Этика и деонтология при работе с ВИЧ-инфицированными.

ВИЧ – инфицированные женщины одновременно наблюдаются в женских консультациях по месту жительства и в Центре СПИД. На роды принимают в любом родильном доме, по выбору женщины. ВИЧ - положительная женщина с 14 недель и до конца беременности, а также в родах получает перинатальную химиопрофилактику, с целью предупреждения передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку.

При ведении таких женщин большая работа ложиться на акушерку. Она должна:

- снизить тревогу;

- оказать психологическую поддержку;

- повысить уровень информированности по вопросам ВИЧ - инфекции, АРВТ;

- сформировать и укрепить приверженность к перинатальной химиопрофилактике во время беременности и поддержать после родов;

- предупредить и помочь справиться с побочными эффектами;

- создать установку на динамическое наблюдение до родов и после родов.

К ВИЧ-положительным беременным нужно подходить с пониманием, с чуткостью так как у них всегда боязнь, тревога, что родные, близкие, друзья узнают о их статусе, поэтому так важно в процессе сбора анамнеза, обследования, наблюдения, оказания помощи таким беременным женщинам руководствоваться принципами милосердия, справедливости, честности и конфиденциальности, соблюдать интересы матери и плода, хранить врачебную тайну.

•риск вертикальной трансмиссии зависит от уровня вирусной нагрузки беременной и состояния иммунитета;

•риск вертикальной трансмиссии без проведения профилактики в развитых странах составляет 15-25%;

•3-х этапная профилактика:

•- химиопрофилактика во время беременности и родов;

•- элективное кесарево сечение до начала родовой деятельности, при безводном периоде <4 часов;

•- отказ от грудного вскармливания снижает риск вертикальной трансмиссии ВИЧ-инфекции до 1%;

•исследования на ВИЧ необходимо предлагать всем беременным женщинам 2 раза в течение беременности (при постановке на учет и в 30-32 недели беременности);

•учреждения родовспоможения должны иметь экспресс-тесты для обследования беременных с неизвестным ВИЧ статусом;

•ведение беременных с положительным ВИЧ статусом осуществляется совместно с региональным СПИД-центром, который должен обеспечивать всех женщин бесплатными препаратами для химиопрофилактики;

•медицинские работники, наблюдающие за беременной женщиной, обязаны активно помогать формированию приверженности к лечению;

•часть пациенток с ВИЧ (+) статусом, относятся к группе социально дезадаптированных, поэтому им должно быть оказано повышенное внимание в вопросах возможного домашнего насилия, курения, алкоголизма, наркомании;

•пациентки-носители не представляют опасности в быту для персонала и других женщин, равно как и для своих детей, поэтому не должны изолироваться в антенатальном и послеродовом периодах.

35) Миопия высокой степени и беременность.
Существовавшая не так давно общепринятая практика кесарева сечения при миопии высокой степени отходит в прошлое, и теперь женщина даже с высокой степенью близорукости имеет шанс родить своего малыша самостоятельно, без оперативного вмешательства. Раньше считалось, что при тяжелых физических нагрузках, возникающих в родах (особенно во время потуг, когда повышается внутриглазное давление), может произойти кровоизлияние в сетчатку и отслойка сетчатки, которая грозит слепотой. В настоящее время доказано, что риск последнего со степенью миопии связан в гораздо меньшей степени. Более того, подобное осложнение во время родов не исключено даже у женщины с нормальным зрением. Именно поэтому абсолютно все будущие мамы должны пройти детальное обследование глазного дна до планируемой беременности, в начале беременности и в последнем триместре. Это поможет вовремя выявить изменения сетчатки и при необходимости провести профилактические мероприятия.
С точки зрения акушерства выделены несколько типов миопии, и решение о способе родоразрешения принимается в зависимости от того, насколько серьезна близорукость и существуют ли какие-либо дополнительные факторы:
- близорукость невысокой степени (меньше 6 диоптрий) – не влияет на протекание родов, которые происходят через естественные родовые пути;
- близорукость высокой степени без осложнений (не осложненная дистрофией сетчатки) – в этой ситуации роды происходят через естественные родовые пути, при этом потуги укорачиваются перинеотомией (разрезом промежности), применение ак.щипцов, вакуум-экстракции;

- близорукость высокой степени + начальная дистрофия сетчатки (или лазерная коагуляция сетчатки) – роды также ведутся через естественные родовые пути;
- близорукость высокой степени + выраженная дистрофия сетчатки. В этой ситуации акушер-гинеколог, учитывая рекомендации офтальмолога, а также величину плода, размеры таза и другие составляющие, решает вопрос о необходимости родоразрешения путем плановой операции кесарева сечения.

Циклоскопия - исследование периферии сетчатки с помощью специальной линзы Гольдмана. Очень важный метод при обследовании близоруких пациентов, перед эксимерлазерными операциями, при диагностике отслоек сетчатки. Проводится на 26 нед.беременности, при наличии показаний.
Абсолютным показанием к кесареву сечению является отслойка сетчатки, выявленная и прооперированная на 30-40 неделе беременности, и ранее оперированная отслойка сетчатки на единственном зрячем глазу.
Кстати, с каждой последующей беременностью риск отслойки сетчатки не возрастает, хотя
регулярные осмотры офтальмолога необходимы во время каждой беременности.