см.

Назначают агонисты гонадотропинрилизинг гормона (ГнРГ) — депоформы по 3,75 мг 1 раз в 28–30 дней, в течение 6 циклов, начиная с первого дня очередного менструального цикла под контролем УЗИ 1 раз в 3 месяца. Также используют мифепристон или гестринон по 2,5 мг 2 раза в неделю в течение 3–6 месяцев. Если лечение проводят в перименопаузе, в последующем наступает естественная менопауза, а в репродуктивном возрасте необходим стабилизационный этап с использованием современной гормональной контрацепции (низкодозированные КОКи или ВМС мирена).

Хир-ое лечение: - Радикальное: гистерэктомия лапаротомическим, лапароскопическим доступом. Наиболее простой метод с точки зрений технического выполнения. Лечение по принципу «нет органа — нет проблем». Этот метод неприемлем для женщин, желающих сохранить матку и реализовать репродуктивную функцию. В современной классификации лечебных подходов гистерэктомия должна быть рекомендована только при наличии строгих показаний. Таковыми являются: подозрение на саркому матки при быстром росте миомы (свыше 4 нед за 1 год), размеры ММ свыше 14–16 недель беременности, рост ММ в постменопаузе. Гистерэктомия показана также при шеечной ММ, нарушении питания в миоматозном узле, нарушении функции соседних органов, а также невозможности выполнения органосберегающих методов лечения или неэффективности медикаментозного лечения при ММ и менометроррагии, анемизирующей пациентку.

- Консервативно-пластическое: традиционно оптимальной органосохраняющей операцией при субмукозной локализации ММ считают трансцервикальную миомэктомию с использованием механических, электро и лазерохирургических способов удаления. Электрохирургическая трансцервикальная миомэктомия противопоказана при неэффективности воздействия агонистами ГнРГ, величине миоматозных узлов свыше 5 см, длине полости матки более 10 см, при сочетанном расположении субмукозных миоматозных узлов с узлами другой локализации (особенно перешеечных) и аденомиозом, при наличии рубца после кесарева сечения или миомэктомии, маленькой и ригидной шейке матки у нерожавших пациенток.

-Не следует производить лапароскопическую миомэктомию при больших размерах матки (более 12 нед беременности), наличии множественных интерстициальных миоматозных узлов, низком расположении (шеечноперешеечном) миоматозного узла, особенно по задней стенке, а также общем количестве миоматозных узлов свыше 4. Безальтернативным доступом у этих пациенток при выполнении миомэктомии является лапаротомия.

Наличие противопоказаний к выполнению миомэктомий при субмукозных и субсерозных миоматозных узлах ранее не оставляло выбора в тактике, и большинство пациенток подвергалось гистерэктомии. С появлением эндоваскулярных методов лечения опухолевых образований и возможности проведения эмболизации маточных артерий (ЭМА) у больных с ММ появился новый безоперационный органосохраняющий метод лечения.

-Стабильнорегрессионное: эмболизация маточных артерий, лапароскопическая окклюзия маточных артерий. Клиническая эффективность ЭМА для ММ различной локализации заключается прежде всего в уменьшении размеров матки и нормализации менструальной функции. Меноррагия купируется с момента проведения ЭМА, объём кровопотери в менструацию уменьшается в 3–4 раза, что приводит к быстрому восстановлению показателей красной крови.

При больших и гигантских размерах ММ и миоматозных узлов у пациенток детородного возраста ЭМА выполняют как самостоятельный метод или как этап перед лапаротомической миомэктомией. Эндоскопическая окклюзия маточных артерий также приводит к снижению объёма циркулирующей крови в миометрии, однако не приводит к полной редукции артериального кровотока в миоматозных узлах.

-Временнорегрессионное: агонисты ГнРГ, мифепристон. Их роль существенна в лечении маленьких миоматозных узлов в составе двухэтапной схемы, у части больных перименопазуального возраста, а также в качестве профилактики рецидивов после миомэктомии. На первом (регрессионном) этапе, как правило, используют агонисты ГнРГ (лейпрорелин, бусерелин, трипторелин, гозерелин и др.), на втором (стабилизирующем) этапе — микро или низкодозированные КОКи с гестагенным компонентом третьего поколения по контрацептивной схеме или в пролонгированном режиме (новинет, регулон, линдинет, мерсилон, логест, марвелон и др. по 1 таблетке на ночь с 5го по 25й день каждого менструального цикла или по 1 таблетке на ночь с 1го дня менструального цикла в течение 63–84 сут с последующим перерывом на 7 дней). Стабилизирующий этап может быть обеспечен применением внутриматочной гормональной рилизинг-системы мирена, особенно при отсутствии у рожавшей женщины ближайших повторных репродуктивных планов.

-Другие методы: высокочастотный фокусированный ультразвук (дистантная тепловая коагуляция миоматозных узлов); электромиолиз, криомиолиз (внутриполостная деструкция узлов).

Лечение миомы, включая физиотерапию и фитотерапию.

После оперативного лечения сроки нетрудоспособности колеблются в зависимости от доступа и выполненного хирургического объёма. При лапароскопической гистерэктомии он составляет от 10 до 24 дней, лапаротомической гистерэктомии — от 14 до 24 дней, лапароскопической миомэктомии — до 14 дней, гистероскопической миомэктомии — от 7 до 14 дней, лапаротомической миомэктомии — от 14 до 24 дней. При ЭМА срок нетрудоспособности составляет 7–14 дней.

Дальнейшее ведение.

После гистерэктомии, лапароскопической и лапаротомической миомэктомии и ЭМА в течение 1 месяца продолжают профилактику тромботических осложнений (компрессионное бельё на ноги, назначение ацетилсалициловой кислоты, дипиридамола, пентоксифиллина). Антианемическую терапию проводят до нормализации показателей красной крови. У пациенток с развившимся постгистерэктомическим синдромом назначают препараты ЗГТ. После ЭМА контрольные УЗИ проводят через 1, 6, 12 мес, при возможности и необходимости беременности — через 12 мес.

Необходимо проведение планового УЗИ 1 раз в год, а у пациенток с выявленной ММ — 2 раза в год. Рекомендуют воздерживаться от инсоляции, бань, саун, массажей поясничной области и ягодиц.

 

Регуляция рождаемости в РК.

За период 1999-2008гг уровень рождаемости в регионах в целом имел положительную динамику. Количество родившихся в 2008 году существенно превышает уровень 1999 года на 63%.

Наивысший уровень рождаемости имел место в Южно-Казахстанской, Мангистауской, Кызылординской, Атырауской и Жамбылской областях, со средними за период значениями 25.7, 24.9, 22.7, 21.7, 20.4 на 1000 человек соответственно. Самые низкие показатели в Костанайской, Северо-Казахстанской, Восточно-Казахстанской и Павлодарской областях со средними за период значениями 12.1, 12.1, 13.1, 13.4 на 1000 человек соответственно.

Рождаемость по возрасту матери и очередности рождения

Как отмечалось выше, высокая рождаемость у женщин приходит на возрастные группы 20-24, 30-34, 35-39 лет.

По отношению к 1999 году возрастные коэффициенты рождаемости в возрастной группе 20-24 по регионам имели положительную динамику.

Изменение возрастных коэффициентов рождаемости в возрастной группе 25-29 относительно 1999 года варьируется от 143% до 203%. Наибольший прирост этого показателя имеют гг. Астана, Алматы и Мангистауская область, наибольшее падение наблюдается в Северо-Казахстанской, Карагандинской и Кызылординской области.

Изменение возрастных коэффициентов рождаемости в возрастной группе 30-34 относительно 1999 года варьируется от 155% до 232%. Наибольший прирост этого показателя имеют гг. Астана, Алматы и Мангистауская область, наибольшее падение наблюдается в Северо-Казахстанской, Карагандинской и Кызылординской области.

3 Рождаемость у женщин, не состоявших в браке

Высокая внебрачная рождаемость наблюдается в Северо-Казахстанской, Костанайской и Акмолинской областях.

Консультирование по методам контрацепции, планированию семьи, профилактика абортов.

 

Мониторинг состояния плода.

См. 41, 14 вопрос.

Для определения тактики ведения беременности с признаками ЗРП учитываются причины ее возникновения, форма и степень заболевания, срок беременности. Основные принципы лечения направлены на улучшение кровотока в системе «матка-плацента-плод».

Элементом лечения является также контроль за состоянием и развитием плода в виде:

• УЗИ плода каждые 7-14 дней;

•допплерометрии кровотока (измерение скорости, направления) в основных сосудах плаценты (детское место, орган, осуществляющий связь и взаимодействие матери и плода), пуповины плода каждые 3-5 дней;

•кардиотокографии (синхронная запись сердечных сокращений плода, его двигательной активности и маточных сокращений для оценки состояния плода) ежедневно.

Медикаментозная терапия сводится к назначению препаратов:

•улучшающих реологические (текучие) свойства крови;

•ангиопротекторов (препаратов, защищающих сосуды);

•токолитиков (препаратов, снижающих мышечное напряжение матки);

•общеукрепляющих препаратов (стимулирующих синтез (производство) белков, стабилизирующих мембраны клеток (делающих клетки более устойчивыми к внешней среде);

•уменьшающих нервно-психическое возбуждение матери (настойки пустырника и валерианы).

Досрочное родоразрешение вне зависимости от срока беременности показано при:

•отсутствии прироста показателей плода в течение 2 недель;

•ухудшении состояния плода (замедление кровотока в основных его сосудах, отрицательные изменения его сердечной деятельности).

Родоразрешение путем кесарева сечения показано при критических резких нарушениях кровообращения в системе «матка-плацента-плод» по данным допплерографии.

Профилактика задержки внутриутробного развития плода

•Планирование беременности и своевременная подготовка к ней (исключение нежелательной беременности, своевременное выявление и лечение хронических и гинекологических заболеваний женщины до наступления беременности).

•Своевременная постановка беременной на учет в женской консультации (до 12 недель беременности).

•Регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре, 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре).

•Рациональное и сбалансированное питание беременной (употребление продуктов с высоким содержанием клетчатки (овощи, фрукты, зелень), отказ от жареной, консервированной, слишком горячей и острой пищи).

•Полноценный сон.

•Отказ от курения, употребления алкоголя и наркотиков.

•Исключение чрезмерных физических и психоэмоциональных нагрузок.

•Регулярные занятия гимнастикой для беременных.

Следует отметить, что большое значение для диагностики патологии плода является точное определение сроков беременности. Также для правильной диагностики ЗВРП важно проведение исследования в динамике (то есть повторные УЗИ через 2-3 недели). Именно такая тактика наблюдения позволит точно установить наличие, степень и форму задержки развития плода.

Для ассиметричной формы ЗВРП характерно ее сочетание с плацентарной недостаточностью, преждевременным старением плаценты и маловодием.

Тактика ведения беременности при ЗВРП и лечебные мероприятия

Если врач выявил ЗВРП, женщине назначается наблюдение. В некоторых случаях при подозрении хромосомных аномалий плода показано проведение амниоцентеза (так называемая инвазивная пренатальная диагностика). Амниоцентез представляет собой пункцию околоплодных вод под контролем УЗИ с последующим их изучением. По результатам данной процедуры можно с большой точностью установить наличие или отсутствие таких хромосомных аномалий как синдром Дауна, трисомии, синдром Тернера и др.).

Лечебные мероприятия при ЗВРП заключаются в назначении препаратов, которые расслабляют матку (Сульфат Магнезии, Гинепрал), уменьшают вязкость крови (Курантил, Трентал, антикоагулянты) и улучшают кровоток плаценты (Актовегин). При выраженной задержке развития плода назначают лечение в стационаре с проведением инфузионной терапии (капельниц).

 

Сальпингит и оофорит

N70 Сальпингит и оофорит

N70.0 Острый сальпингит и оофорит

N70.1 Хронический сальпингит и оофорит

N70.9 Сальпингит и оофорит неуточненные

Сальпингит и оофорит – воспалительные заболевания придатков матки (трубы, яичники).

Классификация:

По течению:

• Острый

• Подострый

• Хронический

Показания для госпитализации:

• Молодой возраст больной при отсутствии детей.

• Сомнения в диагнозе.

• Выраженная лихорадочная реакция.

• Тубоовариальный абсцесс.

• Невозможность организации амб. лечения или его недостаточная эффективность.

• При остром процессе госпитализация <